受文单位： 编号：第 号 共 页 第 页 工程名称或编号 分部分项工程名称 核 定 内 容 施工单位 图纸编号 受文单位签证： 年 月 日 填表人：（签字） 年 月 日 建设单位现场代表： 年 月 日 监理工程师（注册方章）： 项目技术负责人：（签字） 年 月 日 年 月 日 注：本表一式四份：建设、施工、档案、监理各一份。
四川省建设厅制
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