ｌ临床医学—匿 ２０＿ｌ —且 中下段食管癌手术方式探讨 韩英杰 ，任小朋１，张卫锋１，高山１，邢明亮１，罗宏伟２ （１．陕西中医药大学附属医院胸心外科，陕西咸阳，７１２０００；２．西安高新医院胸外科，陕西西安，７１００７５） 摘要：目的探讨经左胸食管次全切除、食管胃颈部吻合术和经左胸食管癌切除、主动脉弓上食管胃吻合术在食管中下段癌 治疗中的临床效果。方法将我院２００８年８月至２０１２年１０月收治的９７例中下段食管癌患者作为研究对象，随机将患者分 为观察组５０例（经左胸食管次全切除、食管胃颈部吻合术）和对照组４７例（经左胸食管癌切除、主动脉弓上食管胃吻合术）。 比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院天数、清除淋巴结数目、吻合口瘘及切缘阳性率。结果观察组的淋巴结清 扫个数多于对照组（Ｐ＜Ｏ．０５）；两组的手术时间、术中出血量、住院天数、吻合口瘘发生率及切缘阳性率无显著差异（Ｐ＞Ｏ．０５）。 结论经左胸食管次全切除、食管胃颈部吻合术是治疗食管癌的一种安全可靠的手术方式，具有较高的Ｉ临床应用价值。 关键词：胸中下段食管癌；外科手术；食管次全切除术；食管胃左颈部吻合术 中图分类号：Ｒ７３５．１ 文献标志码：Ａ 文章编号：２０９６—１４１３（２０１７）１３—００５８—０２ 在我国，食管癌是常见消化系统恶性肿瘤之一，好发于 食管中下段＿１］，主要表现为进行性吞咽困难，死亡率极高，每 年死亡病例数位列所有肿瘤的第４位伫】。针对食管癌的治疗， 目前主要是手术和放化疗相结合的综合治疗，其中手术治疗 仍是首选和主要的治疗方案圈。目前来说，食管癌手术方式多 种多样，主要包括：颈胸腹三切口食管次全切除术；经左胸食 管癌切除、主动脉弓下或弓上食管胃吻合术，或食管胃颈部 吻合术；Ｉｖｏｒ—Ｌｅｗｉｓ手术、电视胸腔镜辅助食管癌切除术等 ， １资料与方法 ｌ＿１一般资料 将２００７年８月至２０１１年ｌＯ月我院收治的９７例中下段 食管癌患者作为研究对象。纳入标准：胃镜及造影检查提示 病变位于食管中下段（中段食管癌定义为肿瘤上缘位于隆突 下方，下段食管癌定义为肿瘤上缘位于下肺静脉上缘），病变 范围位于距门齿２５～３８ ｃｍ；术前病理诊断为鳞状细胞癌；术 前均未接受放化疗；无远处转移，ＫＰＳ评分＞８０分，可耐受手 术治疗。随机将患者分为观察组５０例（经左胸食管次全切 除、食管胃颈部吻合术）和对照组４７例（采用经左胸食管癌 切除、主动脉弓上食管胃吻合术）。两组患者一般资料无显著 差异（ 】＞０．０５，表１）。 手术方式各有优缺点，目前国际上尚无统一标准。但无论采 用哪种手术方式，均应符合肿瘤手术原则，以提高患者生存 率为目标。本研究拟比较中下段食管癌两种手术方式的临床 效果，旨在为合理的中下段食管癌手术方式提供参考。 表１两组患者的一般资料比较 １．２手术方法 段食管约２ ＣＩＴＩ左右，便于吻合。将管胃经食管床拉至颈部， 与食管断端行吻合术，并包埋吻合口，胃壁与胸顶部胸膜固 定，于吻合口下放置引流条，缝合颈部伤口。缝合膈肌，固定 胃壁与膈肌，并做食管裂孔成形。于左侧腋中线第８肋问放 置引流管。对照组患者采取经左胸食管癌切除、主动脉弓上食 管胃吻合术。胸内食管及胃游离操作同上，在主动脉弓上（据 肿瘤上缘＞５ ｃｍ）行食管一胃吻合术，其他操作一致。两组患者 术后均按胸外科常规护理，术后第２天拔导尿管，鼓励其适当 下床活动，引流管视引流液情况术后３～５ ｄ拔除，抗生素使用 ５ ｄ左右，术后采用肠外营养支持，并刺激胃肠蠕动，待排气后 经十二指肠营养管滴入肠内营养液，于第７天左右开始进食。 １＿３观察指标 观察组患者采取经左胸食管次全切除、食管胃颈部吻合 术组。取左后外侧第６肋问进胸，游离食管中下段，结扎食管 固有动脉，清除后纵隔、食管旁、隆突下淋巴结，游离食管弓 后及弓上部分，并清扫上纵隔淋巴结；于肝脾之间打开膈肌， 进入腹腔，游离大弯侧，结扎胃短动脉及胃网膜左动脉，于网 膜弓下２ ｃｍ处离断胃结肠韧带，注意保护网膜血管弓及胃 网膜右动脉；游离小弯侧，结扎胃左动脉，清除周围肿大淋巴 结。完成胃游离后，冒顶端可轻松上提至颈部。于贲门处横 断，关闭胃断端。制作管状胃，打开胃顶端大弯侧胃壁拟作吻 合口，并将十二指肠营养管送入十二指肠腔；手术台向左倾 斜１５。，左上肢置于胸前，取左侧胸锁乳突肌前缘切口，依次 切开颈部各层，于气管后、颈动脉鞘内侧、脊柱前游离颈段食 比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院天数、 清除淋巴结数目、吻合口瘘及切缘阳性率。 １．４统计学方法 管，剔除喉返神经旁淋巴结，注意保护喉返神经，并向胸内方 向钝性游离，于胸内游离处会师。将胸段食管借颈部切口牵 出体外，斜行横断颈段食管，食管黏膜层稍长于肌层，保留颈 ＤＯＩ：１０．１９３４７／ｊ．ｃｎｋｉ．２０９６—１４１３．２０１７１３０２９ 采用ＳＰＳＳ１８．０软件进行统计学分析，计数资料用ｎ／％表 作者简介：韩英杰（１９７９一），男，汉族，山西吕梁人，主治医师，硕士。研究方向：普胸外科疾病。 一５８— 至Ｑ ２笙 旦 示，采用 检验，计量资料用 ２结果 表示，采用ｔ检验，检验水准 的手术时间、术中出血量及住院时间比较，差异无统计学 意义（Ｐ＞Ｏ．０５）；观察组的吻合口瘘发生率稍高于对照组， 切缘阳性率稍低于对照组，但差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 具体见表２。 仅＝０．０５，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 观察组的淋巴结清扫个数多于对照组（尸＜０．０５）；两组 表２两组患者手术及术后并发症发生情况比较 ３讨论 现吻合口瘘，死亡率较高，在对照组中，术后共有３例患者早 期出现吻合口瘘，及时通畅引流，并行空肠造瘘术予以肠外 营养支持，选用合适抗生素，术后全部治愈出院，但治疗时间 较长，风险大，严重影响了患者的身心健康及后续治疗，加重 了家庭经济负担；在观察组中，发生吻合口瘘率较对照组多， 但由于吻合口比较表浅，不与胸腔相通，降低了死亡风险，通 过简单换药及营养支持后，全部治愈出院，缩短了住院时间。 食管癌是消化道常见恶性肿瘤，好发于中下段，约９０％ 以上为鳞状细胞癌，早期即可有纵隔、腹腔及颈部淋巴结转 移，预后差。根据肿瘤外科学原则，在行手术治疗时，为实现 对肿瘤的完全切除，切除的长度至少应在距病变上下５～８ ｃｍ 以上，同时清除肿瘤周围的脂肪、纤维组织及淋巴结，特别注 意颈部、上纵隔、食管气管旁和隆凸周围、腹腔内贲门、胃小 弯及胃左动脉等处的淋巴结 。所以，对食管癌采取食管大部 切除加胸、腹、颈三野淋巴结清扫手术符合肿瘤外科学原则， 为理想的手术方式［６１，但是由于食管癌患者营养差，体质差， 总之，颈部吻合术较胸内弓上吻合有以下优点。①可切 除胸内全食管，避免遗漏食管多灶性病变，降低了残端癌和 再发肿瘤的发生率。②有利于淋巴结的清扫，该术式较好地 加之该术式手术创伤大，耗时长，术后并发症多，不易被患者 接受，限制了该方法的应用。 清扫颈、胸、腹三野淋巴结，符合肿瘤治疗的原则。