·５５６··综述·慢性肾脏病合并妊娠最新研究进展刘爱春１燕宇１左力１【摘要】随着慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）发病率不断增加，ＣＫＤ合并妊娠的人数也越来越多。ＣＫＤ合并妊娠时，既存肾脏病可能对妊娠及胎儿产生不良影响，同时妊娠也会加重ＣＫＤ的进展。妊娠与ＣＫＤ的关系包括妊娠可能导致ＣＫＤ的恶化、进展，ＣＫＤ也可能增加各类妊娠相关并发症。如何评估ＣＫＤ患者的妊娠时机，并对妊娠过程进行监测和管理是临床医生和患者共同关心的问题。本文总结了近年来有关ＣＫＤ合并妊娠的最新进展，并详细介绍了几种常见肾脏病（如ＩｇＡ肾病、狼疮性肾炎、糖尿病肾病）合并妊娠的研究结果，同时总结了肾脏病相关药物在妊娠期间的调整原则。【关键词】慢性肾脏病；妊娠；ＩｇＡ肾病；狼疮性肾炎；糖尿病肾病中图分类号：Ｒ６９２．５文献标识码：Ａｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－４０９１．２０１９．０８．０１２ＣｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅｗｏｍｅｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｐｒｅｇｎａｎｃｙｍｅｎｔＬＩＵＡｉ—ｃｈｕｎ７．１彳Ⅳ砌。．ＺＵＯＬｉ。’Ｄｅｐａｒｔ－ｏｆＮｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｅｏｐｌｅ０Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ＢｅＵｉｎｇ１０００４４ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：喇ⅣＹｕ．Ｅｍａｉｌ：ｙａｎｍａｉｌｌ００４＠１６３．ｃｏｍｏｆｐｒｅｇｎａｎｔｗｏｍｅｎｗｉｔｈｖａｒｉｏｕｓｄｅｇｒｅｅｓｏｆｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｂｅｃｏｍｅｓｉｎｃｒｅａｓ－［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｔｈｅｎｕｍｂｅｒｉｎｇ，ａｓｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ（ＣＫＤ）ｉｓａｒｅｇｏｉｎｇｕｐｗｏｒｌｄｗｉｄｅ．ＣＫＤａｎｄｐｒｅｇｎａｎｃｙａｒｅｍｕｔｕａｌ－ｌｙａｆｆｅｃｔｅｄ，ｉｎｗｈｉｃｈｔｈｅｐｒｅｇｎａｎｃｙａｎｄｆｅｔｕｓｅｓａｄｖｅｒｓｅｌｙａｆｆｅｃｔｅｄｂｙｔｈｅｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｎｄｔｈｅｐｒｏｃｅｓｓ－ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓａｎｄｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓａｒｅｏｆＣＫＤｍａｙｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｅｄｕｅｔｏｔｈｅｐｒｅｇｎａｎｃｙ．Ｂｏｔｈｃｏｎｃｅｒｎｅｄａｂｏｕｔｔｈｅａｐ－ｐｒｏｐｒｉａｔｅｔｉｍｅｆｏｒｐｒｅｇｎａｎｃｙａｎｄｈｏｗｔｏｍｏｎｉｔｏｒａｎｄｍａｎａｇｅｔｈｅｐｒｅｇｎａｎｃｙｉｎＣＫＤｗｏｍｅｎ．Ｉｎｔｈｉｓｒｅｖｉｅｗ，ｗｅｒｅｖｉｅｗｔｈｅｒｅｃｅｎｔｐｒｏｇｒｅｓｓｅｓｉｎＣＫＤｗｏｍｅｎｗｉｔｈｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｔｈｅｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｆｅｔｕｓｅｓｉｎｗｏｍｅｎｗｉｔｈｓｅｖｅｒａｌｃｏｍｍｏｎｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｉｅｓｓｕｃｈａｓｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓａｎｄｎｅ·ＩｇＡｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，ｌｕｐｕｓｎｅｐｈｒｉｔｉｓａｎｄｄｉａｂｅｔｉｃｄｒｕｇｓｄｕｒｉｎｇｐｒｅｇｎａｎｃｙ．ｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ａｎｄｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｐｒｏｔｏｃｏｌｓｔｏａｄｊｕｓｔＣＫＤ－ｒｅｌａｔｅｄ［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ；Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ；ＩｇＡｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ；Ｌｕｐｕｓａｔｈｙｎｅｐｈｒｉｔｉｓ；Ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐ－慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）合的妊娠时机，并对妊娠过程进行监测和管理，以尽可能避免妊娠对母体肾脏的影响，降低ＣＫＤ对母体和并妊娠是临床面临的巨大挑战。如何评估ＣＫＤ患者作者单位：１０００４４北京，‘北京大学人民医院肾内科通讯作者：燕宇１０００４４北京，’北京大学人民医院肾内科Ｅｍａｉｌ：ｙａｎｍａｉｌｌ００４＠１６３．ｃｏｍ［１４］蔡晓雯，宁志芳，王利平，等．血液透析患者不同血管通路再循环的相关因素分析及对策［Ｊ】．中国医药科学，２０１６，６（１６）：１８３—１８５．２０１２．３３（１—３）：７－２０．［１９１ＢｒａｎｄｌｆｏｒＭ，ＫｅｌｌｎｅｒＫ．ＡｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎａｎｄＳｉｍｕｌａｔｉｏｎｍｏｄｅｌｃｉｔｒａｔｅｃａｌｃｉｕｍｔａｒｇｅｔ—。ｏｒｉｅｎｔｅｄｒｅｇｉｏｎａｌｉｎｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌａｎｔｉｃｏａｇｕ——Ｉｎｔ［１５］［１６］薛迎风，赵素霞，于振国，等．ＲＣＡ—ＨＤ时外周血钙检测一种替代方式的探索［Ｊ］．中国医学创新，２０１６，２７（３８１）：１２２—１２３．ＬｉｕｕｍｌａｔｉｏｎＡｒｔｉｆｂｌｏｏｄｐｕｒｌｆｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＯｒｇａｎｓ。２０１６。３９（１０）：４９７—５０１．ｈｎｔｏｎｉ０ＣａｌｃｉｕｍＤＬ，ＨｕａｎｇＬＦ，ＭａＷＬ，ｅｔｉｎｆｕｓｉｏｎｒａｔｅａ１．Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓｖｅｎｏｖｅｎｏｕｓｏｆｃａｌｃｉ—［２０］Ｍａｔｅｕ－ｄｅＩｏｎｉｚｅｄＪ．ＮｅｗＰｒｅｄｉｃｔｉｖｅＥｑｕａｔｉｏｎｓｆｏｒＳｅｒｕｍｉｎＨｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄＰａｔｉｅｎｔｓｄｕｒｉｎｇｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｈｅｍｏｆｉｌ—ｉｎｃｒｉｔｉ—ＥＪ］．ＭｅｄＰｒｉｎｃＩｔＢｅｔｒａｔｉｏｎｗｉｔｈｃａｌｌＹＭｅｄｒｅｇｉｏｎａｌｃｉｔｒａｔｅａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎａｃｕｔｅＰｒａｃｔ．２０１５：２５（３）：２１９—２２６．［２１］ＡｂｅｒｅｇｇＭｅａｓｕｒｅｄＳＫ．ＩｏｎｉｚｅｄａｎｄＣａｌｃｉｕｍｉｎｔｈｅＩＣＵ：Ｓｈｏｕｌｄｉ儿ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪ（Ｅｎ９１），２０１６，１２９（１４）：１６８２—１６８７．