■嘧瘛訇国啜 １．３临床评分所有病例按规定时间记录临床指标用以 明显迅速地改善肺功能，耐受性好，局部不良反应发生率低，能 改善生命质量，但某些患儿可出现白色念珠菌感染或引起声音 嘶哑。吸药后温开水漱口是有益的嘲。 评分。咳嗽：不咳０分；轻咳１分：指间断咳嗽，不影响睡眠或无 明显不适；中咳２分：指介于轻咳和重咳之间；重咳３分：指频 繁咳嗽或阵咳，影响睡眠，有明显不适。喘息：不喘０分；轻喘 １分：指喘息偶发、程度较轻、不影响睡眠和活动；中喘２分：介 本文应用肺力咳合剂联用小剂量氟替卡松气雾剂防治儿 童支气管哮喘，与双倍剂量吸入氟替卡松气雾剂的疗效相似 于轻喘和重喘之间；重喘３分：指喘息明显，不能平卧，影响睡 眠和活动。哮鸣音：无哮鸣音０分；哮鸣音少１分：指偶尔可闻 及哮鸣音或在深呼吸时出现；哮鸣音中２分：指两肺散在哮鸣 音；哮鸣音重３分：指两肺满布哮鸣音。 １．４统计学方法（Ｐ＞Ｏ．０５），充分显示出肺力咳合剂疗效确切，副作用少，能减少 激素的吸人剂量，降低患儿家长的心理压力，而且长期使用毒 性很小的优势，非常适合儿童哮喘的长期防治。 参考文献 ［１］陈育智，赵京，等．儿童支气管哮喘的诊断和治疗［Ｍ］．北京：人民卫 采用ｔ检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意 义。 生出版社，２００４：１０１—１０２． ２结果 ［２】薛辛东．儿科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００２：２２９—２４１． ２．１经过１个月的治疗Ａ、Ｂ ２组患儿的临床症状和体征 ［３］周宾堂，魁发瑞．周天心中医儿科学证治［Ｍ］．北京：中国中医药出版 均有明显好转，治疗前后临床评分有显著性差异（Ｐ＜Ｏ．０１），见 社，２０１１：３７—３９． 表１． ［４］王茂盛．中药学【Ｍ］．北京：北京科学出版社，２００４：３３—４８４． 表１ ２组治疗前后临床评分比较（；±５。分） ［５】陈新谦，金有豫，汤光．新编药物学［Ｍ】．第１６版，北京：人民卫生出 版社，２００７：４５０—４５１． （收稿日期：２０１１－０５—０９） 血液灌流联合血液透析抢救重度 有机磷农药中毒疗效观察 ２．２不良反应Ａ组有１例出现鹅口疮（３．３％），Ｂ组有４例 出现鹅口疮（１３．３％），３例出现声音嘶哑（１０％），经对症处理，均 刘贤慧 能坚持治疗。 （中信机电制造公司总医院，山西运城０４３８０１） ３讨论 支气管哮喘是一种以嗜酸细胞、肥大细胞等为主的炎症细 【摘要】目的观察血液灌流联合血液透析治疗重度有机 胞和炎症因子引起的气道变应性慢性炎症性疾病。临床以反复 磷农药中毒的临床疗效。方法将我院收治的重度有机磷农药 发作性喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽为特征，常夜间或清晨发作， 中毒患者３８例随机分观察组和对照组，观察组在内科治疗的 其气道具有高反应性。近年来世界范围内哮喘患病率有上升趋 同时进行血液灌流和血液透析，对照组行常规内科治疗。观察 势，治疗原则是坚持长期、持续、规范、个体化的治疗，吸入疗法 ２组治愈率、昏迷时间和平均住院时间。结果 观察组昏迷时 是目前哮喘治疗最好的方式。吸人的药物可以较高浓度迅速到 间、住院时间较对照组明显缩短，治愈率大幅提高。结论血液 达病变部位，因此起效快，且药物用量小，但由于其是激素，即 灌流联合血液透析是抢救重度有机磷农药中毒快速而有效的 使不良反应轻微，也会引起家长的担心 。祖国医学认为哮喘是 治疗措施，可大大提高治愈率，降低病死率，缩短住院时间。 小儿常见病证，常因气候变化、感冒受凉、疲劳乏力为诱因。本 【关键词】有机磷农药中毒重度血液灌流血液透 病反复发作，不易根治，治疗法则是在发作时以祛邪为主，缓解 析 时则以调补肺、脾、肾为主目。