第三章 女性生殖系统生理
1、妇女一生七个阶段：体现下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育、成熟和衰退过程。
⑴.胎儿期（fetal period）:从卵子受精至出生共266日。胚胎六周后原始性腺开始分化，8至10周性腺组织出现卵巢结构。
⑵．新生儿期（neonatal period）：出生后4周内，由于脱离母体后女性激素水平迅速下降可有生理性阴道出血）
⑶．儿童期（childhood）：新生儿期以后至12岁左右,此期生殖器为幼稚型，后期子宫、输卵管、卵巢逐渐由腹腔降至盆腔。
⑷．青春期（adolescence or puberty）:WHO规定10-19岁，以初次月经来潮为标志、乳房发育等第二性征出现至生殖器官发育成熟，获得性生殖能力的一段生长发育期。包括四个阶段：第一性征发育、第二性出现、生长加速（growth spurt）、月经来潮（menarche）。 ⑸．性成熟期(sexual maturity):卵巢功能成熟并有周期性激素分泌及排卵的时期称性成熟期，卵巢生殖机能与内分泌机能最旺盛的时期，从18岁开始，历时30年。此期妇女生育功能最旺盛。
⑹．绝经过渡期(menopausal transition period ):指卵巢功能开始衰退直至最后一次月经的时期。始于40岁以后，历经1-2年到10年不等，特点：卵巢功能逐渐衰退、卵泡数目减少，发育不全。最突出的表现为月经量减少.可有绝经综合征：潮热出汗、情绪不稳定不安、抑郁或烦躁失眠等血管舒缩障碍和精神神经症状。
⑺．绝经后期（postmenopausal period）：绝经后的生命时期，60岁后称老年期（senility） 2、月经及月经期的临床表现
月经（menstruation）的定义：随卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性脱落和出血,规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。
月经初潮（menarche）：第一次月经来潮，1314岁左右（1116岁）。
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月经周期：两次月经来潮第一日的间隔时间，一般为2135日，平均28日，因人而异 月经期：月经持续的天数， 一般为27日，多数为35日。
月经量：平均3050ml， 超过80ml为病理状态。经量一般在经期第23天最多。 月经血的特征：暗红色，不凝固。主要成分：血液、子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。
月经期的症状：一般无特殊症状。可有轻度不适， 一般不影响工作。痛经 3、卵巢的功能及周期性变化 ⑴.卵巢的功能：1.排卵 —生殖功能
2.分泌性激素 —— 内分泌功能.卵巢合成及分泌的性激素均为甾体激素，主要有雌激素、孕激素和少量的雄激素。
⑵.卵巢周期(ovarian cycle):从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化称卵巢周期。包括以下3期。 a卵泡的发育及成熟
始基卵泡 窦前卵泡 窦状卵泡 排卵前卵泡。始基卵泡（primordial follicle）构成：初级卵母细泡+梭形或扁平细胞
窦前卵泡(preantral follicle)构成：发育中的卵细胞、颗粒细胞、卵泡外膜（生长卵泡）是初级卵泡发育完全的阶段。出现三种特异性受体：FSH、E、A
窦状卵泡(antal follicle)：形态变化。形成卵泡腔和卵泡液；产生LH受体；雌激素（E）增加
排卵前卵泡(reovulatory follicle）成熟月经周期中，生长卵泡体积显著增大，直径可达15~20mm。卵泡向卵巢表面突出卵泡外膜、卵泡内膜、 颗粒细胞卵泡腔卵丘 射冠透明带卵细胞
b排卵:多发生在下次月经来潮前14天。排卵：卵细胞及其周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程
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排卵原理：a 出现LH/FSH 峰。 b 卵泡液内酶的作用c 卵泡液内前列腺素F2a与组胺的作用
排卵的时间：两次月经中间，一般在下次月经来潮前14日左右 C黄体期：黄体形成及退化排卵日至月经来潮为黄体期，为14日。 4.卵巢性激素的分类及来源，周期性变化
a.雌激素(estrogen, E)排卵前：卵泡内膜细胞、颗粒细胞。排卵后：黄体细胞随卵巢周期的变化而变化、一卵巢周期中有2次分泌高峰；b. 孕激素(progesteron,P) 排卵后：黄体细胞。排卵时开始产生只在排卵后7—8天形成1次分泌高峰；c.雄激素(androgen, A) 门细胞
5卵巢性激素的生理作用：
