姓名： 病区： 床号： 住院号： 日期 时间 约 束 原 因 约束带 数 约束部 位 松紧度 肢体血 运 皮 肤 卧 位 生活护理 解除部位 解除时血运 签名 录一次 1冲动 1双手 2双脚 3双肩 1松 2适宜 3紧 1正常 2发红 3发紫 4肿胀 1完整 2擦伤 3破溃 1平卧 2坐位 3左侧卧位 4右侧卧位 1洗脸 2口护 3喂水 4喂食 5便盆 6擦浴 7.更换床单 8.更换衣裤 1.双手2.双脚 3.双肩 约束均要签名 注：每半小时记注：参加约束或解除2自杀自伤 3出走 4不合作 5行为紊乱 6意识障碍 7其它
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