体外循环意外及管理

体外循环中一旦发生意外，可造成严重后果，甚至威胁患者生命，死亡率为18～24％。体外循环技术和设备还很不完善，加之体外循环工作琐碎、繁杂，需要灌注医师有一丝不苟的工作作风，并具备丰富的临床经验和极强的应变能力。一旦有意外情况发生,能迅速正确的判断，及时有效地处理。

一、体外循环意外的分类

（一）机械性故障 1、动脉泵故障

1）表现形式

（1）在体外循环运转过程中泵突然停止转动。常见原因可能是在泵头内涂抹油、滑石粉使电机短路或电机传送带断裂。此时如有备用泵立即更换，否则手摇动脉泵至手术结束。 （2）在体外循环运转过程中泵突然颤动或蠕动，或突然出现高速运转，调节控制钮无效。多数情况下为高频电流的影响，如高频电刀，泵控制板老化亦可造成这种情况。此时立即停止高频电流仪器使用后，泵转动可即刻正常。动脉泵阻闭失灵致使泵管在泵头内蜷曲破裂而发生气栓，泵马达控制失灵使泵达最高转速，倾刻间使氧合器内血液排空大量气体进入体内。 2）预防措施

（1）尽可能选择性能良好的体外循环机。 （2）体外循环机要有专人管理，定期检修。 （3）勿在泵头内涂抹油或滑石粉。

（4）体外循环运转中勿使用高频电流的仪器。

（5）手摇把放于固定位置，不论什么原因引起的机械故障应立即关闭电源开关，手摇泵以维持循环，参考平均动脉压、中心静脉压和氧合器血平面维持动脉流量，查找原因排除故障。

2、氧合器意外

1）氧合性能不良 此系体外循环中最常发生的意外。如氧合不佳，不能去泡，遇此情况可采用替换氧合器的方法，具体操作：迅速降温以减低机体氧耗，速取一个消毒好的鼓泡式氧合器，准备好三通，暂停心肺转流，钳夹动脉及静脉管道，将故障氧合器静脉回流室或动脉储血室和泵管入口及新鼓泡式氧合器动脉回流室相连，再将故障氧合器的气体管道和静脉引流管接至新氧合器上。心肺转流只需停止2－3分钟，安全简便、快捷、效果满意（图4-5-1）。

2）氧合器热交换部分渗漏 此种情况相对少见。要求在氧合器安装前先连接水泵运转5分钟，若有水向血液氧合部分渗漏即可发现。若在使用中发现血液与水相通，应立即更换氧合器，并应用大量抗菌素预防感染。

3、变温水箱控制失灵 变温水箱在温度自控系统和超温报警系统失灵的情况，水温大于42℃还继续

加温且无报警。高温直接破坏血液，造成器官不可逆损伤，出现严重的血红蛋白尿，最终患者可因呼吸、循环、肝、肾功能衰竭死亡。体外循环医师必须提高警惕，不能过分相信机器自身的安全装置，要随时监测水温，并建立定期维修保养制度。

4、电源中断

1）电源中断的原因 （1）电源插头脱落。

（2）总电源供应故障如保险丝烧断。 （3）心肺机内部线路短路而致保险丝烧毁。 2）预防措施及处理

（1）电源插头应相应固定，以防脱落。

（2）每个手术间应有体外循环专用电插座，最好有专用电路。操作人员应清楚每个电插座的最大电量负荷，以防保险丝烧毁。体外循环机与变温水箱插座应分开。 （3）体外循环机应常备专用规格的保险丝，以便及时更换。

（4）不论什么原因引起机器停转都要立即关闭电源按键，将旋钮回零位，手摇动脉泵维持循环。

（5）在无自然采光的手术间应备应急灯。

（二）管道意外

1、动脉泵管及左、右心吸引泵管破裂。 1）常见原因

（1）泵管质量不良。 （2）反复应用未及时更换。

（3）操作失误，闭合过紧或泵管固定过松。

2）预防及处理

（1）泵管使用前应仔细检查，如有磨损应及时更换，有条件最好使用一次性管道。若反复使用时，每根泵管使用时间最多不得超过20小时。

（2）低质体外循环机大多存在泵头两端间距不等，在调泵时，切勿以松动一端为标准，如将松动一端调至不漏，另一端必然过紧从而过度挤压泵管。长时间体外循环时更应注意。 （3）发生泵管破裂，应立即停机，同时钳夹动静脉管路，取一根消毒好的泵管立即进行更换。