1.雌激素的生理作用子宫：层增厚、收缩力强、血运增加；子宫内膜：增殖；宫颈：口松弛，粘液增加、稀薄，拉丝度长；输卵管：发育、收缩振幅加强；卵巢： 进卵泡发育；阴道及外阴：上皮增生、角化、阴唇丰满；乳腺： 管增生、其他第二性征发育；下丘脑、垂体：正、负反馈作用；代谢： 进水、钠潴留，参与脂代谢；骨骼： 进骨钙的沉积，维持骨代谢 2.孕激素的生理作用子宫：肌肉松弛；子宫内膜：由增殖期转为分泌期；宫颈：颈口闭，粘液变少、稠，拉丝度减少；输卵管：抑制收缩振幅；阴道：上皮脱落加快；乳房：促进腺泡发育；下丘脑、垂体：主要为负反馈作用；中枢神经系统：升高体温作用；代谢：促进水、钠的排泄
３.雄激素的作用女性的雄激素主要为睾酮和雄烯二酮（1）为雌激素的拮抗物；（2）促进外生殖器及第二性征的发育；（3）影响机体代谢功能
４.雌激素和孕激素的相互作用 协同作用：生殖器官发育、乳房发育。拮抗作用：子宫内膜生长、子宫收缩、输卵管的蠕动、宫颈粘液的变化、阴道上皮的变化，水、钠的代谢 6、下丘脑—垂体—卵巢轴Hypothalamic-pituitary-ovarian axis（HPOA）：下丘脑分泌促性腺激素释放激素通过调节垂体促性腺激素的分泌来调节卵巢功能。而卵巢分泌的性激素对
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下丘脑-垂体又有反馈调节作用，三者之间相互调节、相互影响形成一个完整而协调的神经分泌系统称为下丘脑垂体卵巢轴 7、在月经周期中，子宫内膜可分为几期 ⑴.增殖期：(proliferative phase) ⑵.分泌期(secretory phase) ⑶.月经期
妊娠生理
妊娠（pregnancy）是胚胎（embryo)和胎）儿(fetus)在母体内发育成长的过程。即从成熟卵受精到胎儿及其附属物从母体排除的过程。
受精卵着床的四个条件:（1） 透明带消失；（2）囊胚（胚泡）内滋养细胞分化出合体滋养细胞；（3）囊胚（胚泡）和子宫内膜必须同步发育且功能协调 子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床；（4）孕妇体内必须有足够量的孕酮 胎儿循环系统的特点：
解剖学特点:①脐静脉一条(生后闭锁为肝圆韧带、静脉韧带)②脐动脉两条(生后闭锁为腹下韧带)③动脉导管 位于肺动脉及主动脉弓之间,(生后闭锁为动脉韧带)④卵圆孔开放 生后6个月完全闭锁 血循环特点：
A:一支直接来自胎盘的血液（含氧量较高）进入胎儿体内分为3支：1、入肝2、一支与门静脉汇合入肝3、一支经静脉导管直接入下腔静脉
B:心房间隔–卵圆孔开放；主、肺动脉之间—动脉导管开放;脐静脉与下腔静脉之间—静脉导管开放。上述解剖特点决定—胎儿体内无纯动脉血，均为动、静脉混合血
C:血流由脐静脉→胎儿循环→脐动脉：其血流优先保障胎儿心、 脑、肝及上肢血供。 注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少。 胎儿出生后血液循环的变化：
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1、脐静脉闭锁成为脐至肝的肝圆韧带
2、脐动脉大部分闭锁成为脐外侧襞，仅近侧段保留成为膀胱上动脉； 3、肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带
4、动脉导管因平滑肌收缩而呈关闭状态，出生后2～3个月完全闭锁，成为动脉韧带；5、约出生后半年卵圆孔完全关闭。
胎儿血循环：胎盘→脐静脉（含氧丰富）→胎儿循环→脐动脉→胎盘
胎盘的功能：代谢功能 ：包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物；防御功能 ：胎盘屏障 ；合成功能 ：激素（雌激素，孕激素，HCG,HPL），酶（缩宫素酶，耐热性碱性磷酸酶）；免疫功能 ：合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积，构成免疫屏障.。 羊水的作用1.保护母体：减少胎动时的不适感；临产时，扩张宫口；破膜后羊水可冲洗阴道，预防感染；防止胎体粘连2.保护胎儿：保持羊膜腔内恒温、压；保持胎儿水平衡；避免胎儿损伤及脐带受压3.产前诊断 妊娠诊断
早期妊娠的诊断：早期妊娠：1~13周 中期妊娠：14~27周晚期妊娠：28周及以后 症状：停经、早孕反应、尿频
体征：子宫增大Hegar’s sign乳晕着色 辅检： pregnancy test 10日血hcg>5
超声检查：最早在孕4～5周可见妊娠囊；孕5周可见胎芽，孕8周可见原始心管搏动；孕8周后测量胎儿头臀长度能准确地估计孕周 其他检查：宫颈粘液、BBT、孕激素试验 二、中、晚期妊娠的诊断 [病史与体征] 子宫增大
不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度
胎动 若胎动≥３０次／１２小时或≥４次／小时为正常；若连续２日胎动≤３次／小时则
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为异常。
胎儿心音 正常胎心率在１１０～１６０ｂｐｍ，＜１１０ｂｐｍ或＞１６０ｂｐｍ表示胎心率异常
[辅助检查] 超声检查、胎儿心电图 一、 胎产式、胎先露、胎方位 胎姿势：胎儿在子宫内的姿势