［２２］Ｃｏｒｒｅｃｔｅｄ［Ｊ］？Ｃｈｅｓｔ．２０１６，１４９（３）：８４６—８５５．［１７］庄峰，俞雯艳，马帅，等．一种“二阶段补钙模型”在ＲＣＡ—ＣＶＶＨ中的临床应用［Ｊ］．中国血液净化．２０１８，１７（０７）：４６１—４６５．ＢｒａｎｄｌｒａｔｅｄｌａｔｉｏｎＭ，ＳｔｒｏｂｌＫ，Ｈａｒｔｍａｎｎ薛迎风，于振国，陈文志，等．ＲＣＡ—ＣＲＲＴ无创监测游离钙方式的探索［Ｊ］．医学研究杂志，２０１８，４７（１０）：１ｌｌ一１１３，１１０．（收稿日期：２０１８—１２—２６）［１８］Ｊ，ｅｔａ１．Ａｔａｒｇｅｔ—ｏｒｉｅｎ—ａｎｔｉｃｏａｇｕ‘‘Ｐｕｒｉｆ，ａｌｇｏｒｉｔｈｍｆｏｒｒｅｇｉｏｎａｌｉｎｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌＣｉｔｒａｔｅ。。ｃａｌｃｉｕｍ（本文编辑：苏华）ｔｈｅｒａｐｉｅｓ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ胎儿的影响，是医患共同关心的问题。ＣＫＤ合并妊娠主要面临两方面问题：①妊娠对ＣＫＤ有何影响？②ＣＫＤ会对妊娠产生哪些影响？本文将从以上两方面，并结合常见肾脏病（如ＩｇＡ肾病、狼疮性肾炎、糖尿病肾病）合并妊娠的研究结果，对ＣＫＤ合并妊娠的最新研究进展进行综述，并对妊娠期间使用肾脏病相关药物的剂量调整原则加以总结。１妊娠对ＣＫＤ的影响妊娠对ＣＫＤ的影响中，对肾功能的影响最为重要。妊娠可导致ＣＫＤ的进展，约１０％患者最终进展为终末期肾病（ｅｎｄｓｔａｇｅｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅ，ＥＳＲＤ）［０ｏ近年研究显示，妊娠导致的ＣＫＤ进展与孕前ＣＫＤ分期相关。Ｐｉｃｃｏｌｉ等瞳１的研究显示，ＣＫＤＩ～４期患者妊娠相关的肾功能减退发生率分别为７．６％，１２．６％，１６．２％和２０％。Ｉｍｂａｓｃｉａｔｉ等ｂ１在４９例ＣＫＤ３～５期的妊娠女性的研究中也发现，肾小球滤过率（ｅｓｔｉｍａｔｅｄｇｌｏｍｅｒ—ｕｌａｒｆｉｉｔｒａｔｉｏｎｒａｔｅ，ｅＧＦＲ）＜４０ｍｌ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）且尿蛋白＞ｌｇ／ｄ是分娩后肾功能快速进展及显著缩短进入透析时间的重要预测因素。另一方面，包括队列研究及Ｍｅｔａ分析在内的研究显示，ＣＫＤＩ～２期患者妊娠后发生肾功能恶化的风险不高于对照人群ｎ．ｓ】。在不同分期的ＣＫＤ妊娠患者中，高血压均可使肾功能恶化的风险增加。虽然目前并无指南明确推荐ＣＫＤ妊娠女性血压的控制目标，但多数研究乜·３１均以收缩压＞１４０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝Ｏ．１３３ｋｐａ）和（或）舒张压＞９０ｍｍＨｇ或者一直使用降压药为高血压标准来评估高血压相关的妊娠风险。故认为ＣＫＤ患者的血压应至少控制在１４０／９０ｍｍＨｇ以下，并尽量平稳下降。除肾功能外，妊娠对肾脏的影响还表现在蛋白尿。随着ＣＫＤ分期的增高，妊娠期患者新发蛋白尿或尿蛋白翻倍发生率不断升高心１。可见，血清肌酐升高和高血压是导致基础肾脏病永久性恶化的主要危险因素。２ＣＫＤ对妊娠的影响与非ＣＫＤ女性相比，ＣＫＤ女性妊娠并发症发生率明显升高。Ｐｉｃｃｏｌｉ等乜１对５０４例ＣＫＤ妊娠女性和８３６例低风险正常妊娠女性的分析发现，与ＣＫＤｌ期孕妇相比，ＣＫＤ４～５期患者不良母婴结局（早产、低体质量出生儿、小于胎龄儿、新生儿入住重症监护等）风险升高３～４倍左右，约２０％左右患者需要肾脏替代治疗。ＧＦＲ＜４０ｍｌ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）且尿蛋白＞ｌｇ／ｄ患者中，低出生体质量儿发生率明显升高，围产期死亡率可高达１３％拈１。Ｍｕｎｋｈａｕｇｅｎ等ｍ１进行的１项包括了５６５５次ＣＫＤ女性分娩的研究发现，与ＣＫＤｌ期女性相比，ＣＫＤ２期女性妊娠并发症（如子痫前期、剖宫产、早产、低体质量出生儿）无显著增加，但如果伴有高血压，妊娠并发症增加２～１０倍。以上结果显示，ＣＫＤｌ～２期患者的妊娠结局总体较好，随着ＣＫＤ分期的提高以及合并高血压、尿蛋白≥Ｉｇ／ｄ，母婴并发症的风险也随之升高。