2、管道接头脱落 1）常见原因

（1）管道与接头安装不牢或未固定。

（2）主泵灌注时动脉管道扭曲或未打开钳子。 （3）动脉插管位置不当。 2）预防措施

（1）动脉路应使用带反扣的接头，安装时尽可能接紧。 （2）循环排气前用专用塑料细带扎紧，加固各管道连接处。

（3）在动脉滤器的排气管上接压力表，以观察动脉供血路的压力变化。一般维持在33.0kPa（250mmHg）以下，如压力过高则提示动脉供血管有梗阻，应立即采取措施排除梗阻。 3、管道内异物

1）异物堵塞在动脉管道和堵塞在静脉管道均有发生。这类事故与体外循环用具反复使用有关。 2）预防措施

（1）塑料小帽等零件应集中单独存放。 （2）安装时应检查泵管内及接头内有无异物。

（3）反复使用动静脉插管时，应检查是否通畅，特别是主动脉插管。一旦体外循环建立，更换主动脉插管十分困难。 （4）常规监测泵压。

（三）管理失误

1、动脉管道内空气栓塞 1）常见的原因

（1）体外循环医师未注意到氧合器的血平面降至最低限，以致完全排空，导致空气进入动脉供血系统内。

（2）体外循环医师人员分工不明确，转流中同时忙于一件事（如调整静脉引流、采取血标本等），使动脉端血液排空，致使大量气体进入体内。

（3）使用膜式氧合器时，由于排气口被堵塞，气相压力大于液相压力，气体进入动脉管道系统。

（4）在深低温低流量或微量灌注时，动脉微栓滤器顶端连接排气管及监测泵压管的三通未及时关闭，微量灌注经侧路放血时均可使气体进入动脉供血管。

（5）上下同时灌注时，分泵流量高于主泵流量。气体从循环侧路（动脉滤器标本管路）进入。

2）动脉气栓的治疗

（1）一旦发生，迅速使患者头低脚高位。

（2）积极降温，降低组织代谢，增加缺血耐受能力。

（3）主动脉供血管从接头处断开，与上腔静脉引流管相连接，进行暂时性的逆行灌注。灌注流量为1200～1400ml/min，灌注时间为2～3分钟。将主动脉插管开放，使气体和血沫从此孔排出。

（4）给予大剂量皮质激素和硫苯妥钠等具有脑保护作用的药物。 （5）高压氧舱也是治疗空气栓塞的有效方法。

2、动脉泵管安装反向 体外循环开始时，氧合器内血平面急剧上升，动脉压急剧下降，动脉泵管被抽瘪，心脏空虚无血停跳。处理为迅速调整泵管方向或泵头旋转方向。

3、动脉供血管误接到上腔静脉插管：体外循环开始后静脉压明显上升，动脉压急骤下降，静脉回血颜色鲜红。

4、左心吸引泵安装反向 体外循环后左心吸引时不但回心血不能吸出，反而向心内注入大量气体，心脏突然胀满。体外循环前应认真核对。。

5、体外循环停止后左心引流未停 体外循环停止后经动脉缓慢输血，氧合器内血液非但不逐渐减少，反而愈来愈多，心脏空虚、动脉压低，因左心吸引仍在继续。立即停左心吸引泵，经动脉输血，动脉压很快恢复。

6、未拔除主动脉插管即拆卸泵槽内动脉泵管：未拔除主动脉插管，动脉路也未及时钳夹就拆除动脉泵管，致使心脏血液返流入氧合器，心脏空瘪，动脉压下降，快速重新安装动脉泵管，继续输血，动脉压很快平稳。注意管道未和患者脱离不能从泵上拆除。