胎产式( fetal lie ) 胎体纵轴与母体纵轴的关系
胎先露(fetal presentation) 最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露
胎方位(fetal position) 胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位(简称胎位)各种胎先露均以一个特定部位作为指示点。枕先露以枕骨(O)、面先露以颏骨(M)、臀先露以骶骨(S)、肩先露以肩胛骨(Sc)为指示点。根据指示点与母体骨盆的关系而有不同的胎位。如：胎儿的枕骨位于母体骨盆左前方的为枕左前位。 产科并发症
第一节 流产
1.流产定义（abortion）：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。 临床表现：停经、阴道流血、腹痛。
早期流产（Early Abortion）：12周前终止者，临床表现先阴道流血后腹痛 晚期流产（Late Abortion）：12～28周终止者，临床表现先腹痛后阴道流血 自然流产（Spontaneous Abortion） 人工流产（Artificial Abortion）
2.流产病因:a.胚胎染色体异常（数目or结构）b.母体因素（全身性疾病、内分泌、免疫、子宫、创伤、不良习惯）c.环境因素（辐射、铅、砷、苯、甲醛）
3.流产的诊断:a.病史：停经史、早孕反应、腹痛、阴道流血、妊娠产物排出 b.妇查：宫口情况、宫体大小、附件
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c.辅查：B超、妊娠试验（hCG）、血孕酮 4. 流产临床分型、临床表现和处理
按照流产展的不同阶段，可以分为以下四种临床类型
a.先兆流产（threatened abortion）症状：停经后少量阴道流血，后伴轻微下腹痛或腰背痛。妇检：宫颈口未开，子宫大小与停经周数相符，妊娠产物未排出。处理：卧床休息，禁忌性生活 黄体功能不全:黄体酮针等甲低:小剂量甲状腺片血止B超是胚胎存活继续妊娠临床症状加重，B超示胚胎发育不良终止妊娠
b.难免流产（inevitable abortion）症状：阴道流血量增多阵发性下腹痛加剧可伴阴道流液。妇检：宫口扩张，妊娠物堵塞于宫颈口内，子宫:大小与停经周相符或略小。处理：尽早使胚胎、胎盘组织完全排出
c不全流产（incomplete abortion）症状：子宫出血持续不止。妇检：宫口扩张宫颈口持续性血液流出，部分胚胎组织排出体外，部分组织残留宫内宫颈口子宫小于停经周数。处理：一经确诊，尽快清宫
d.完全流产（complete abortion）症状：阴道流血逐渐停止腹痛逐渐消失。妇检：宫口关闭，子宫接近正常大小。处理：不需特殊处理 5.特殊类型流产，诊断和处理
a.稽留流产（missed abortion），又称过期流产。指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出。典型症状：正常早孕，先兆流产有或无，子宫不增大反缩小，宫颈口未开，质地不软。处理：刮宫术，术前排除凝血功能障碍。子宫小于12孕周，清宫术：轻柔操作，谨防子宫穿孔。子宫大于12孕周，引产：催产素引产。
b.复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）：指同一性伴侣连续发生3次或3次以上的自然流产早期流产。原因：黄体功能不足、甲低、染色体异常晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫肌瘤
处理：查明原因，若能纠正者应于妊娠前治疗；原因不明，补充黄体酮或HCG；保胎至妊娠
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10周或超过以往流产的月份；卧床休息，禁止性生活；宫口松弛，于妊娠14-18周行宫颈内口环扎术。
c.流产合并感染（septic abortion）：流产合并生殖器感染，各类流产多可发生。病史：停经史、早孕反应、腹痛、阴道流血、妊娠产物排出， 妇查、附件辅查。
治疗原则:积极控制感染,尽快清除宫腔内残留物。阴道流血不多，控制感染后再刮宫。阴道流血多，静滴广谱抗生素同时，用卵圆钳钳出大块残留组织；术后继续应用抗生素，控制感染后彻底刮宫
第二节 异位妊娠
6.异位妊娠的定义及分类。
异位妊娠（ Ectopic Pregnancy ）: 受精卵在子宫体腔以外着床。又称宫外孕（Extrauterine Pregnancy）根据受精卵种植的部位不同，分为：输卵管妊娠（95％）、卵巢妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠等。是主要急腹症和死因之一
7.输卵管妊娠病因：输卵管妊娠多发生在壶腹部，其次是峡部，伞部及间质部少见。病因: 输卵管结构和功能异常；输卵管手术史；受精卵游走；避孕失败：IUD、避孕药；其他：辅助生殖，内异症、子宫肌瘤等。
6.输卵管妊娠的临床表现，诊断方法。 症状：1.停经史：70~80% ，一般1-2月