３常见类型ＣＫＤ患者的妊娠３．１ＩｇＡ肾病（ＩｇＡｎｅｐｒｏｐａｔｈｙ，ＩｇＡＮ）ＩｇＡ肾病是我国原发性肾小球肾炎中最常见的类型。Ｗａｎｇ等ｎ１进行的Ｍｅｔａ分析显示，与狼疮性肾炎、糖尿病肾病患者相比，ＩｇＡＮ患者发生母体及胎儿不良事件的风险较低。ＣＫＤｌ～２期的ＩｇＡＮ患者妊娠通常不增加肾功能恶化的风险。Ｌｉｕ等ｎ１进行的Ｍｅｔａ分析，纳入了３７６例ＩｇＡＮ妊娠和２４１例未妊娠ＩｇＡＮ患者，其中９５％以上为ＣＫＤＩ～２期患者。结果发现上述ＩｇＡＮ患者中，妊娠并未使肌酐升高、ＧＦＲ下降以及进展至ＥＳＲＤ的风险增加，Ｓｕ等睛１纳入４１６例ＣＫＤｌ～４期的ＩｇＡＮ患者，校正年龄、平均动脉压、尿蛋白水平及病理类型后，发现ＣＫＤＩ～２期ＩｇＡＮ患者妊娠未增加肾脏恶化的风险，而ＣＫＤ３期或ＣＫＤ４期患者中，肾功能恶化的风险显著增加。Ｏｈ等哺３对５２例明确诊断为ＩｇＡＮ、孕前血清肌酐平均值为７０．７１．１ｍｏｌ／Ｌ的妊娠患者进行分析，结果显示妊娠时尿蛋白水平是分娩后肾功能下降的独立危险因素，孕前尿蛋白水平下降＞３０％者，产后肾功能恶化程度明显低于孕前尿蛋白水平下降＜３０％者。以上结果显示，肾功能正常或轻度下降的ＩｇＡＮ患者妊娠不会增加肾脏病进展的风险，但是孕前尿蛋白水平的升高可能与肾脏病的恶化相关。当前研究鲜有关注母体及ｌｌＪｈ不良并发症的风险。叶文玲等阳１研究近２０年中国ＩｇＡＮ患者的妊娠结局后发现，ｅＧＦＲ降低及肾性高血压是胎儿死亡的独立危险因素。Ｌｉｕ等ｎ们对妊娠ＩｇＡＮ患者与非妊娠ＩｇＡＮ患者进行比较，发现孕期尿蛋白水平有可能是预测不良母婴并发症的重要因素。由于ＣＫＤ３～４期ＩｇＡＮ患者妊娠比例偏低，目前对其研究较少。ＣＫＤ３～４期患者发生的不良妊娠事件达５０％以上，ＣＫＤ分期、高血压和妊娠各阶段尿蛋白水平均与不良妊娠事件相关。多因素分析显示，孕期尿蛋白水平是不良妊娠事件的独立危险因素拍］。如上所述，ＣＫＤｌ～２期ＩｇＡＮ患者，尽量将妊娠前尿蛋白减少至ｌｇ／ｄ以内，控制血压达标，有利于减少妊娠导致的肾功能恶化，降低不良妊娠结局的风险。ＣＫＤ３期以上ＩｇＡＮ患者，妊娠及肾脏不良预后风险显著增高，不推荐选择妊娠。３．２狼疮性肾炎（Ｌｕｐｕｓｎｅｐｈｒｉｔｉｓ，ＬＮ）妊娠可诱发或加重系统性红斑狼疮（ｓｙｓｔｅｍ—ｉｃｌｕｐｕｓｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ，ＳＬＥ）病情活动，ＳＬＥ使妊娠及胎儿不良并发症风险明显增加，目前ＳＬＥ妊娠仍是重大挑战。对于活动性ＳＬＥ，尤其是有活动性ＬＮ证据者，建议充分控制疾病至少６个月后再妊娠，母亲和子女的预后较好。在纳入３８５例静止期ＳＬＥ妊娠患者的研究中，８１％ＳＬＥ患者未发生妊娠并发症ｎ¨。妊娠前ＬＮ活动是发生母婴不良并发症的危险因素ｎ２｜，尿蛋白＞ｌｇ／ｄ可预测胎儿不良并发症的风险增加ｎ３。。如果妊娠前ＬＮ完全缓解，妊娠结局与非ＬＮ者无差异。１项多中心前瞻性研究发现，在妊娠早中晚期，尿蛋白ｌｇ／ｄ可使ＬＮ患者早产风险增加１５％ｎ圳。妊娠期间ＳＬＥ活动及抗心磷脂抗体阳性仍是不良妊娠并发症的危险因素，非计划妊娠和低补体Ｃ３均可预测胎儿不良并发症风险增加ｎ引。同时，妊娠期间补体Ｃ３降低，抗ｄｓＤＮＡ抗体滴度升高可预测ＬＮ复发；补体Ｃ４降低，抗Ｃｌｑ抗体滴度升高可预测妊娠前６个月内的ＬＮ复发；较高的ＢＭＩ与妊娠晚期（妊娠后３个月及分娩后）疾病复发相关ｎ制。总之，ＳＬＥ完全缓解的患者妊娠结局通常较好，但仍需在妊娠期间及产后密切监测疾病活动指标。活动性ＳＬＥ、活动性ＬＮ、抗心磷脂抗体阳性、低补体血症是不良妊娠结局的预测因子。３．３糖尿病肾病妊娠前合并糖尿病的患者发生胎儿先天畸形、巨大儿、胎儿宫内生长受限及早产比例明显增加。合并糖尿病肾病的患者妊娠期间发生高血压、先兆子痫及剖宫产的风险显著增加，低体质量出生儿等新生儿并发症与血糖正常妊娠女性相比也明显增加ｎ副。Ｎｉｅｌｓｅｎ等ｎ６１在Ｉ型糖尿病妊娠患者中进行的研究发现，对正常白蛋白尿组（尿蛋白＜３０ｍｇ／ｄ）、微量白蛋白尿组（尿蛋白３０－－一２９９ｍｇ／ｄ）、糖尿病肾病组（尿蛋白≥３００ｍｇ／ｄ）均采取积极降压治疗后，妊娠不良并发症如先兆子痫、胎儿宫内窘迫、低出生体质量儿、巨大儿的发生率明显减低，但是糖尿病肾病组的早产率（７０％）仍明显高于另外２组。