中国唯一专项针对单亲妈妈、留守妈妈和单亲子女群体帮扶的公募基金
中国妇女发展基金会天力基金
中国单亲母亲及单亲家庭生活状态
调查问卷
调查单位：中国妇女发展基金会天力基金/中国单亲妈妈网
问卷声明：本调查表的内容仅供统计之用，接受调查者的个人信息不对外公开，亦不作为商
业用途。
填表说明：请在问卷选项字母上画√，单选题请选择一项，多选题可以选择多项或全选，需
要填写的项目请在空格或 上填写相关内容。
一 单亲母亲个人基本情况：
姓名 民族 年龄 职务 电子邮件 邮编 学历 月均收入 QQ 户口所在地 元 工作单位 手机 现在住址 1 您成为单亲母亲时的年龄？ A 20岁以下 B 20-29岁 C 30-39岁 D 40-49岁 E 50岁以上 2 成为单亲母亲的原因是什么？
A 离婚 B丧偶 C未婚先育 3 您目前和谁长期居住？
A 独居 B 和子女 C 和公婆 D 和父母 E 和兄弟姐妹
F 和同事 G 和同性朋友 H 其它 4 您目前的工作状况属于哪类？
A 公务员及事业单位工作 B 企业管理人员及白领 C 工人 D 自营经商或自由职业 E 打零工，没有长期职业 F 农村务农
G 无职业，但希望工作 G 无职业，但有稳定的经济来源 5 相对于当地一般家庭，您目前的济状况如何？
A非常好 B满足基本生活 C满足基本开支，对未来可能的教育医疗等开支有困难 D生活非常困难 6 您的住房情况？
A自有产权房（a已付全款；b分期偿还贷款） B 租住国家或单位的优惠租金房
C 租住市场价租金房 D与亲友合住，不承担租金、分期贷款等 7 在成为单亲母亲后你的生活水平是否降低？
A 降低许多 B 降低不多 C 没有降低 D 比以前更高 8 做为单亲母亲是否感到增加了更多的生活压力？
A 没有增加 B 与之前差不多 C 增加了
9 您认为您感到现在的生活幸福吗？
A 幸福 B 一般 C 很不幸福 10 您在就业中是否因为单亲而遇到阻力？（多选）
A 没有 B 有 C 申请职位时没有被问及是否有单亲子女
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11 在单位是否因单亲受到特殊照顾？
A 没有 B 有，具体为 12 在单位是否因单亲受到歧视？
A 没有 B 有，具体为 13 在社会上是否因单亲受到特殊照顾？
A 没有 B 有，具体为 14 在社会上是否因单亲受到歧视？
A 没有 B 有，具体为 15 成为单亲母亲后，您的业余时间是否有变化？
A 更多更自由了 B 更多地被家务、子女教育占用 C 没有很多变化 16 您成为单亲母亲后，您的业余时间更多地用于（可多选）
A 照顾老人 B 照顾子女 C 投入工作 D 学习 E 兴趣爱好与休闲 17 做为未婚母亲，您有哪些困难？（仅请未婚母亲填写）（可多选）
A 孩子出生及户口问题 B 社会舆论大，周围人不理解 C 自身心理压力 D 经济压力大 E 不能给孩子一个完整的家
二 子女养育：
1 您有几个子女？
A 1个 B 2个 C 3个 D 3个以上 2 您的子女性别？
A 男 B 女 C 多个子女，请分别填写 3 您的子女年龄 ，多个子女，请分别填写 4 子女的抚养权归谁？
A母亲 B父亲 C 其他情况，或多子女请填写 5 孩子大多时间跟谁生活？
A母亲 B父亲 C祖父祖母 D外祖父外祖母 E其他人 6 子女的抚养费由谁确定？
A双方协商 B 法院判定 C其它 7 子女的抚养费目前为 元人民币/月，您认为： A 太低了，远远不够用 B 很低 C 一般 D 满意 8 子女的抚养费变更情况：
A 双方协商即可变更 B 法院判定时有变更的条款 C 难以变更 9 子女的抚养费是否能按时拿到？
A 按时 B 基本按时 C 经常拖欠 D 严重拖欠 10 付出抚养费的一方是否会在抚养费之外，给付其他费用？
A 会，通常的名义是 等，数额为 元人民币/年。 B 如果孩子需要，可以另给 C 在特殊重大情况下会给 D 没有可能
11 无抚养权的一方，探视子女的情况：
A 经常探视，比约定的多 B 基本按照约定 C 很少探视，比约定少很多 D 不探视 12 子女与无抚养权的一方的感情：
