围骨与关节损伤杂志２０１６年１１月第３１卷第１１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｉｎｊｕｏ， Ｎｏｖ．２０１６．Ｖｏ１．３１，ＮＯ．Ｉ１ ・ｌ２１９・ ・临床论著・ 克氏针固定抽出钢丝法联合微型 带线锚钉治疗骨性锤状指 王楠，侯桥，申丰 杭州市萧山区中医院骨科．浙江３１１２００ 摘要：目的 探讨克氏钊 斜穿固定远端指问荚节，抽｝ｉＪ钢丝法同定撕脱骨折块，微型带线锚钉重建伸肌腱止点联合治疗 骨性锤状指的临眯应Ｊ｝ｊｌ方法 自２０１３－０９—２０１４—１２对ｌ５例骨性锤状指采用克氏针斜穿固定远端指问关节，抽出钢 丝法同定撕脱骨折块，微型带线锚钉莺建伸肌腱止点。结果 ｌ５例术后均获得随访３～ｌ２个月，平均５个月。患指远端指 间关节屈伸活动度：０。～７０。４例，０ｏ＿６０。８例，Ｏ。～５５。２例，０。～３０。ｌ例。１３例骨折骨性愈合，愈合时间平均３个月，其中 ２例背侧移位畸形愈合 ２例术后骨折块移位，骨折不愈合。术后远端指问关节功能按Ｃｒａｗｆｏｒｄ功能评定方法评定：优８ 例．良５例，可２例 结论 克氏针斜穿固定远端指问关节，抽ｆｌ｛钢丝法固定撕脱骨折块，微型带线锚钉重建伸肌腱止点 联合治疗骨性锤状指可达到 强固定，术后远端指ｆｎ】关节功能恢复满意，疗效可靠 关键词：骨性锤状指：伸肌腱：克氏针；钢丝；带线锚钉 中图分类号：Ｒ６８７．３ 文献标志码：Ｂ 文章编号：ｌ６７２—９９３５（２０１６）ｌ１一ｌ２ｌ９—０２ 骨性锤状指是在手指远端指间关节背侧。带骨片 的伸肌腱从末节指骨基底部撕脱造成的手指畸形 。 撕脱骨折块大于指骨基底关节面１／３的骨性锤状指 需要手术治疗，手术方法很多，有克氏针同定远端指 问关节联合阻挡伸肌腱法，有克氏针加改良抽ｆＪＪ钢丝 【古１定法，有 微型骨锚钉重建指伸肌腱止点的方法， 也可采用微型钩钢板 定治疗 。本院自２０１３—０９— ２０ｌ４一ｌ２对ｌ５例骨性锤状指采用克氏针斜穿固定远 端指问关节，抽ｆｆＩ钢丝法同定撕脱骨折块，微型带线 锚钉重建仲肌腱止点．取得满意的效果。报道如下。 １ 资料与方法 侧朝向远端．Ｙ形中点位于甲根近侧５ ｍｍ处。逐层 切开．掀开皮瓣，注意保留肌腱和骨块的连续性，显露 骨折断端．．ｊ＿｝＝Ｉ １枚直径０．８ ｍｉｌｌ克氏针在远节指骨末 节基底部斜形钻２个骨孔，穿透２层骨皮质及指腹。 再用１枚直径０．４ ｍｌｒｌ的钢丝横行贯穿伸肌腱与骨块 交界处，两侧穿过骨孑Ｌ，穿透指腹。牵拉钢丝，复位伸 肌腱止点，使其附着于末节指骨基底部。在指腹部垫 以软垫，钢丝交又于软垫上，暂时先不抽紧同定。稍掀 开撕脱骨折块，在远节指骨基底背侧指伸肌腱附着处 巾央斜向掌侧４５。预钻孔，置人ｌ枚 径１．３ ｍｉｌｌ的 带线锚钼一．牵拉附着在锚钉＿ｌ 的缝线确认锚钉安全【古Ｉ 定Ｆ钻孔内Ｃ型臂Ｘ线机透 下确保位置稳妥（冈 １） 、将锚钉尾部的２根４—０缝线绕过骨折片，采ＪｔＪ Ｋｅｓｓｌｅｒ缝合法将ｆ｝ｆｊ肌腱止点附『ｌｊＩ．『ｊ：术节基底部 １．１ 一般资料 水组ｌ５例，男ｌ３例．女２例；年龄 ２２～５２岁，平均３６．２岁 左手４例，朽手１１例。伤指： ，Ｊ 指１例，巾指２例，环指７例，小指５例 均为闭合 性损伤，致伤原ｌｑ：矾ｆ，ｊ ７例．暴力牟扣伤４例，挤Ｊ 伤２例，扭伤２例 术｝＿ｉ１＿『Ｘ线片 示远节指骨有撕脱 骨折．按ＷＰｈｌｌｅ—Ｓ（ ｈｎｅｉｄｅ￣・分型 ３：Ｉ Ａ型４例，Ｉ Ｂ 型７例，ⅡＡ ｌ例，ⅡＢ型２例，ⅡＣ ｌ例．．患指 远端指 芙 ¨…Ｉ畸形，屈曲３０。～６０。．平均５０。． 火 被动活动良好受伤至手术时问３（１～５个月． ．１．２ 手术方法 嫩们】卧他．术区ＰＶ碘消毒后，铺无 蔺手术ｌｌＪ ｒ术 指｝４ｌ经阻滞麻醉及应用指根部发条 止血带条件下进行 允复位患指远端指问父节于ｆ４Ｉ ｌｌ［ 位，川ｌ枚 径０．