颅脑损伤的护理常规

【概 述】

颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 按损伤后脑组织是否与外界相通可分为：开放性和闭合性损伤。

常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可以合并存在。对预后起决定性作用的是颅脑损伤的程度及其处理效果

【临床表现】

患者受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍等。

【分 类】

根据损伤的部位可以分为:头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤。 1、头皮损伤：①头皮血肿 ②头皮裂伤 ③头皮撕脱伤 2、颅骨损伤:①线性骨折 ②凹陷性骨折 3、颅脑损伤

【护理要点】 （一）观察病情

颅脑损伤病情变化快,多较危重，应严密观察，作详细记录,一般3－5日内,每1-2小时观察一次,严重者15-30分钟观察一次。

1、 意识情况:意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。

① 昏睡：病人处于睡眠状态,可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 ② 昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷 b、深昏迷

２、 瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 -３0分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大,一侧进行性散大,对光反应迟钝或消失,伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大,眼球固定对光反射消失，伴深昏迷是病人临危的现象。

3、 体温脉搏、呼吸及血压:定时测量并记录,如血压进行性升高,脉搏先快后慢而有 力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高,警惕有颅内血肿或脑疝形成早期,须立即处理，若血压下降，脉搏快而弱,呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血,若有体温升高,一般在38－3９℃之间。若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续高热,应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 4、 肢体活动:

① 注意观察有无自主活动,活动是否对称,有无瘫痪及程度。 ② 伤后立即出现偏瘫,多为原发性脑损伤。

③ 伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继 发性脑损害所致,脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。

④ 头痛、呕吐:a、剧烈头痛、频繁呕吐,常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生 脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安,应注意防护，避免发生坠床或损伤。

（二）、卧位：

1、 休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。

2、 重病脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15-30cｍ，以利静脉回流,减轻 脑水肿。

3、 深昏迷者取侧卧或侧俯卧位，利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。

(三)、呼吸道护理

1、 及时吸除口腔及气管内分泌物,脑脊液鼻漏者禁忌从鼻腔吸痰。

2、 舌根后坠阻塞呼吸道时，可用舌钳将舌牵出或放置口腔通气管或气管内插管。 3、 必要时早期行气管切开。

（四）、月维持营养及体液平衡

1、 呕吐频繁或昏迷者应禁食,由静脉输液维持营养和水、电解质平衡。

2、 在急性期应限制液体及钠盐入量,成人每日输入量不超过150０-１000ｍｌ。 3、 输入速度要慢而均匀，每分钟约1５－３0滴左右，以防脑水肿加重,昏迷时间较长 者可用鼻饲。

（五）、脱水治疗的护理:常用于治疗脑水肿、抢救脑疝及呼吸衰竭等危急病人。常用的药物有:

1、 ２０％甘露醇、静推或快速滴注,在15-30分钟注完，每6小时可重复使用。用药 后观察尿量。

2、 ２５％山梨醇，较甘露醇作用较弱

３、 50%葡萄糖溶液,不宜单独使用，严重心、肾功能不良或血压过低者,禁用脱水疗 法，对长期或多次使用脱水剂者,应注意维持水、电解质平衡。

（六）、冬眠低温疗法护理:

1、 常用冬眠合剂：ａ、Ⅰ号合剂配方为唛啶100mｇ、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg。b、Ⅱ 号合剂为唛啶10０mg,异丙嗪5０ｍg、氢化麦角碱0.6mg。

2、 用药前应测量生命体征，然后按医嘱将冬眠药物加入50％葡萄糖液５0０mｌ静滴。 3、 使用冬眠药３0分钟后，病人进入冬眠状态，方可开始物理降温,避免阻寒冷刺激 引起反应。

4、 注射冬眠药物后,半小时内不宜翻身或搬动病人，以防体位性低血压。

5、 冬眠药物后一般1-2小时测量一次生命体征,如收缩压低于8０mmＨｇ时应停止给药， 降温标准以维持直肠内体温32－34℃为宜。

6、 冬眠期间注意维持水、电解质及酸碱平衡,加强基础护理。

7、 停止冬眠降温治疗时应先行停用物理降温,后逐渐停用冬眠药物。

（七）、对症护理

1、 对昏迷者按昏迷常规护理。

2、 眼睑不能闭合者，应涂眼膏保持角膜湿润。

3、 颅底骨折有脑脊液鼻漏、耳漏者保持耳道和鼻孔清洁禁填塞，冲洗或滴入药液，禁腰椎穿刺。

4、 对有尿潴留或尿失禁者，需留置导尿,便秘者可用缓泻剂或甘油低压灌肠，禁大量 液体灌肠,加强基础护理。