Ｏａｍｍ等ｎ７１对Ｉ型糖尿病与ＩＩ型糖尿病患者妊娠结局的研究发现，Ｉ型糖尿病和ＩＩ型糖尿病患者在妊娠早期出现微量白蛋白尿及显性蛋白尿概率相当，早产及低出生体质量儿的发生率也基本相似，只是在Ｉ型糖尿病妊娠患者中，更多人（血压＞１３５／８５ｍｍＨｇ或白蛋白／肌酐＞３００ｍｇ／ｇ）需要接受降压治疗。与正常妊娠女性相比，糖尿病肾病妊娠患者先兆子痫发病率升高３＂－－４倍ｎ８｜，妊娠前１２周应用小剂量阿司匹林预防性抗凝治疗对预防先兆子痫是有必要的，但目前尚缺少大规模临床研究。妊娠前已有糖尿病肾病的患者分娩后随访发现，仅２７％肾功能未出现恶化。未控制的高血压（平均动脉压＞ｌＯＯｍｍＨｇ）、基线血清肌酐＞１３２．６ｌａｍｏｌ／Ｌ或尿蛋白≥３９／ｄ，均是肾功能永久性丧失的危险因素，而肾功能正常和仅有微量白蛋白尿患者出现肾功能进展的风险较低ｎ引。可见，糖尿病合并妊娠时，应严格控制血糖、血压，孕前白蛋白正常或微量白蛋白尿者妊娠后母婴并发症较低，合并尿蛋白≥３００ｍｇ／ｄ者预后整体较差。用于治疗肾脏病的药物可能对胎儿产生潜在ｅｎｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒ／ＡｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎＩＩｒｅ—研究显示ｎ９｜，妊娠早期暴露于ＡＣＥＩ／ＡＲＢ类药（末次月经第ｌ天至妊娠第９０天）应用过ＡＥＥＩ类药未增加妊娠不良并发症如心血管畸形、中枢神经系如拉贝洛尔等。妊娠期间应用糖皮质激素是相对安全的，剂量则以能维持疾病稳定的最小剂量最佳。妊娠后期使险，应加强监测。如妊娠期间应用糖皮质激素＞免疫抑制剂为羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素及他克莫司，环孢素和他克莫司在妊娠期间均需密切监测血４肾脏病相关药物对妊娠的影响影响，值得关注。最常见的包括血管紧张素转化酶抑制Ｎ／血管紧张素ＩＩ受体拮抗剂（ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ－ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｃｅｐｔｏｒａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓ，ＡＣＥＩ／ＡＲＢ）在内的降压药、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物。物，是发生胎儿不良并发症的危险因素。慢性肾脏病女性如计划怀孕，应在怀孕前停用ＡＣＥＩ／ＡＲＢ类药物，并启用替代性降压治疗和降尿蛋白治疗，如拉贝洛尔。然而，Ｂａｔｅｍａｎ等乜们进行了ｌ项纳入上百万例妊娠女性的研究，其中４０００余例患者在妊娠早期物。研究结果显示妊娠早期暴露于ＡＣＥＩ类药物并统畸形等风险。Ａｈｍｅｄ等乜¨也得出类似结果，提示ＡＣＥＩ类药物可在妊娠前正常使用，直至确认早期妊娠后停药，换用其它妊娠中晚期较为安全的降压药，用糖皮质激素会增加妊娠糖尿病和妊娠高血压的风７．５ｍｇ／ｄ持续２周以上，在分娩时应静脉应用激素应对分娩等应激压力瞳副。妊娠及哺乳期间相对安全的药浓度。霉酚酸酯、环磷酰胺、甲氨蝶呤都具有中度至高度胎儿致畸风险，应避免在妊娠期及哺乳期应用，计划怀孕的女性应至少怀孕前３个月停药乜０。。虫！雪』堕扭龇星Ｑ！旦刍Ｅ璺旦箍！墨鲞勇｛璺基Ｈ￡ｈｉ旦｜Ｉ垦ｌＱＱ鱼里坠！ｉ兰：△坠ｇ望！±，星Ｑ！望：ｙＱ！：！璺：盟Ｑ：璺·５５９·对于生物制剂，如利妥昔单抗、托珠单抗等能自由通过胎盘及乳汁，目前没有确切数据证明其在妊娠及哺乳期的安全性。综上所述，ＣＫＤＩ～２期、尿蛋白＜ｉｇ／ｄ、血压正常的患者妊娠后母婴及肾脏预后通常较好。ＣＫＤ中晚期患者，妊娠并发症及肾功能恶化风险均明显升高。不同原因导致的ＣＫＤ对妊娠的影响存在一定差异。某些治疗肾脏病的药物可能对母体和胎儿存在潜在影响。因此，ＣＫＤ患者在妊娠前，应充分评估原发病，肾功能，尿蛋白变化情况，以及合并症如血压、血糖控制情况，提前停用可能存在致畸风险的药物，孕期及分娩后密切监测肾功能、血压、尿蛋白及原发病病情活动指标。