８ １１１１１１的克氏针从远节指骨侧方巾 点经皮斜行 入， 定于伸直位，穿透中节指骨对侧 皮质再丁远端指问关节背侧作一Ｙ形切口，切口叫 图１ 骨性锤状指兜氏针 定 …钠丝法联合微型带线锚钉 内Ｉ刮定术后Ｘ线＂ 通讯作者：］！柏． ＿ｌ１ｌａｉｌ：Ｗａｌｌｇｎａｎ１１０５＠１２６．ｕｏｍ ｄｏｉ：１０．７５３１ ．ｉｓｓｔ１．１６７２－９９３５．２０１６．１１．０３９ ２ 结 果 本组术后１４ ｄ切口均一期愈合，无切口皮肤坏 ・１２２０・ 中国骨与关节损伤杂志２０１６年１１月第３１卷第ｌ１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｍ Ｉ￣ｕｒｙ，Ｎｏｖ．２０１６，Ｖｄ．３１，ＮＯ．１１ 死。１５例术后均获得随访３～１２个月，平均５个月。患 指远端指间关节屈伸活动度：０￣－７０ｏ ４例．０ｏ￣６０ｏ ８ 合，最后再抽紧钢丝。钢丝和锚钉双重固定带伸肌腱 的撕脱骨折块，强化抗牵拉力，有利于早期进行功能 锻炼。笔者建议在支具保护４周后拔除克氏针，２周 后再根据骨质愈合情况抽出钢丝，强化功能训练。 ３．３联合方法需要注意的问题克氏针斜穿固定远 例，０。～５５。２例，０￣￣３０。１例。１３例骨折骨性愈合，愈 合时间平均３个月，其中２例背侧移位畸形愈合。２ 例术后骨折块移位，骨折不愈合。无关节感染、创伤性 关节炎等并发症。术后远端指间关节功能按Ｃｒａｗｆｏｒｄ 功能评定方法评定：优８例，良５例。可２例。 ３讨论 端指间关节时，需要先复位患指关节于伸直位，一手 挤压撕脱骨折块背侧，由远端斜向近端进针。不可反 复旋转和退出克氏针。以免固定松动．进针后针尾弧 形折弯外露。Ｙ形切口的中点位于甲根近侧５ ｍｍ 处，在肌腱和皮下脂肪之间的平面切取皮瓣，切开后 ３．１骨性锤状指的特点及治疗方法选择骨性锤状 指主要表现为手指末节屈曲畸形、背伸障碍，轻微肿 胀、压痛［４］。对于可以非手术治疗的骨性锤状指。至少 需要长达６周的夹板固定，患者常无法忍受长期的治 仔细掀起皮瓣，显露动作轻柔，勿损伤甲基质。撕脱骨 折处的显露十分重要，对于陈旧性骨性锤状指。尽量 疗过程，且结果也并不理想。尽管指南建议Ｗｅｈｂｅ— ＳｃｈｎｅｉｄｅｒⅡＢ、ⅡＣ型骨性锤状指采取手术治疗．但 笔者常常将手术适应证扩大，积极行手术治疗。经皮 克氏针垂直固定远端指间关节并阻挡伸肌腱［５ 操作 切除足够的瘢痕。骨折块预复位。观察断端间隙是否 能够闭合。经远节指骨钻孔抽出钢丝法固定撕脱骨折 块，抽出钢丝交叉持续加压于指腹有皮肤压疮和坏死 的可能，术中不可过度加压，术后注意观察皮肤情况。 简单、创伤小，但对于撕脱骨折块的移位采取姑息的 态度，单枚阻挡钉无法恢复其解剖位置、抗拒其旋转、 坚强内固定。有学者予以改进，切开复位克氏针固定 远端指间关节并用２枚直径０．６或０．８ ｍｍ克氏针固 定撕脱骨折块，取得较为满意的疗效［ 。但２枚克氏 针固定操作难度大，对于较小的骨折块难以操作，垂 直进针固定远端指间关节。一旦克氏针断裂．断针难 为解决皮肤压迫的问题，有文献报道将垂直固定远端 指间关节、穿出于指端的克氏针尾端折弯成钩状，将 抽出的钢丝悬挂于克氏针尾钩．但因为存在较大的弹 性及减弱拉紧钢丝的力矩，易造成钢丝的滑脱或松 动。使止点固定不稳固［８］。锚钉固定前。需要将撕脱止 点的骨面和小骨块断端挠刮制成糙面．利于骨组织的 愈合。同时，微型锚钉预钻孔务必一次成功，不能多次 钻孔置人，否则造成置入点骨质松动，引起后期锚钉 固定失效。因手指背侧皮下组织覆盖较少，锚钉的位 以取出。抽出钢丝法能实现解剖复位，固定可靠。费用 较少，但钢丝松紧程度难以掌控，固定太紧影响指端 血供，太松容易使衬垫滑脱，后期功能锻炼时可能导 致松动，难以长期维持骨折位置。