2. 腹痛：隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀 肩胛放射痛 3. 阴道流血：不规则，少，可伴蜕膜管型或碎片4. 晕厥与休克：与阴道流血量不成比例5. 腹部包块
体征：1.一般情况TPBP、贫血 休克2.腹部检查：腹膜刺激征 移动性浊音 下腹压痛包块3.盆腔检查：宫颈举痛，子宫漂浮感，附件包块等
诊断：典型临床表现+辅助检查（B超、妊娠试验、腹腔穿刺、腹腔镜检查）
第三节 妊娠期高血压疾病
包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压，其
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中妊娠期高血压、子痫是妊娠期特有的疾病。本病多发生于妊娠20周以后，以高血压、蛋白尿为主要特征。
高危因素:初产妇、孕妇低龄(＜18岁)、高龄 （≥40岁）、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及
家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、糖尿病、肥胖、低社会经济状况等。 病因：1.子宫螺旋小动脉重铸不足 2.炎症免疫过度激活：同种异体移植3.血管内皮细胞受损4.遗传因素5.营养缺乏6.胰岛素抵抗
基本的病理生理变化：全身小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血。全身小血管痉挛→血管狭窄→外周阻力上升→高血压→组织缺血、缺氧
1.脑: 脑血管痉挛 → 通透性↑→ 脑水肿、充血、贫血、出血及血栓形成等。 2.肾:肾血管痉挛 → 血流量↓ → 缺血、缺氧→ 渗透性 ↑→ 蛋白尿、管形、肾功能衰竭。 3.肝脏：血管痉挛→ 缺血、缺氧→肝功能异常
4.心血管：血管痉挛→外周阻力↑→心脏后负荷↑→心输出量↓↓ 心肌缺血、缺氧、坏死→心力衰竭
5.血液：血容量：全身小动脉痉挛→血管壁渗透性↑→血液浓缩 凝血：微血管病性溶血→血小板↓、溶血。
6.子宫胎盘血流灌注：胎盘血流灌注↓ →胎盘功能↓→胎儿生长受抑制、胎窘。 临床表现
妊娠期高血压：BP≥140/90mmHg，妊娠期 首次出现，并于产后12周恢复正常； 尿 蛋白(-)； 可伴有上腹部不适；产后方可 确诊。
子痫前期：轻度： BP≥140/90mmHg，孕 20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或 （+）。可伴有上腹部不适、头痛等。
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重度：重度子痫前期：
子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：□ 血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg□ 尿蛋白≥5.0g/24h或随机尿蛋白≥（+++）□ 持续性头痛、视觉障碍或其他脑神经症状□ 持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状□ 肝酶异常：血丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶水平升高□ 肾功能异常：少尿（24h尿量＜400ml或每小时尿量＜17ml或血肌酐＞106umol/L）□ 低蛋白血症伴腹水或胸水
□ 血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109；血管内溶血、贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶水平升高□ 心力衰竭、肺水肿□ 胎儿生长受限或羊水过少 □ 孕34周前发病
子痫： 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释。
慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿≥300mg/24h；
或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加，或血压进一步升高 或血小板＜100×10９/L。
妊娠合并慢性高血压：孕前或孕20周以前BP≥140/90mmHg，妊娠期无明显加重；或20周以后首次诊断高血压并持续到产后12周后。 解痉药物：首选Mgso4
作用机制：① 抑制乙酰胆碱释放。② 刺激合成前列环素 →降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应→缓解血管痉挛。③ 降低平滑肌钙离子水平，解除血管痉挛。④ 提高母儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。
