姓名： 性别：□男 □女 年龄： 第 次测评 住院号： 测评日期： 测评人: 病程: 分数： 1、形态评定
颈部僵硬（左、右） 正常 轻 中 重 前屈 后伸 颈部活动度(或MCU） 左旋 右旋 左侧偏 右侧偏 2、康复测评
一、疾病主观症状 1。颈背肩肢痛 程度 根据VAS评分 （ ） ( ） 0分:0~2（含2）, 不适 4分：2～5（含5)，轻度疼痛 6分：5～8（含8),中度疼痛 10分：8～10（含10），重度疼痛 频度（ ） 0分:不发作 1分:偶尔发作 2分:经常发作 3分：持续发作 2。颈项僵硬 程度 （ ） 0分：无症状 2分：轻度,较难受 4分：中度，很难受 6分:重度,极难受 频度（ ） 0分:不发作 1分：偶尔发作 2分：经常发作 3分:持续发作 3。上肢麻木 程度 （ ） 0分：无症状 2分:轻度， 较难受 4分:中度，很难受 6分：重度，极难受 频度（ ） 0分：不发作 1分：偶尔发作 2分：经常发作 3分：持续发作 4。眩晕 程度 ( ） 0分:无症状 2分:轻度，或仅头晕、头昏，不影响行走 4分:中度眩晕,影响行走 6分:严重眩晕，不能离床 频度（ ) 0分：不发作 1分:偶尔发作 2分:经常发作 3分：持续发作 5.交感神经症状 程度（ ) 0分 无明显交感神经症状 2分 轻度的头痛、偏头痛，头昏眼花，心前区痛，恶心、呕吐等 4分 中度，较难受 6分 重度，极难受 频度（ ） 0分：不发作 1分：偶尔发作 2分：经常发作 3分：持续发作 二、整体指标 1。心理及社会适应（ ） 粗分：没有（0分） 偶有（1分） 常有（2分) 一直有（3分） 觉得闷闷不乐，情绪低落 ( ） 比平时容易激动、生气、烦躁 （ ） 对自己的病情感到担心 （ ） 睡眠比往常差 （ ) 难像往常一样与人相处 （ ） 最终得分：按粗分得分折算 3分：10～15；2分:7～9;1分：3～6; 0分：0～2 2。生活质量 A。发病期间日常生活需要帮助情况 （ ） 0分： 不需要 1分：偶尔需要 2分:经常需要，尚可自理 3分：十分需要，离开帮助自理有困难 B。发病期间工作情况 （ ） 0分:与原来完全一样 1分：需适当减轻,能上全班 2分:需大量减轻,只能上半班 3分:完全不能上班工作 三、 临床体征 1。颈部活动度: （ ) 缘、肩胛下区、冈上肌共8个区域） ( ） 前屈 0分：无压痛区域 0分：前屈45°（正常) 0.5分：前屈＜45°,＞25° 1.0分:前屈＜25°，＞5° 1。5分：前屈＜5° 后伸 0分：后伸45°（正常） 0.5分：后伸＜45°，＞25° 1.0分：后伸＜25°，＞5° 1。5分:后伸＜5° 侧屈 0分：侧屈45°（正常） 0。5分：侧屈＜45°，＞25° 1.0分：侧屈＜25°，＞5° 1.5分：侧屈＜5° 旋转 0分：旋转60°（正常) 0。5分：旋转＜60°，＞30° 1.0分：旋转＜30°，＞5° 1.5分：旋转＜5° 2。颈肩部压痛区域及程度： A。压痛点涉及的区域数量（区域包括:枕骨粗隆、棘突棘间、椎旁、胸锁乳突肌、斜方肌、肩胛内侧1分:1-2个区域 2分:3—5个区域 3分：5个及5个以上区域 B.压痛程度 ( ） 0分 ：无明显压痛和肌肉紧张 1 分： 轻度压痛和肌肉紧张 2分:中度压痛和肌肉紧张 3分：重度压痛和肌肉局部变硬 3。神经根受压试验 ⑴椎间孔挤压（Spurling) 试验 （ ） ①0分：阴性 ②4分：阳性 ⑵臂丛神经牵拉( Eaten） 试验 （ ） ①0分：阴性 ②4分：阳性 4。上肢感觉障碍 ( ） 0分：无 2分：轻度减退 4分：中度减退 6分：明显减退 5.上肢运动障碍 ( ） 0分:无明显异常 0分：无（肌力5 级） 2分：减弱 2分：轻度减弱（肌力4-5级) 4分：明显减弱或未引出 4分：中度减弱(肌力3—4级） 6分:明显减退 6分:明显减弱（肌力小于3级) 7. 旋颈试验 （ ） 6。上肢腱反射 （ ） 0分:阴性 4分:阳性 3、日常生活活动能力(ADL)评定
Barthel指数评定量表（分数 )
ADL项目 进食 洗澡 修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸） 穿衣 控制大便 控制小便 上厕所 床椅转移 行走（平地45m） 上下楼梯 自理 10 5 5 10 10 10 10 15 15 10 稍依赖 5 0 0 5 5 5 5 10 10 5 较大依赖 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 完全依赖 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 总分：100分；良：＞60分，生活基本自理;中度残疾：60～40分，有功能障碍，生活需要帮助;重度残疾：40～20分，生活依赖明显；完全残疾：＜20分，生活完全依赖.
Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大. 4、康复诊断(目前存在的主要问题，包括心理问题）： 5、现阶段康复目标：
□1、缓解疼痛、头晕、手麻等症状.
□2、改善颈肩部肌肉紧张、痉挛,促进局部血循和代谢。 □3、改善ROM。
□4、加强颈部肌肉功能的改善。
□5、加强护理宣教，指导正确的坐、伏案等姿势,改善心理状态，建立对疾病恢复的信心。 6、康复治疗方法 ①理疗： ②手法: ③运动疗法：
④护具：□颈托 □颈椎支具 □其他
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