总之，ＣＫＤ患者的妊娠应在富有经验的产科、肾内科及新生儿科等科室医生的共同协作密切监测下进行。参考文献ⅢＦｉｔｚｐａｔｒｉｃｋＡ，ＭｏｈａｍｍａｄｉＦ，ＪｅｓｕｄａｓｏｎＳ．Ｍａｎａｇｉｎｇｐｒｅｇ—ｎａｎｃｙｉｎｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ：ｉｍｐｒｏｖｉｎｇｏｕｔｃｏｍｅｓｆｏｒｍｏｔｈｅｒａｎｄｂａｂｙ［Ｊ］．ＩｎｔＪＷｏｍｅｎｓＨｅａｌｔｈ，２０１６，８：２７３—２８５．闳ＰｉｃｃｏｌｉＧＢ，ＣａｂｉｄｄｕＧ，ＡｔｔｉｎｉＲ，ｅｔａ１．ＲｉｓｋｏｆＡｄ—ｖｅｒｓｅＰｒｅｇｎａｎｃｙＯｕｔｃｏｍｅｓｉｎＷｏｍｅｎｗｉｔｈＣＫＤ［Ｊ］．ＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌ，２０１５，２６（８）：２０１ｌ一２０２２．阁ＩｍｂａｓｃｉａｔｉＥ，ＧｒｅｇｏｒｉｎｉＧ，ＣａｂｉｄｄｕＧ，ｅｔａ１．ＰｒｅｇｎａｎｃｙｉｎＣＫＤｓｔａｇｅｓ３ｔｏ５：ｆｅｔａｌａｎｄｍａｔｅｒｎａｌｏｕｔｃｏｍｅｓ［Ｊ］．ＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓ，２００７，４９（６）：７５３—７６２．闽ＬｉｕＹ，ＭａＸ，ＺｈｅｎｇＪ，ｅｔａ１．ＡＳｙｓｔｅｍａｔｉｃＲｅｖｉｅｗａｎｄＭｅｔａ—ＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＫｉｄｎｅｙａｎｄＰｒｅｇｎａｎｃｙＯｕｔｃｏｍｅｓｉｎＩｇＡＮｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．ＡｍＪＮｅｐｈｒｏｌ，２０１６，４４（３）：１８７—１９３．闻ＳｕＸ，ＬｖＪ，ＬｉｕＹ，ｅｔａ１．ＰｒｅｇｎａｎｃｙａｎｄＫｉｄｎｅｙＯｕｔ—ｃｏｍｅｓｉｎＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＩｇＡＮｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ：ＡＣｏｈｏｒｔＳｔｕｄｙ［Ｊ］．ＡⅢＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓ，２０１７，７０（２）：２６２—２６９．旧ＭｕｎｋｈａｕｇｅｎＪ，ＬｙｄｅｒｓｅｎＳ，ＲｏｍｕｎｄｓｔａｄＰＲ，ｅｔａ１．Ｋｉｄｎｅｙｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｆｕｔｕｒｅｒｉｓｋｆｏｒａｄｖｅｒｓｅｐｒｅｇｎａｎｃｙｏｕｔ—ｃｏｍｅｓ：ａｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｂａｓｅｄｓｔｕｄｙｆｒｏｍＨＵＮＴＩＩ．Ｎｏｒｗａｙ［Ｊ］．ＮｅｐｈｒｏｌＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００９，２４（１２）：３７４４３７５０．吲ＷａｎｇＦ，ＬｕＪＤ，ＺｈｕＹ，ｅｔａ１．ＲｅｎａｌＯｕｔｃｏｍｅｓｏｆＰｒｅｇ—ｎａｎｔＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｎｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎＡＮｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ：ＡＳｙｓｔｅｍａｔｉｃＲｅｖｉｅｗａｎｄＭｅｔａ—Ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＡｍＪＮｅｐｈｒｏｌ，２０１９，４９（３）：２１４—２２４，阁ＯｈＨＪ，ＨａｎＳＨ，ＹｏｏＤＥ，ｅｔａ１．