用药指征： ① 控制子痫抽搐及防止再抽搐；② 预防重度子痫前期发展成子痫；③ 子痫前期临产前用药预防抽搐。 用药方法：静脉给药结合肌内注射
毒性反应：膝腱反射减弱或消失→全身肌张力↓ →呼吸、心跳停止、危及生命
注意事项：①膝腱反射必须存在。②R≥16次/分。③尿量 ≥400 ml/24h 或 ≥17ml/h。
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④必须备有钙剂——解毒剂 子痫的处理：
1.处理原则:控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒、控制血压，抽搐控制后终止妊娠。 1）控制抽搐：25%MgSO4 20ml加入25%葡萄糖液20ml静推，时间＞5min
2）降压：血压过高者3）纠正缺氧和酸中毒：4）终止妊娠：抽搐控制后2h可考虑终止妊娠
2. 护理：3. 密切观察病情变化
HELLP综合征（hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome）：妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。
第六节 胎儿窘迫 FETAL DISTRESS
一、定义Fetal distress胎儿在宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性常发生在分娩期。慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重。 二、临床表现及诊断
1、急性胎儿窘迫：主要发生在分娩期， 常由脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克引起。表现为：产时胎心率异常 羊水胎粪污染：不一定是胎儿窘迫的征象 胎动异常；酸中毒
2、慢性胎儿窘迫：主要发生在妊娠晚期，临产后可加重。常见于妊娠期高血压疾病、糖尿病、慢性肾炎等。主要表现为：胎动减少或消失 产前胎儿电子监护异常 胎儿生物物理评分低：无应激试验、胎儿呼吸运动、胎动、肌张力、羊水量 脐动脉多普勒超声血流异常：舒张期血流降低、血流指数升高，严重时舒张期血流消失 三、胎儿窘迫的处理
1、急性胎儿窘迫；尽快改善胎儿缺氧状态。一般处理：左侧卧位、吸氧、停用催产素 病因治疗：不协调宫缩或宫缩过强---抑制宫缩 尽快终止妊娠 短时间内不能阴道分娩者，应尽快剖宫产。同时做好抢救新生儿的准备
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2、慢性胎儿窘迫：应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施。一般处理：左侧卧位，定时吸氧。期待疗法 ：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟 。终止妊娠：近足月或胎儿已成熟，或胎盘功能进行性减退，剖宫产终止妊娠
第九章 前置胎盘
1.前置胎盘(placenta previa)：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。
2病因：（1）子宫内膜病变或损伤 （2）胎盘异常 （3）受精卵滋养层发育迟缓 3.据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3类：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘
4.临床表现：（1）症状：突发性、无诱因、无痛性反复阴道流血（2）体征：①贫血、休克：与阴道流血量、流血持续时间呈正比。贫血貌，大量出血呈现面色苍白、四肢发冷、脉搏增快细弱、血压下降等休克表现。②腹部检查：子宫软，无压痛，大小与停经月份相符；胎盘占据子宫下段，影响胎先露入盆，致胎头高浮，常伴胎位异常，如臀先露或胎头跨耻征阳性；反复出血或一次出血多时可出使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内；当胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘杂音；临产时宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。
5.诊断： （1）①病史：妊娠晚期无痛性阴道流血，既往有多次刮宫、分娩史、子宫手术史，孕妇不良习惯，辅助生殖技术，高龄孕妇、双胎史等。②体征（2）辅助检查：B超，MRI（3）产后检查胎盘和胎膜：前置部分的胎盘母体面有陈旧性紫黑色血块附着，即为胎盘前置部分; 胎膜破口距胎盘边缘小于7cm，则为前置胎盘。
6.诊断要点：（1）子宫下段伸展（2）宫颈管消失（3）宫颈口扩张（4）前置胎盘分类发生改变 （5）诊断时期不同，分类也不同，处理前最后一次检查确定其分类 7.处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
