安徽医药Ａｎｈｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ２０１ １ Ａｕｇ；ｌＳ（８ １ ・１０４７・ 循证医学在普外科学继续教育中的应用 胡孔旺 （安徽医科大学第一附属医院普外科外一病区，安徽合肥摘要：循证医学是一门新兴学科，是一种临床医学模式，是一种 ２３００２２） 进展也是结论性的结果，这种“填鸭式”灌输，只能是授之以鱼， 临床思维方式，指将当今所获得的最佳的临床研究证据进行系 统全面地综合评价，为临床医疗、科研、医学教育和政府制定卫 不能授之以渔。传统输灌式继续医学教育虽能在短时间内增 加医学知识，临时改变医生的部分临床实践行为，但因是忽视 生政策服务。普外科继续教育在外科临床实践中的占有重要 作用，需引入循证医学教育观点。 关键词：普外科学；继续教育；循证医学 循证医学（ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｂａｓｅｄ ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＥＢＭ）是一门新型的科 学，诞生于上世纪９０年代，是遵循科学证据的实践过程．其核 心思想是：对患者所有的医疗决策都应以客观的临床科学研究 结论为依据，其定义是指诚实、准确、果断和明智地应用当前所 获得的最佳证据，结合医生个人的经验和病人的要求和意愿， 制定出适合各具体病人的最佳治疗方案 ｊ。近年来，人们正在 越来越多地运用ＥＢＭ的观念进行审视、判断和表达临床医学 问题，特别是判断基础医学进展应用于临床的效果和有关治疗 的有效性。循证医学教育已逐渐深入到临床教学及实践中，但 在医学继续教育中应用ＥＢＭ还不够普遍。 １普外科继续教育在外科临床实践中的作用 当前我国医学教育连续统一体包括基础医学教育，毕业后 医学教育（研究生教育和住院医师培训）和继续医学教育三个 相互联系又有区别的阶段。后二者是理论与实践相结合的必 经途径，是学校教育的深化及延续，是变知识为实践技能的必 须过程，是医学临床教学的重要环节。 随着科学技术的迅速发展，知识的积累越来越多，但知识 老化速度也进一步加快，知识更新的周期缩短。传统一次性吃 老本式的教育远不能适应工作的需要，医学教育更不例外，因 此，终身教育Ｅｔ益成为当今的一种国际教育思潮。继续教育是 随着终身教育思想影响而发展起来的，既是终身教育思想的具 体实施和体现，又是终身教育体系中的重要组成部分。继续医 学教育则是终身教育思想在医学教育中的体现。面临着医学 模式及教育观念的转变，和医学科学技术的迅速发展，继续医 学教育在提高我国卫生队伍的整体水平和素质的活动中，在提 高人民健康水平需求方面，发挥着越来越重要的作用。继续医 学教育有如下特点：（１），办学实体与功能的多样性。只要是具 有办学能力的各级继续医学教育机构均可办理，内容和形式也 是不拘一格。（２），教育对象的广泛性，教育方式的灵活性。凡 是从事临床工作各个级别医生均可接受。（３），医学教育内容的 先进性，前沿性和前瞻性及针对性和实用性，接受医学继续教 育的对象所得到的知识都是学校教育所不能提供的内容，并且 是当前医疗实践过程中的热点难点问题。 ２传统普外科继续教育教学存在的问题及引入循证医学的价 值 目前国内各地区的医疗中心继续医学教育活动向学员传 授的常是热衷于典型病例介绍及根据零散研究报告文献而得 进展性结论，是典型的经验性医学，即使有个别循证医学方面 了最佳证据形成过程，故接受继续医学教育的临床医生在临床 应用上至多也只是机械地应用，遇到具体问题不能灵活处理， 故难以改善疾病的最终结局。忽视最佳证据形成过程的普外 科临床医生，充其量仅是会做手术的“匠人”，其诊治决策必定’ 缺乏科学性，工作效率也会低下，甚至会导致医疗决策失误，重 者可以导致医疗纠纷。随着医学科学的发展，普外科临床问题 的解决需要由设计合理，方法严谨的ｌ临床研究来验证结果，以 及对这些研究进行Ｍｅｔａ分析。 循证医学临床教育体现的是一种临床思维方式，重点是对 临床工作者的临床学习和工作能力的培养，要教会他（她）门 怎样学习，使临床医生由知识的灌输而成为被动接受者转变成 为主动学习的设计者，继续医学教育理应也是如此。这就要求 临床医师接受继续医学教育时需改变由灌输知识而处于被动 服从的地位，不要毫无选择地接受现成的知识，而是要充分发 挥求知的主动性和创造性，要知其然，还要知其所以然，由被动 灌输接受转变为主动研究、求索，由被动获取知识转变为积极 主动地探索医学科学道理。 继续医学教育应教育临床医生在临床实践中需应用循证 医学思维，其实施过程是以解决临床问题为起始点，提出临床 实践中的问题、检索现有的证据、综合分析和评价所得证据及 结合临床专业知识和病人的选择，明智、正确、果断应用当前的 最佳证据以指导疾病的诊断和治疗，指导医疗决策，并再评价 实践后的效果和效率 。如讲述胃癌外科治疗手术原则时， 其淋巴结清扫范围一直在临床中存在争论，从循证医学的角度 来看，应该提出这样的问题：到底淋巴结清扫到哪一站合理？ 