陆剑锋等［７１采用锚 置选择十分重要．尽量置于骨折断端深层．不可过于 表浅。对于皮肤情况较差的患者，禁止使用微型锚钉， 以免出现锚钉外露或慢性骨髓炎等严重后果。锚钉缝 线绕过小骨块，以Ｋｅｓｓｌｅｒ缝合法将伸肌腱止点附丽， 打结于侧方．不可反复穿绕骨块缝合。避免毫无章法 钉修复伸肌腱的止点，锚钉因为埋于骨质内，软组织 剥离范围小，损伤轻，无需二次手术取出。但单纯的锚 钉固定为单点固定，固定不确切，无法控制骨折块的 旋转，锚钉线的固定强度也不足。 的缝合，尽量减少缝线多次穿插于肌腱内。 参考文献 ［１】芮永军．再论锤状指的治疗方法［Ｊ］．中华手外科杂志，２０１５，３１（Ｉ）： １—２． ３．２联合方法的优点 本组采用３种方法联合治疗 骨性锤状指。克氏针斜穿固定远端指间关节，经远节 指骨钻孔抽出钢丝法固定撕脱骨折块。微型带线锚钉 ［２］孙文ｊ叟，张文龙．外伤性锤状指研究进展［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂 重建伸肌腱止点。克氏针斜行穿过中节指骨对侧皮 质，即便克氏针断裂也容易拔出。同时，斜穿更易于操 作，进针的位置没有太精确的要求。在远节指骨基底 志，２０１６，３１（５）：５５９－５６０． ［３１ Ｗｅｈｂｅ ＭＡ，Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ ＬＨ．Ｍａｌｋｔ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ【ＪＪ．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕ唱 （Ａｍ），１９８４，６６（５）：６５８—６６９． 【４］胡晓音，赵椰枫，王鸥，等．克氏针阻挡技术治疗ＭＭｌｅｔ骨折［Ｊ］．中 国骨与关节损伤杂志，２０１４，２９（１１）：１１７２－１１７３． ［５１ Ｉｎｏｕｅ Ｇ．Ｃｌｏｓｅｄ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ０ｆ ｍａｌｌ￣ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｕｓｉｎｇ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ—ｂｌｏｃｋ 部双侧钻孔，利用５ ｍｌ针筒的中空管针做导向器，使 直径０．４ ｍｍ的钢丝先横形贯穿伸肌腱与骨块交界 处，再于两侧穿过骨孔，穿透指腹，在指腹部垫以软 垫，钢丝交叉于软垫上。改良抽出钢丝法并没有直接 Ｋｉ￣ｃｈｎｅｒ ｗｉｒｅ￣］．Ｊ Ｏａｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，１９９２，６０）：４１３－４１５． 【６】江波，王培吉，赵家举，等．克氏针与抽出钢丝内固定治疗骨性锤 贴着指骨两侧穿透软组织，而是直接经指骨孔抽出， 大大减少后期因活动而导致钢丝移位的可能。钢丝抽 紧撕脱骨折块前．在远节指骨基底背侧指伸肌腱附着 点中央处埋带线微型锚钉．以锚钉缝线穿过骨块．良 好复位后打结．可用肌腱线将周围骨膜和腱膜牢固缝 状指的比较研究［Ｊ】．中华手外科杂志，２０１５，３１（１）：３－５． 【７】陆剑锋，刘宗宝，崔志浩．可吸收锚钉修复伸指肌腱止点断裂的临 床疗效观察【Ｊ］．组织工程与重建外科杂志，２０１２，８（１）：４３－４５． 【８］寇伟，丁自海，刘泉萌，等．经皮导引抽出钢丝或肌腱缝合线法对 锤状指的微创治疗［Ｊ］．中华显微外科杂志，２０１４，３７（２）：１７１－１７３． （收稿日期：２０１６—０４—２１：修回日期：２０１６—０８—１２）