8.终止妊娠指征：（1）孕妇反复多量出血甚至休克，无论胎儿成熟与否，为了孕妇安全，应终止妊娠。（2）胎龄达妊娠36周以上。（3）胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者。（4）胎龄在
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34～36周：①胎儿出现窘迫征象；②胎儿电子发现胎心异常、检测肺未成熟者，促肺成熟后处理。（5）胎儿已死亡或出现难以存活的畸形 9.剖宫产指征：
（1）完全性前置胎盘，持续大量出血
（2）部分性和边缘性前置胎盘出血较多，先露高浮，胎龄达36周以上，短时间内不能结束分娩，有胎心、胎位异常者
胎盘早剥
1.胎盘早剥（Placental Abruption）：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。
2.子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫）（uteroplacental apoplexy）：胎盘早剥尤其是隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂及变性，称为子宫胎盘卒中。当血液经肌层进入浆膜层时，子宫表面可见蓝紫色瘀斑，以胎盘附着处为明显。
3.主要临床特点:
（1）突发的持续性腹、腰痛伴阴道出血 （2）阴道出血量与病情不符 （3）胎儿情况变化快 （4）子宫硬、压痛
（5）子宫大于相应孕周、宫底升高 4.根据病情严重程度分3度
Ⅰ度：主要症状：①外出血为主，多见于分娩期；②胎盘剥离面较小，常无腹痛或轻微腹痛；③贫血体征不明显。
腹部检查：子宫软，大小与妊娠月份相符，宫缩有间歇；胎位清楚，胎心率多正常；产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹。
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Ⅱ度：主要症状：①胎盘剥离面一般占胎盘面积的1/3左右；②突发的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关；③无阴道流血或流血不多，贫血程度与阴道流血量不符。
腹部检查：子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血肿的增大而升高；胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显）；宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。
Ⅲ度：主要症状：①剥离面超过胎盘面积的1/2，临床表现较Ⅱ度重；②严重者可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象;③ 休克程度与母血丢失成正比。
腹部检查：子宫硬如板状，如有宫缩则间歇期不能放松，故胎位触不清楚，胎心消失；无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。
5.诊断：根据病史、临床症状、体征及辅助检查可作出临床诊断。疑有胎盘早剥者，应在腹部体表画出子宫底高度，以便观察。Ⅰ度临床表现不典型时，可结合B型超声检查判断Ⅱ度及Ⅲ度症状、体征较典型，诊断较容易。
6.并发症：⑴弥散性血管内凝血（DIC） ⑵产后出血⑶羊水栓塞 ⑷急性肾功能衰竭 ⑸胎儿窘迫或胎儿宫内死亡
7.治疗原则：早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症 8.剖宫产指征：Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；Ⅱ度胎盘早剥，估计不可能短期内分娩者； Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。
9.阴道分娩指征：Ⅰ度患者;一般情况良好，病情较轻，出血不多;宫颈口已扩展，估计能在短时间内分娩者。 妊娠合并内科疾病
妊娠与心脏病
妊娠期心血管系统变化
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1、妊娠期：妊娠期血容量于第6周开始增加，32~34周达高峰，产后2~6周恢复 上述改变导致妊娠期生理变异 心慌气短，劳累后发生，但无发绀
心率加快，但不超过100次/分，无心律不齐，休息后易恢复 心前区II级收缩期杂音
偶有肺部罗音，无咯血，深呼吸时消失
2、分娩期：心脏负担最重的阶段，特别是第二产程 3、产褥期：产后72小时内心脏负担仍较重 妊娠32~34周后；分娩期；产褥期 心功能分级
1、心功 I级：一般体力活动不受限制
2、心功 II级：一般体力活动轻度受限，活动后出现心悸、轻度气短，休息无症状 3、心功III级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻度活动即出现心悸、呼吸困难，或既往有心衰病史