通过文献检索去除非随机性研究、重复性研究以及资料不完整 的研究后，对剩余文献进行Ｍｅｔａ分析，发现包括腹腔干属支具 名血管周围淋巴结的Ｄ 淋巴结清扫成为标准治疗方案，在此 基础上，结合病人实际情况，制定手术治疗方案以指导临床医 生医疗行为，并在随后的随访过程中进一步评价该方案的科学 性及合理性。 在普外科继续医学教育中经过循证医学教育，使受教育者 在临床实践中通过循证医学过程，进一步提高解决临床实际问 题及提高科学决策的能力，从而，将我们的普外科临床医生培 养成能看病、能做手术、能教学，也能搞科研的全面的新世纪普 外科人才。 ３如何在普外科继续医学教育教学中建立循证医学教学模式 加强对普外科继续医学教育教师循证医学知识的理论培 训，普外科学教师应当提高自身素质，转变医学教育观念，通过 参加学习班、自学或进修等方式学习和掌握循证医学的相关理 论、知识和方法，并在教学中贯穿循证医学教学思想 。 开设循证医学课程，在医学教育的第一及第二阶段（即基 安徽医药Ａｎｈｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ２０１１ Ａｕｇ；１５（８） ◇临床护理◇ 改良ＱＢ．Ｉ型腔镜灌注法与传统灌注法在 输尿管镜钬激光碎石治疗中的对比研究 夏云 （安徽省宿州市立医院手术室，安徽宿州２３４０００） 摘要：目的探讨在输尿管镜钬激光碎石治疗中冲洗液的使用方法、评估效果、以选择最佳方法。方法１６０例输尿管结石患者， 随机分为两组。其中观察组７６例患者采用改良ＱＢ．Ｉ型腔镜灌注法加压注入冲洗液；对照组８４例采用传统灌注法注入冲洗液。 结果改良冲洗法与传统高挂法在平均手术时间一期碎石成功率及术中、术后并发症等方面相比较，前后分别为２６．４３ ｒａｉｎ与５９． ２４ ｒａｉｎ、９７．３７％与８５．７１％、１．２２％与３．５７％。两组比较有统计学意义。结论 对ＱＢ．Ｉ型腔镜灌注泵的传感输液器改造后，保证 了冲洗液的压力和流速、明显减少了冲洗液中气泡形成，缩短了手术时间，降低了手术风险，安全有效，便于推广应用。 关键词：冲洗液；灌注方法；输尿管镜；钬激光；碎石；护理 Ｃｏｎｔｒａｓｔ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｆ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ＱＢ—Ｉ ｔｙｐｅ ｐｏｕｒ ｐｕｍｐ ａｎｄ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｍｅｔｈｏｄ ｉｎ ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｅ ｈｏｌｍｉｕｍ ｌａｓｅｒ ｌｉｔｈｏｔｒｉｔｙ ＸＩＡ Ｙｕｎ （Ｏｐｅｒａｔｉｎｇ Ｒｏｏｍ，Ｓｕｚｈｏｕ Ｍｕｎｉｃｉｐａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｕｚｈｏｕ，Ａｎｈｕｉ ２３４ＯＯ０，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ａｉｍ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ａｎｄ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｌｆｕｓｈ ｆｌｕｉｄ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｃｈｏｏｓｅ ｔｈｅ ｂｅｓｔ ｍｅｔｈｏｄ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ １６０ ｃａｓｅｓ，ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ａｔ ｒａｎｄｏｍ．Ｔｈｅ ｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｏｆ ７６ ｃａｓｅｓ ａｄｏｐｔｅｄ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ＱＢ—Ｉｔｙｐｅ ｐｏｕｒ ｐｕｍｐ，ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｇｒｏｕｐ ｏｆ ８４ ｃａｓｅｓ ｕｓｅｄ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｍｅｔｈｏｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｗｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ＱＢ—Ｉ ｔｙｐｅ ｐｏｕｒ ｐｕｍｐ ａｎｄ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｍｅｔｈｏｄ ｉｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ。ＳＵＯＰ￣ ｒａｔｅ ａｎｄ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｙ ｗｅｒｅ ２６．４３ ｍｉｎ ａｎｄ ５９．２４ ｍｉｎ，９７．３７％ａｎｄ ８５．７１％，１．２２％ａｎｄ ３．５７％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ ｄｉｆ－ ｆｅｒｅｕｅｅ ｈａｄ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ．Ｃｏｎｄｕｓｉｏｎ Ｉｍｐｒｏｖｅｄ ＱＢ—Ｉ ｔｙｐｅ ｐｏｕｒ ｐｕｍｐ ｇｕａｒａｎｔｅｅ ｔｈｅ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ａｎｄ ｓｅｅｐｄ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｆｕｓｅ ｌｉｑｕｉｄ． ｓｈｏ￣ｅｎ ｔｈｅ ａｉｒ ｂｕｂｂｌｅ ａｎｄ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ，ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｒｉｓｋ．Ｉｔ ｉｓ ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ｗｏ￣ｈｙ ｏｆ ｐｒｏｍｏｔｉｏｎ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｌｕｓｈ ｆｆｌｕｉｄ；ｍｅｔｈｏｄ；ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｅ；Ｈｏｌｍｉｕｍ ｌａｓｅｒ；ｌｉｔｈｏｔｒｉｔｙ；ｎｕｒｓｉｎｇ 随着腔镜外科的发展，经尿道输尿管镜碎石术（ＵＲＳＬ）越 来越多地应用于临床…。输尿管镜下钬激光碎石被视为当今 泌尿外科腔内碎石的金标准 。输尿管镜手术在临床广泛开 展，该手术的重要环节之一是保持一定压力的无菌生理盐水持 续灌注，及时将手术区血块、脱落组织冲走，给予手术者充足的 操作空间和清晰的手术视野 。每次手术使用冲洗液约３ ０００ ～洗液压力过低或不连续以及气泡进入输尿管，会造成手术视野 模糊不清，影响手术操作；压力过高，容易造成结石上移及组织 水肿等并发症的发生 。因此输尿管镜钬激光碎石术中冲洗 方法的使用应该成为大家关注、研究的方向。 １资料与方法 １．１一般资料选择２００７年７月一２００９年１２月输尿管镜手 ｌ５ ０００ ｍｌ。冲洗方法的使用直接影响手术进程。输尿管冲 术１６０例。其中男８９例，女７１例；年龄２３～７２岁（平均４６ 础医学教育，毕业后医学教育阶段）尽快开设循证医学课程，让 临床医生在接受医学教育开始阶段即树立循证医学观点 。 立正确的医疗思维和方式，掌握科学的学习方法。 参考文献： ［１］Ｓａｃｋｅｔｔ ＤＬ，Ｒｏｓｅｎｂｅｒｇ ＷＭ，Ｇｒａｙ ＪＡ，ｅｔ ａ１．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｂａｓｅｄ ｍｅｄｉｃｉｎｅ： 在继续医学教育项目中增加循证医学知识内容培训比例， 使各级临床医生系统理解和执行循证医学方法。 建立循证医学查房和病例讨论制度，不单一依据经验医学 ｗｈａｔ ｉｔ ｉｓ ａｎｄ ｗｈａｔ ｉｔ ｉｓｎｔ［Ｊ］．ＢＭＪ，１９９６，３１２：７１－２． ［２］吴库生．在医学本科生教学中引入循证医学干预［Ｊ］．西北医学教 育，２００５，１３（５）：５５０—２． 指导临床实践。循证医学是一种全新科学思维方法，在普外科 的查房和病例讨论时应利用循证医学的方法解决临床问题，在 查房和病例讨论时经过循证医学思维的学习锻炼，养成在今后 的医学科研及临床实践中发现新问题，运用最有效的方法解决 问题的良好习惯，有机地将循证医学和经验医学相结合，更好 地为人民健康服务 Ｊ。 在当前的医学职称晋升评审中增加循证医学考察内容，强 制普外科临床医生养成循证医学理念。 总之，循证医学是求证医学，是现代医学的发展方向，必将 ［３］李［４］余辉．肿瘤外科研究生临床教学中循证医学思维的培养［Ｊ】．医 呜．循证医学的产生、基础及实践［Ｊ］．安徽医药，２ＯＯ４，８（１）： 学教育探索，２００８，７（１２）：１２６７—９． ６０—１． ［５］詹思延．从“授人以鱼”到“授人以渔”：循证医学革新传统医学实 践模式［Ｊ］．中华高血压杂志，２００９，１７（５）：３９１． ［６］ 黄［７］周进，赵宇亮，余钰，等．医学教育改革中的循证医学［Ｊ］．中 国循证医学杂志，２０１０，１０（４）：４３７—４０． 渗透至普外科学各种疾病的诊断和治疗过程中。在继续医学 教育学中强化循证医学教育，使受教育者学会循证医学思维， 并在实践中实施，使外科学ｆ｝缶床医师早日接受先进的理念，建 波．建立医学生循证医学教育模式的探讨［Ｊ］．医学教育探 （收稿日期：２０１１—０３—１２） 索，２００４，３（３）：５１—３．