减少骨科清洁手术围手术期预防性抗生素的使用
问题聚焦：
患者高某，男，25岁，因锁骨骨折入院，入院第二天行钢板内固定手术治疗，手术前半小时及术后2天使用头孢呋辛针1.5g静滴预防感染，围手术期共使用头孢呋辛预防感染3天。
围手术期预防用抗菌药物主要是为了预防手术部位感染，包括发生在切口、手术深部器官和腔隙的感染。骨科清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物，主要应加强消毒灭菌和无菌操作。卫生部规定，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。骨科清洁手术仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物：（1）手术范围大、时间长（超过3小时）、污染机会增加。（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果者。（3）异物植入手术，如人工关节置换。（4）年龄大于70岁。（5）糖尿病控制不佳。（6）恶性肿瘤放、化疗中。（7）免疫缺陷或营养不良。
类似清洁切口在骨科手术病人中应用抗生素的比例还是比较大的，有些时间也较长。但是抗菌药物的过度使用、不正确使用，可以导致耐药菌株产生或药物使用安全事故。
现状与原因：
我院骨科调查，2013、2014、2015三年时间内初步统计约1300台Ⅰ、Ⅱ清洁手术，其中抗生素使用例数1182台，使用率大于90%，远超过卫生部规定的30%，且个别使用时间过长，于是我们寻找个中缘由（见图1）。综合以上因素分析，考虑到流程、制度是最主要的缺陷，有待进一步改进。 流程 政策和制度 环境 老医院手术室条件医院没有明确规定相关无合理可行的临 差的影响根深蒂固 手术的抗生素使用规范 床路径 不合理抗生素使用处罚医患关系紧张，一旦 不够细化 出现感染后果严重 清洁手术过多使 用抗生素 电子病历系统不完善 专业培训不够 工作疏忽 知识不对称 职业自律不够 无抗生素使用监测、提 醒 人员 信息技术 精选文档
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图1 我院骨科清洁手术过多使用抗生素的原因
PDCA循环>>
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在回顾性调查中，我院骨科清洁手术围手术期预防性抗生素使用量及平均时间明显高于卫生部规定的标准及其他市级医院。有鉴于此，我院骨科2016年4月启动“减少骨科清洁手术围手术期预防性抗生素使用”的质量改进项目，部门包括医务部、骨科和信息科。
组员们依靠团队协作，针对图1所示原因制定相应对策，并制定质量指标监控计划。2016年4月至10月，每月持续监测，在次月中下旬完成前月的数据统计。在科室质量管理小组的带动下，临床工作中严格限制使用抗生素，其中对部分病种制定临床路径，并依照路径要求按时记录抗生素使用评估表。除此之外，由专人负责每月的数据收集和监测，制定奖惩制度并严格执行，对个别严重违规人员进行单独宣教。
根据之前的分析结果，组员们认为原因主要在于临床医护人员对减少使用抗生素的认识不足，同时缺乏具有指导意义的临床操作流程，临床操作无统一规划和相应的软件支持。因此，改革应从制定相应的临床路径和流程、加强宣教、提高医疗系统软件使用便利度等方面人手。
经过循证，质量改进小组将监控指标的目标值设定为骨科清洁手术的病例围手术期预防性抗生素使用比例≦40%；使用抗生素超过48小时的病例比例≦20%。 D
1、组织全科人员学习《抗生素使用规范》，发放每人一本手术用药指南。
2、详细评估患者，尽量不用抗生素，对高危患者使用抗生素预防，但控制量及时间。 3、使用临床路径和抗生素专用表单（见表1）
4、指定专人管理和监督：次日择期的清洁手术都需在当日的12时前排好，每日登记在抗生素使用专用表上，每月分析统计。
登记日期 患者信息（姓名、性别、年龄、住院号） 手术名称 患者伴随疾病 指南建议抗生素使用情况（名实际抗生素使用情况（名称、称、天数、剂量） 天数、剂量）
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经过综合干预和团队合作，我院骨科清洁手术预防性抗生素的使用明显减少，3月到10月使用率已下降至40%以下（图2）。
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3月 4月 119 5月 105 6月 120 7月 131 8月 109 9月 101 10月 112 无菌手98 术例数 使用抗生素例数 使用抗生素超过48小时例数 A
1、标准化：经过本次PDCA后，骨科开始正规的按指南、卫生部规范有效的控制抗生素的使用，规范抗生素使用流程。
2、持续监测：持续收集数据，每月分析一次，直至稳定运行。 3、持续改进：不断更新作业流程与方法，更加针对性的解决问题。
88 65 48 46 49 41 40 38 43 37 29 23 20 16 17 15 图2 2016年统计的骨科无菌手术抗生素使用比例变化
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