单位名称（盖章） 姓名 出生年月 性别 从事免疫规划工作起始时间 工作内容 （负责人/接种/资料管理） 编号 学历 职称 专职/兼职 执业医师（护士）证 编号 发放时间 年 月 日 照片（一寸） 考核情况 县级卫生行政部门意见 ( 盖 章 ) 年 月 日 上岗证发放时间 注：1.执业医师（护士）证复印件粘贴到反面；2.本表粘贴一张1寸照片，另交一张办证用
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