Ｒｅｄｕｃｅｄｐｒｅ～ｐｒｅｇｎａｎｃｙｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａｉｓａＳＳＯＣｉａｔｅｄｗｉｔｈｉｍｐｒｏｖｉｎｇｐｏｓｔｎａｔａｌｍａ—ｔｅｒｎａＩｒｅｎａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎＩｇＡｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｗｏｍｅｎ［Ｊ］．ＣｌｉｎＮｅｐｈｒｏｌ，２０１１，７６（６）：４４７—４５４．［９］叶文玲，史亚男，文煜斌，等．ＩｇＡ肾病患者妊娠：２０年回顾性分析［Ｊ］．中华肾脏病杂志，２０１６，３２（９）：６４１—６４６．［１０］ＬｉｕＹ，ＭａＸ，ＬｖＪ，ｅｔａ１．ＲｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｐｒｅｇｎａｎｃｙｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＩｇＡｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ：ａｍａｔｃｈｅｄｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓ，２０１４，６４（５）：７３０—７３６．ＢｕｙｏｎＪＰ，ＫｉｍＭＹ，Ｇｕｅｒｒａ删，ｅｔａ１．ＰｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆＰｒｅｇ—ｎａｎｃｙＯｕｔｃｏｍｅｓｉｎＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＬｕｐｕｓ：ＡＣｏｈｏｒｔＳｔｕｄｙｌＪｊ．ＡｎｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，２０１５，１６３（３）：１５３—１６３．［１２］ＡｔｔｉａＤＨ，ＭｏｋｂｅｌＡ，Ｈａｇｇａｇｍｌ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｇｎａｎｃｙｏｕｔ—ｃｏｍｅｉｎｗｏｍｅｎｗｉｔｈａｃｔｉｖｅａｎｄｉｎａｃｔｉｖｅｌｕｐｕｓｎｅｐｈｒｉ—ｔｉｓ：Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｌｕｐｕｓ，２０１９：９６１２０３３１９８４６６５０．［１３］ＷｕＪ，ＺｈａｎｇＷＨ，ＭａＪ，ｅｔａ１．ＰｒｅｄｉｃｔｉｏｎｏｆｆｅｔａｌｌｏｓｓｉｎＣｈｉｎｅｓｅｐｒｅｇｎａｎｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｙｓｔｅｍｉｃｌｕｐｕｓｅｒｙ—ｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ：ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＢＭＪＯｐｅｎ，２０１９，９（２）：ｅ０２３８４９．［１４］ＭｏｒｏｎｉＧ，ＤｏｒｉａＡ，ＧｉｇｌｉｏＥ，ｅｔａ１．Ｍａｔｅｒｎａｌｏｕｔｃｏｍｅｉｎｐｒｅｇｎａｎｔｗｏｍｅｎｗｉｔｈｌｕｐｕｓｎｅｐｈｒｉｔｉｓ．Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＡｕｔｏｉｍｍｕｎ，２０１６，７４：１９４—２００．［１５］ＢｒａｍｈａｍＫ．ＤｉａｂｅｔｉｃＮｅｐｈｒｏｐａｔｈｙａｎｄＰｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．ＳｅｍｉｎＮｅｐｈｒｏｌ，２０１７，３７（４）：３６２—３６９．［１６］ＮｉｅｌｓｅｎＬＲ．ＤａｍｍＰ．ＭａｔｈｉｅｓｅｎＥＲ．Ｉｍｐｒｏｖｅｄｐｒｅｇｎａｎｃｙｏｕｔｃｏｍｅｉｎｔｙｐｅ１ｄｉａｂｅｔｉｃｗｏｍｅｎｗｉｔｈ硼ｉｃｒｏａｌｂｕｍｉｎ—ｕｒｉａｏｒｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ：ｅｆｆｅｃｔｏｆｉｎｔｅｎｓｉｆｉｅｄａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｔｈｅｒａｐｙ？［Ｊ］．ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅ，２００９，３２（１）：３８—４４．［１７］ＤａｍｍＪＡ，ＡｓｂｊｏｒｎｓｄｏｔｔｉｒＢ，ＣａｌｔｅｓｅｎＮＦ，ｅｔａ１．Ｄｉａｂｅｔ—ｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙａｎｄｍｉｃｒｏａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａｉｎｐｒｅｇｎａｎｔｗｏｍｅｎｗｉｔｈｔｙｐｅ１ａｎｄｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ：ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ．ａｎｔｉｈｙ—ｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｓｔｒａｔｅｇｙ，ａｎｄｐｒｅｇｎａｎｃｙｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅ—ｔｅｓＣａｒｅ，２０１３，３６（１１）：３４８９～３４９４．［１８］ＳｐｏｔｔｉＤ．Ｐｒｅｇｎａｎｃｙｉｎｗｏｍｅｎｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ［ＪＪ．ＪＮｅｐｈｒｏｌ，２０１９，３２（３）：３７９—３８８．［１９］ＢｕｌｉｏＭ，ＴｓｃｈｕｍｉＳ，ＢｕｃｈｅｒＢＳ．ｅｔａ１．Ｐｒｅｇｎａｎｃｙｏｕｔ—ｃｏｍｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｅｘｐｏｓｕｒｅｔｏａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ——ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎ——ｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｏｒａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，２０１２，６０（２）：４４４—４５０．［２０］ＢａｔｅｍａｎＢＴ，ＰａｔｏｒｎｏＥ，ＤｅｓａｉＲＪ，ｅｔａ１．Ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ—ＣｏｎｖｅｒｔｉｎｇＥｎｚｙｍｅＩｎｈｉｂｉｔｏｒｓａｎｄｔｈｅＲｉｓｋｏｆＣｏｎｇｅｎｉ—ｔａｌＭａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ［Ｊ］，ＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｅｏｌ，２０１７，１２９（ｉ）：１７４一］８４．［２１］ＡｈｍｅｄＢ，ＴｒａｎＤＴ，ＺｏｅｇａＨ，ｅｔａ１．Ｍａｔｅｒｎａｌａｎｄｐｅｒｉｎａ—ｔａｌｏｕｔｃｏｍｅｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｕｓｅｏｆｒｅｎｉｎ——ａｎｇｌｏ——ｔｅｎｓｉｎｓｙｓｔｅｍ（ＲＡＳ）ｂｌｏｃｋｅｒｓｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎｅａｒｌｙｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．ＰｒｅｇｎａｎｃｙＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，２０１８，１４：１５６—１６１．［２２］ＷｉｌｅｓＫＳ．Ｎｅｌｓｏｎ—ＰｉｅｒｃｙＣ．ＢｒａｍｈａｍＫ．Ｒｅｐｒｏｄｕｃｔｉｖｅｈｅａｌｔｈａｎｄｐｒｅｇｎａｎｃｙｉｎｗｏｍｅｎｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓ—ｅａｓｅ［Ｊ］．ＮａｔＲｅｖＮｅｐｈｒｏｌ，２０１８，１４（３）：１６５－１８４．（收稿日期：２０１９—０６—０６）（本文编辑：李超）