湖南省建设工程内部装修防火材料 见证取样和抽样检验抽样单
建设单位 工程名称 联系人 取（抽）样日期 地 址 工程地址 电话号码 声明：取（抽）样记录中所列产品是本次装修工程中采用产品。 施工单位确认意见： 监理单位确认意见： 建设单位确认意见： 负责人签名： （盖章） 负责人签名： （盖章） 负责人签名： （盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 抽（取）样人员签字： 年 月 日 取（抽） 样 记 录 序号 样品名称 1 2 3 4 取样地点 取样 数量 取样 基数 型号规格 生 产 厂 家 注：1、负责人是指单位法定代表或主要负责人。2、型号规格为采购时装修防火材料原有尺寸规格型号。 此表应填写一式五份，建设单位、施工单位、监理单位、检验机构、公安机关消防机构各执一份
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