（四）血液抗凝意外

1、抗凝不足或肝素过量都会给病人带来严重后果。其原因有： 1）误给其它药物。

2）未进入体内或计算错误。 3）肝素耐药。 4）肝素代谢异常。

5）某些药物对ACT的影响 给予氟美松ACT明显缩短<300秒；抑肽酶可使ACT延长，故应用抑肽酶时，体外循环转流期间ACT应维持在800秒以上。 2、预防措施

1）注入肝素前要仔细核对，避免用药错误。

2）监测ACT是不可缺少的手段，指导肝素及鱼精蛋白用量。 3）注入肝素后ACT<480秒不可转机。

4）ACT达480秒后未及时转机时，如间隔时间长应重复监测ACT。

5）深低温停循环时最好选用甲基强的松龙作为脑保护药物，避免用氟美松影响肝素药效。

（五）外科手术操作失误

1、主动脉插管插入夹层 体外循环开始后，动脉血却不能注入体内，平均动脉压低，中心静脉压低，而泵压高。这时需要体外循环医师及时正确判断及早提醒外科医师，确保动脉管畅通无误方可进行静脉引流。

2、主动脉管插入左房 体外循环开始后，平均动脉压低，左房胀满，泵压高达40.0kPa（300mmHg）以上。立即减少动脉灌注流量，及时提醒外科医师调整插管方向。

3、主动脉阻断钳误夹主动脉插管 体外循环开始后并行泵压不高，阻断升主动脉后泵压急剧上升，平均动脉压低，及时提醒外科医师打开阻断钳后泵压迅速降至正常范围，再重新阻断升主动脉。

二、体外循环意外的防范

（一）体外循环前 1）装机过程注意事项

（1）根据患者体重，选用一定氧合能力的氧合器。

（2）检查氧合器、滤器、回流室、管道等有无破损，外包装是否严密。若出现破损，外包装损坏，不能使用。注意有效期。

（3）试水时在出水口适当增加阻力，检查变温系统有无渗漏。

（4）注意体外循环机的工作状态，将泵速调至在100－150转/分，观察是否有噪音、转速不均等异常情况。

（5）管道安装时，应将小帽、管道碎屑等杂物统一放入一塑料袋中，以避免掉入管道内。各个接头应确认其通畅无损坏才可安装。

（6）液体预充前，管道、滤器、氧合器应充填CO2。 （7）高压管道都应用扎带或线绳加固（有胶合例外）。 （8）灌注针头一定要用酒精冲洗，保持通畅。

（9）根据病人体重选择一定口径的插管，根据病情选择特殊插管，如冠状动脉搭桥手术准备右房插管及逆灌管等。

（10）抽药时要两人进行核对。注射器上应有药名、剂量或浓度。 2、体外循环前检查工作 1）电源的检查

（1）确保各电源的接头牢固。 （2）备好紧急摇把。

（3）开启开关后各指示灯显示正常，无报警声。 2）检查气源

（1）注意气源性质，如空气、氧气、二氧化碳等。

（2）检查气体混合器的工作状态，持续报警或气压不平衡时不报警，均应视为不正常。 （3）注意气体输入管道上有无钳子。

（4）检查气体管道和氧合器的连接是否正确。 （5）检查是否有备用气源和管道。 3）体外循环管道的检查

（1）注意管道方向及位置（如主泵、左右心吸引管、氧合血灌注管、人工肾等）； （2）注意不同口径管道的流量校正。 （3）注意泵管松紧度。 4）变温水箱的检查

（1）将管道和氧合器变温管紧密连接，注意进出口的连接方位。 （2）将水泵启动，检查是否有漏水，同时观察变温水箱的工作状态。 （3）根据手术需要将变温水箱的温度设置在一定范围。 （二）体外循环中

1、体外循环开始时注意事项

1）从动脉抽血标本，ACT大于480秒方可转机。20分钟后应重新监测ACT以了解肝素的代谢情况；

2）松开动脉管道钳，先输2～3转观察泵压，以排除主动脉插管进入主动脉夹层的可能性，然后松开静脉钳，让静脉充分引流。

3）通过动静脉血颜色对比，初步判断氧合情况。

4）根据静脉回流量、平均动脉压、中心静脉压、左心回流量、温度等方面情况调整流量。 5）5～10分钟后抽标本监测ACT和血气。 6）对于一些问题、事故原因应及时分析和解决。 7）体重大、回流室小、严重水钠潴留者应备放血装置。 2、体外循环中注意事项