A 很深，不受离异影响 B 因为离异而疏远 C 逐渐变淡 D 难以判定
13子女心理和性格是否因父母离婚而受到影响或产生问题？
A 没有任何问题和影响 B 有一些，但不严重
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C 受到严重影响并产生很多问题 D 子女更听话懂事了 14 您的孩子是否出现下列问题？（可多选） A 人际沟通方面的问题
B 学习方面的问题
C 青春期及两性教育问题 D 暴力倾向问题 E 没有出现任何问题
15 在子女教育过程中出现问题时，您希望得到谁的帮助？ （可多选）
A 希望心理医生的指导 B 希望老师帮助
C 希望孩子的爸爸帮助 D 希望亲友的帮助
E 希望社会组织的帮助
F希望学习更多的教育知识，自己解决
三 自身健康：
1 您的身体健康状况（可多选）
A 健康 B 亚健康（经常性的疲惫乏力、失眠、健忘等）
C 患有慢性妇科病： D患有其它慢性病： （如 高血压 糖尿病 心脏病等）
E 残障，具体为： 级别为 级 2 您认为您的健康问题是否因为单亲生活而产生？
A 不是
B 有一定影响，但健康状况没发生什么变化 C 单亲是健康问题的主要成因
3 您是否经常出现下列状况或情绪？（可多选）
A失眠 B焦虑 C抑郁 D脾气变坏 E不愿与人交往 F 仇视男性 G仇视漂亮的女性 H 其它 I 以上都没有
4 您是否认为自己因单亲生活遇到心理问题及需要专业医生的帮助？ A 没有任何心理问题，不需要帮助 B 产生一些心理问题，但不需要帮助
C 产生一些心理问题，需要专业的心理医生帮助 D 有严重的心理问题，急需专业的心理医生帮助
5 您是否定期体检？
A 每年一次 B 不舒服了才去医院 C 不舒服先忍着，太难受才去医院
四 婚姻情感：
1您与孩子的爸爸关系如何，在遇到重大问题时能否得到对方的帮助？ A像朋友一样，肯定能够得到帮助 B关系一般，不确定能否得到他的帮助
C关系很糟，根本不会得到帮助 2 您再婚意愿如何？
A比较迫切 B 想再婚，但不急 C 无所谓，随缘 D不想再婚 3成为单亲母亲后是否有过再次恋爱的经历？
A 没有 B 有过一次或很少（含3次） C 有过3次以上 4 您认为阻碍您再婚的原因是什么？
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A 怕孩子受委屈 B 孩子反对 C 社会偏见 D 没有合适的对象 E 其它 F 没有再婚障碍 5 您如果再婚，是否介意对方带有未成年子女？
A 不介意 B 介意，因为 6 您如果再婚，您认为自己哪些方面需要完善？（可多选）
A 自身修养 B 改善经济状况 C 夫妻相处的能力 D 仪容仪表 E 操持家务的能力 F不需要完善
7 你希望通过再婚得到哪方面有改善或完善？（可多选）
A 为孩子健康成长 B 经济状况 C 自身感情需求 D 自身生理需求 E 其它 8 您对性的要求及你认为性对身心健康是否重要？
A要求强烈，对身心健康很重要 B要求一般，对身心健康不是太重要 C没有要求，不重要
9 在单亲期间是否有过性行为或性伴侣？
A有长期的性伴侣 B有过性行为，但没有长期的性伴侣 C没有性行为 10 您愿意通过哪种方式找到人生伴侣？
A自己认识 B亲友介绍 C通过婚介机构 D通过网上交友 E 其它
五 社会环境
1 您感到单亲母亲在社会上
A 得到重视和尊重 B 没有受到关注 C 受到一定的误解 D 其它 2 您认为单亲母亲是否应该受到照顾？
A 应该 B 在某些方面应该，比如
C 没必要 D 其它
3 您认为下列哪些社会因素或保障制度应该针对单亲家庭进行完善？
A法律 B 税收 C 医疗 D教育 E养老制度 F劳动就业制度 E公益
问题或者调整方向是
六 单亲母亲组织
1 您对单亲母亲组织的期望是什么？
2 您是否愿意参加单亲母亲组织？ A 愿意 B 不愿意
填写人： 填写日期： 年 月 日
天力基金东北地区运营中心：哈尔滨市道里区中央大街23号 邮箱：**************
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