4、心功 IV级：休息时出现心慌、气急 妊娠合并心脏病的常见并发症
1、心力衰竭2、亚急性感染性心内膜炎3、缺氧和发绀4、静脉栓塞和肺栓塞 心力衰竭的临床表现早期
1、轻微活动后出现胸闷、心悸、气短
2、时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次3、夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气4、肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失 不宜妊娠的心脏病患者：
1、心功能III或IV级2、有心衰史3、有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞4、风心病有活动风湿或心内膜炎等5、紫绀型先心病6、35岁以上或合并其他严重疾病者
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妊娠合并病毒性肝炎
临床表现：多数无明显症状、体征
不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状；出现畏寒，发热，黄疸，皮肤一过性搔痒；妊娠早、中期可触及肝肿大，肝区触痛 妊娠合并病毒性肝炎的孕期处理
孕前咨询：抗体阴性者孕前接种疫苗;；感染HBV者，查肝功能、HBV-DNA及肝脏超声检查；孕前抗病毒治疗首选干扰素，停药半年后可考虑妊娠；孕期抗病毒可口服替比夫定、替诺福韦
妊娠的处理：妊娠早期： 积极治疗肝炎，待病情好转，继续妊娠；治疗效果不好，终止妊娠；妊娠中晚期：补维生素保肝，防治妊高征。病情继续进展，终止妊娠，引产或手术；分娩期：方式选择以产科指征为主；产褥期：预防感染、保护肝功能
妊娠合并重型肝炎的处理1、保肝治疗2、改善凝血功能，维持水、电解质平衡3、适时终止妊娠，采取有利时机剖宫产，必要时切除子宫4、术后防治肝性脑病、肝肾综合征、严重感染5、注意多学科协作6、基层或专科医院注意早期识别妊娠合并重型肝炎，及时转运至上级医院
乙型病毒性肝炎的母婴阻断1、病毒载量高者妊娠晚期抗病毒治疗2、HBV感染孕妇孕晚期注射免疫球蛋白3、新生儿出生后24小时内注射乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白
第三节 妊娠期糖尿病
妊娠期糖尿病gestational diabetes mellitus (GDM)，妊娠期糖代谢异常，妊娠期才出现的糖尿病GDM孕妇。 二、糖尿病对妊娠的影响 1、糖尿病对妊娠的影响（孕妇）
自然流产；感染；羊水过多；酮症酸中毒；早产
远期影响 约50％的糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者，再次妊娠时，复发率33％~69％
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2、、糖尿病对妊娠的影响（胎儿及新生儿） 死胎及新生儿死亡；胎儿畸形；巨大儿 新生儿低血糖
远期影响 母亲患有GDM时，子代在未来发生肥胖症及糖尿病的机会均有增加 三、妊娠合并糖尿病的临床表现与诊断
1、糖尿病合并妊娠的诊断：空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L；糖化血红蛋白≥6.5%；伴有典型的高血糖或高血糖危象症状；同时任意血糖≥11.1mmol/L。达到以上任何一项标准即可诊断 2、妊娠期糖尿病(GDM)的诊断：妊娠24~28周以后，75g 葡萄糖耐量实验(OGTT) 方法：5分钟内口服300ml含75g葡萄糖的液体，测定服糖水前、服糖后1h、2h的血浆葡萄糖水平。 75g 葡萄糖耐量实验(OGTT)的诊断标准
空腹5.1mmol/L服糖后1h 10.0mmol/L服糖后2h 8.5mmol/L。任何一点的血糖值达到或超过上述标准即可诊断GDM
4、GDM的高危因素：孕妇因素：孕妇年龄≥35岁、肥胖、糖耐量异常病史；家族史：糖尿病家族史；妊娠分娩史：不良孕产史
本次妊娠因素：本次妊娠胎儿明显大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌 四、妊娠合并糖尿病的处理
1、妊娠期血糖控制满意标准：空腹血糖3.3~5.3mmol/L餐前血糖 3.3~5.3mmol/L餐后2h血糖 4.4~6.7mmol/L睡前血糖 4.4~6.7mmol/L
2、妊娠期合并糖尿病的血糖控制方法：饮食控制：多数GDM经饮食控制血糖达标 药物治疗：首选胰岛素，口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲国际上以确定为孕期B类药，但国内尚未推广应用。胰岛素应用应注意在妊娠不同时期的剂量调整
3、孕期母儿情况监护：早期每周检测血糖，中期每两周检测血糖，晚期每周检测血糖、血压、尿蛋白、胎心监护。
4、终止妊娠的时机：不需要胰岛素治疗的GDM，严密监测到预产期。孕前诊断糖尿病或需