1）成人血压维持5.3～6.7kPa（40～60mmHg），高血压、冠心病、>50岁患者血压应维持8.0～9.3kPa（60～80mmHg），儿童维持4.0～8.0kPa（30～60mmHg），压力过低，应及时纠正。

2）保持动静脉平衡和一定的液平面。

3）每隔30分钟抽血监测ACT，ACT<480秒应给半量肝素。常温、特殊病人应密切监测ACT。 4）复跳或复跳前应查血气，根据结果及时纠正酸碱和电解质平衡紊乱。 5）如血球压积偏低（成人<15%，小儿<18％），应及时纠正。 6）根据温度、静脉血气调整流量。

7）每隔30分钟或心肌出现电机械活动应灌注心肌停跳液。

8）停循环时间小儿应<60分钟，成人应<40分钟。根据情况可考虑间断停循环。 9）降温、复温时，应随时监测温度变化，及时发现异常并调节。

10）左心吸引管不要过短，避免负压。左心回流量多时应分析原因，及时与外科联系，决定处理方法。

11）心脏不复跳时，分析原因，并与外科联系。

12）补钙应在心脏复跳5～10分钟后进行，以免加重缺血灌注的钙返流。 13）心脏复跳后有一定辅助时间（为阻断1/3～1/4），然后逐渐减流量。

14）减少灌注流量，恢复心脏供血，输血量应根据心功能、动脉压、中心静脉压、心脏充盈程度而定。

（三）停机时注意事项

1、调整血容量 主要根据心脏充盈度、心房压力、动脉压力、氧合器内的液体、丢失的体液量、预充液体等综合考虑。

2、左心功能不良患者如成人巨大房缺、冠心病左心衰竭等，输血应根据左房压。 3、输血应缓慢，小量多次，严防心脏过度膨胀。不输血时，动脉一定要夹钳子。输血时要打开钳子。

4、关闭滤器三通和抽血气标本三通，避免动脉血回流到氧合器。

5、注意和外科医生协商左心吸引量，应尽早停左心吸引。使用左心时应注意将吸回的血液回输给病人。

6、左心功能不良，可通过左心吸引、氧合器、主动脉路径进行短期简单的左心辅助。 7、停机后静脉引流管膜肺旁路应完全阻断。患者和体外循环管道连接时，不能擅自离开。 8、若体温下降明显，应用变温毯体表复温。

9、给鱼精蛋白后，应及时停吸引泵，再次动脉输血不能间隔5分钟，以免血栓形成。 10、与麻醉、外科医生商量机器余血的处理方法。回收余血时要注意无菌操作。 11、危重病人拔管后，管道不易马上撤离病人，以备紧急体外循环。 12、根据实际情况写总结报告，并进行相应的登记。 13、清洗机器污物和血迹，将管道冲洗弃之于指定的地点。

（四）氧合血灌注注意事项

1、安装时，注意管道各部位连接要牢固，防止灌注时因高压而脱掉。 2、排净管道内气体，注意管道是否有扭曲、漏水。

3、两根泵管要排列均匀，固定处要压牢、松紧要适宜。防止固定处过紧而管道闭塞。泵头调节松紧适度。

4、确保停跳液钾浓度，晶血比例1：4。

5、成人灌注管道压40.0kPa（300mmHg），冠状动脉内压80mmHg左右，儿童灌注压20kPa（150mmHg），冠状动脉内压5.3~6.6kpa(40～50mmHg)左右。

6、注意在动脉低流量灌注时，如果此时灌注停跳液，应适当增加动脉泵流量，停跳液灌注流量不得高于动脉灌注量，防止气栓发生。

7、灌注时要确保管路无阻塞，如钳子或三通开闭及针头阻塞等。 8、灌注时应确保高钾盐水瓶有排气通路。