③可将操 作困难的胸内弓上吻合术变为表浅的颈部吻合术，很好地显 食管黏膜具有丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞可沿食管 纵轴呈区域、双向、连续或跳越式转移，在早期即向上可达颈 部淋巴结，向下达腹部淋巴结，如果肿瘤的切除长度不足，将 会导致出现肿瘤的残存及再次复发；再者，食管癌有多起源 的特点，这就要求我们在实施手术时，不但要达到足够的切 除范围，同时还要清除相应区域的淋巴结，以达到良好的远 露手术视野，方便手术者操作。④由于吻合口在颈部，发生吻 合口瘘时便于引流和处理，不至于危及生命，发生严重并发 症。⑤由于弓上吻合术一部分胃位于胸腔，～部分位于腹腔， 二者存在压力差，容易发生返流，而颈部吻合术基本将全胃 游离完毕，将胃全部提到胸腔内，尽可能地消除了这种压力 差，且吻合口位于颈部肌肉深面，可以对吻合口形成局部压 期效果。本研究中，观察组患者实行了胸段食管全切术、食管 胃颈部吻合，术后未发现切缘有癌组织浸润，而对照组行食 管一胃弓上吻合术，１例患者术后病检提示上切缘原位癌，１ 例患者提示近上切缘处重度不典型增生，影响手术效果。 淋巴结清扫范围和数目往往作为评价食管癌手术彻底 性的重要指标，目前已成为共识，而胸段食管癌上纵隔，特别 是喉返神经周围的淋巴结转移较为多见。在本研究中，观察 组不但清扫了中下纵隔及腹腔淋巴结，还较彻底地清扫了上 迫，起到一部分抗返流的效果。 综上所述，与其他术式进行比较，经左胸、颈胸两切口食 管癌根治术不仅能够切除足够长的食管，降低切缘阳性率， 并且能较彻底地清扫胸腔及颈部淋巴结，避免因吻合口瘘而 发生的严重并发症，有利于后期治疗，提高患者生活质量，延 长患者生存期。 参考文献： 【１】郭兰敏，范全心，邹承伟，等．实用胸心外科学［Ｍ】．３版．北京：科学出 版社。２０１０． 纵隔及颈部淋巴结，故左胸、颈部两切口手术组清扫淋巴结 数量明显多于左胸单切口组（尸＜０．０５）。其中，经左胸单切口食 管癌手术对淋巴结的清扫数量少，主要考虑遗漏上纵隔及颈部 淋巴结清扫有关。由于我们术中采用单一右侧卧位，在行颈 部操作时只需床位向左倾斜１５ｏ左右，即可很好暴露颈部切 口，避免其他术式多次摆放体位，不需要增加腹部切口，损伤 ［２］陈万青，郑荣寿，张思维，等．２０１１年中国恶性肿瘤发病和死亡分析 ｌＪ】冲国肿瘤，２０１５，２４（１）：１—１０． ［３］常学智，许再华．同步放化疗治疗中晚期食管癌的疗效观察ｌＪ１．实 用癌症杂志，２０１３，２８（２）：１９５—１９６． 】王文凭，陈龙奇．食管癌外科治疗的现状与展望［Ｊ］．中国胸心血管 外科临床杂志，２０１１，１８（１）：５８—６５． ［５］王洲．食管癌手术方式的选择『Ｊ］．中华临床医师杂志，２００９，３（８）：１２４８— １２４９． 较轻，患者耐受性好，易于操作，缩短手术时间，整体创伤小， 因而两组术中出血量及手术时间相比无明显差异（尸＞０．０５）。 吻合口瘘往往是外科医生面临的重要问题，由于食管血 供为节段性，之间吻合支较少，加上患者术前营养差，伴有梗 阻症状，食管黏膜水肿明显，术后容易出现吻合口瘘。一旦出 ｆ６Ｊ ＴＳＵＲＵＭＡＲＵ Ｍ，ＡＫＩＹＡＮＭＡ Ｈ，ＵＤＡＧＡＷＡ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｌｌｏ—。ｔｈｏｒａｃｏ——ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ ｉｎｔｒａｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｎｉｈｏｎ Ｇｅｋａ Ｇａｋｋａｉ Ｚａｓｓｈｉ，１９８９，９０（９）：１６１２—１６１５． 一５９—