肺力咳合剂是贵州健兴药业有限 公司出品的一种中药口服制剂，主要成分为黄芩、前胡、百部、 有机磷农药仍是我国目前使用最为广泛的农业杀虫剂，中 红花龙胆、梧桐根、白花蛇舌草、红管药等 ，主要功能是抗过 毒事件时有发生，多数品种毒性较大，病死率高。我院对重度有 敏，改善炎症病灶，松弛气道平滑机，解除支气管痉挛，镇咳及 机磷农药中毒患者在采取催吐、洗胃、导泻、特效药、保肝、补 化痰、祛痰作用。该药的副作用很小，是一种安全高效的、患儿 液、利尿的基础上，尽早采用血液灌流联合血液透析的急救治 家长易于接受的中药制剂。氟替卡松气雾剂又名辅舒酮，具有 疗措施，大大提高了抢救成功率，现报告如下。 高的糖皮质激素亲和力、高的局部抗炎活性、高的糖皮质激素 １资料与方法 受体特异性，吸入辅舒酮在肺部有显著抗炎作用，可减轻症状 １．１一般资料我院２００７年７月一２Ｏ１０年６月收治重 和阻止病情恶化。对大部分患者来说在推荐剂量下本药对肾上 度有机磷农药中毒患者３８例，男１６例，女２２例，年龄１７岁 腺功能和。肾上腺储备功能无影响，吸入后可快速全身清除，代 作者简介：刘贤慧，女，本科，主治医师。 谢成无活性产物。此药肺组织平均储留量高，作用时间持久，可 Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｊｕｍｉｎ０１ ０８＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ 基层医学论坛２０１２年３月第１６卷第８期 ■嘧回目弱固 ６７岁，均为口服中毒，服毒至就诊时间为２４ ｈ内。其中对硫磷 药阿托品，只能对抗其毒蕈碱样作用，而不能清除体内有机磷， 中毒４例，甲拌磷１５例，氧化乐果ｌ２例，敌敌畏２例，混合有 也不能使已经失活的胆碱酯酶复活。二是胆碱酯酶复能剂，如 机磷农药中毒５例。 解磷定，对解除烟碱样作用明显，但胆碱酯酶复能剂仅对形成 １．２诊断标准符合《急性中毒的诊断和救治》中有关重 不久的磷酰化胆碱酯酶有作用，中毒２４ ｈ一４８ ｈ后有机磷胆碱 度有机磷农药中毒的诊断标准【ｌ】：①有明确口服有机磷农药史； 酯酶复合物老化，胆碱酯酶复能剂的疗效会降低。用药原则：根 ②呼出气大蒜味，伴瞳孑Ｌ缩小、大汗、流涎、呼吸困难、抽搐、昏 据病情，须早期、足量、联合和重复应用解毒药，并且选用合理 迷、肺水肿、脑水肿等临床表现；③血胆碱酯酶潘陛＜３Ｏ％． 给药途径及择期停药。中毒早期即联合应用抗胆碱能药与胆碱 １．３治疗方法３８例患者随机分为观察组和对照组，观 酯酶复能剂可以取得更好的疗效。 察组２Ｏ例在内科治疗的同时进行血液灌流联合血液透析 ３．２血液灌流（ＨＰ）及血液透析（ＨＤ）ＨＤ通过弥散、对 （ＨＤＰ），对照组１８例只行常规内科治疗。２组患者年龄、性别、 流清除体内各种有害及多余的代谢废物和过多的电解质，达到 中毒症状和就诊时间无明显差异。 血液净化的目的，并且纠正水电解质及酸碱平衡，适合于分子 １．３．１ 内科常规治疗２组患者入院后均及时进行彻底 量小、蛋白结合率低、水溶性的毒物。ＨＰ是血液借助体外循环 洗胃、导泻。用清水、２％碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或３％硼酸 利用合成树脂的吸附作用，清除人体内生性和外源性的毒性物 溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，即首次吸胃后保留胃管，间隔 质，适用于分子量大、非水溶性、与蛋白结合高的毒物，尤其适 ３ ｈ￣４ ｈ重复洗胃，直至洗出液清亮为止。用硫酸钠２０～４０ ｇ溶于 合于有机磷农药中毒。