企业名称 注册号 企业住所 法定代表人 (负责人) □未按规定期限公示年度报告被列入经营异常名录 □未在规定责令的期限内公示有关企业信息被列入经营异常名录 □公示企业信息隐瞒真实情况、弄虚作假被列入经营异常名录 □通过登记的住所或者经营场所无法联系被列入经营异常名录 □自列入经营异常名录之日起3年内依照规定补报年度报告并公示 □自列入经营异常名录之日起3年内依照规定履行了公示义务 移出理由 □自列入经营异常名录之日起3年内依照规定更正了公示的信息 □自列入经营异常名录之日起3年内依法办理住所或者经营场所变更登记，或者通过登记的住所或者经营场所可以重新取得联系 列入原因 相关证明材料 申请企业签字盖章 法定代表人（负责人）签字 企业公章 年 月 日
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