ＨＰ可有效地清除体内游离的有机磷成 ２０ｍＬ水，口服，观察３０ｍｉｎ，无导泻作用时，再口服或经鼻胃管 分及磷酰化胆碱酯酶，减轻农药对机体的损害，从而加速患者 注入水５００ ｍＬ暇氧，同时给予特效药阿托品、解磷定及大量输 恢复，但单纯ＨＰ不能超滤多余水分，不能纠正酸碱平衡和电 液，视病情行气管插管吸氧和心电监测等综合治疗。 解质紊乱，而超滤多余水分，对肺、脑水肿的患者是必要的。另 １．３．２血液净化治疗’使用ＺＸ一２６０型树脂灌流器，透析 外单纯ＨＰ可以清除可吸附毒物，但不能保证体外循环的血液 器为１３０Ｇ，透析机为费森尤斯４００８Ｓ，管路为透析管路，将灌流 温度，极易造成灌流器凝血，如增加抗凝药物的剂量，又易增加 器串联在透析器前。先用５００ ｍＬ ５％葡萄糖注射液冲洗，然后 患者各脏器出血的潜在危险。ＨＰ与ＨＤ两者结合可以较好地 用１ ０００ｍＬ肝素生理盐水（每５００ｍＬ盐水加２０ｍｇ肝素）冲 弥补这些缺点，而且有一些毒物也可不同程度地通过血液透析 洗，速度为１００～２００ ｍＬ／ｍｉｎ，再用５００ ｍＬ生理盐水（内加１００ ｍｇ 清除，两者联合具有较好的协同作用。对一些组织损害严重、中 肝素）冲洗至２００ ｍＬ时，将动静脉管路连接闭路循环 毒导致急性肾功能不全或原有肾功能衰竭基础上发生的有机 （２００ ｍＬ／ｍｉｎ）不少于２０ ｍｉｎ．取桡动脉和肘正中静脉或双腔股 磷农药中毒，采用ＨＰ＋ＨＤ尤其适合。血液净化治疗中的注意事 （颈）静脉插管建立临时血管通路。首剂肝素１．０－２．０ ｍｇ／ｋｇ，静 项：①掌握治疗的最佳时机，治疗时间越早越好，因为血液灌流 脉给肝素１０ ｍｉｎ后，开始体外循环，维持量５－８ ｍｇ／ｋｇ，３０ ａｒｉｎ 器中的树脂竞争吸附效力与药物和蛋白质结合时间显著相关， １次，结束前３０ ａｒｉｎ停用肝素。进行治疗１．５ ｈ￣２ ｈ，血流速为 时间越长，竞争吸附力越低。②掌握灌流的合适时间，有试验结 １５０—２００ ｍＬ／ｍｉｎ，灌流结束后采用１００～２００ ｍＬ生理盐水自管 果表明ｔ２１：２ ｈ血液灌流有机磷清除率为１００％．每次治疗时间以 路动脉端回血。根据病情，每例患者治疗１－４次。 １．５ ｈ￣２ ｈ为宜，尽量不超过２ ｈ，因为树脂吸附能力在１．５ ｈ￣２ ｈ ２结果见表１、表２． 内达到饱和，超过２ ｈ，则组织中释放的毒物不但不能继续被吸 表１ ２组治愈率病死率比较（％） 附，且已被吸附的毒物可释放出来致二次中毒・，而加重病情。③ 血液净化治疗只能清除血液中的毒素，不能忽视治疗前的常规 内科治疗。由于ＨＰ和ＨＤ可将解磷定、阿托品等药物清除，而 出现阿托品用量不足，应及时调整阿托品剂量。④掌握好肝素 表２ ２组昏迷时间平均住院时间比较（ｄ） 的用量，ＨＰ治疗时，需适当增加肝素的用量。⑤避免透析中低 血压的发生，最好使用 ｔｌ，电监测，能够即时观察从而早期发现。 出现低血压时，给予输注血浆、生理盐水补充血容量及给予多 巴胺、间羟胺等血管活性药物，使收缩压升高到９０ ｍｍ Ｈｇ以 ３讨论 上，维持循环的稳定。 ３．１有机磷农药中毒的机制和治疗有机磷杀虫药属于 参考文献 有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，属脂溶性大分子物质，脂 ［１】陆再英．内科学【Ｍ］．第７版．北京：人民卫生出版社，２００８：９２７—９２８． 溶性高，经口服后迅速分布全身各组织器官。其中毒机制主要 ［２】李友莉．血流灌流抢救重度有机磷农药中毒２１例临床观察［Ｊ］’中国 是抑制体内胆碱酯酶的活性，使胆碱酯酶失去水解胆碱的能 现代药物应用，２００８，２（２０）：７６． 力，导致组织中的乙酰胆碱过量蓄积，产生胆碱能神经功能紊 （收稿日期：２０１１－０４—１１） 乱。目前，有机磷农药中毒的治疗主要是解毒剂，一是抗胆碱能 基层医学论坛２０１２年３月第ｌ６卷第８期