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要胰岛素治疗的GDM，血糖控制良好，38~39周终止。出现母儿并发症，血糖控制不满意，适时终止妊娠。
5、终止妊娠的方式：阴道分娩：注意监测母儿情况。选择性剖宫产：糖尿病伴微血管病变及合并其他产科指征，血糖控制不好或既往有死胎死产史者。
6、分娩期间调整胰岛素用量：阴道分娩过程中停止皮下注射胰岛素，根据血糖水平调整静脉胰岛素用量。剖宫产术前晚及手术当天停止皮下注射胰岛素，，术日静脉应用。产后恢复饮食后胰岛素用量减少至原来用量的1/3~ 1/2，甚至GDM患者可逐渐停用。若GDM患者产后6~12周复查OGTT仍异常，考虑孕前即有糖尿病。
7、新生儿处理：高危儿；注意保暖和吸氧。防止低血糖。留脐血查血糖、胰岛素等指标。 正常分娩
1.分娩（Delivery）：是指妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到从母体全部娩出的过程。
★2.影响分娩的因素：
A．产力:将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。包括：a. 子宫收缩力（宫缩）★特点 ： 1、节律性2、对称性3、极性4、缩复作用b . 腹肌及膈肌收缩力（腹压） c . 肛提肌收缩力
B. 产道：包括：a.骨产道— 真骨盆；b.软产道 —子宫下段、宫颈、阴道、外阴、盆底软组织
C．胎儿：包括：a.胎儿大小、b.胎 位：矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。c.胎儿畸形 D. 精神心理因素
3.分娩机制——是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，
以其最小径线通过产道的全过程。包括： A.★衔接(engagement)：胎儿双顶径进入骨盆入口平面， 胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平
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B.下降 (decent)：胎头沿骨盆轴前进的动作 C.俯屈（flexion）
D.★内旋转(internal rotation) ：胎头围绕骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致，以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点。
E.仰伸 (extention)：宫缩和腹压迫使胎头下降，肛提肌收缩力又将胎头向前推进，二者的合力使胎头沿骨盆轴向下向前。枕骨达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点， 使胎头仰伸。 F.★复位（restitution）：胎儿双肩径沿左斜径下降，胎头枕部向左旋转45度，使胎头与胎肩恢复正常关系。
★外旋转(external rotation) 胎儿双肩径转成与骨盆出口一致方向，胎头枕部向左旋转45度，以保持胎头与胎肩的关系。 G.胎肩及胎儿娩出
4.先兆临产 (threatened labor) A 假临产(false labor)—不规律宫缩 B 胎儿下降感 (lightening)
C 见红(show)：发生在分娩发动前24～48h，是分娩即将开始的比较可靠征象。
5.★临产开始的标志：有规律且逐渐增强的子宫收缩，伴进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。
6.总产程——从规律宫缩开始到胎儿胎盘娩出。 ★三产程的划分及正常时间：
第一产程（宫颈扩张期） 初产妇11---12h；经产妇 6----8 h 第二产程（胎儿娩出期） 1---2h；数分---1h 第三产程（胎盘娩出期 ）
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5---15分钟 〈30分
A.第一产程临床表现：规律宫缩、宫口扩张、胎头下降、胎膜破裂 宫口扩张曲线 ：
潜伏期（规律宫缩— 扩张3 cm)
正常时限8h ； 最大时限16h 活跃期 （ 3～10 cm）
加速期 1.5 h ；最大加速期 2 h ；减速期0.5h
B.第二产程临床表现:宫缩更强、产妇屏气、会阴膨隆、肛门松弛、胎头拨露、胎头着冠、胎儿娩出
★胎头拨露（head visible on vulval gapping）：胎头于宫缩时露出于阴道口，在宫缩间歇期胎头又回缩至阴道内。
★胎头着冠(cqowning of head)：宫缩间歇期胎头不再回缩。 C.第三产程临床表现：
a.★胎盘剥离征象:1.宫体变硬呈球形，宫底升高；2.外露的脐带延长；3.阴道少量出血；4.用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段外露脐带不回缩； b.胎盘娩出
D.第四产程：胎儿娩出后至产后2个小时。
异常分娩
产力异常（abnormal uterine action）
1、产力异常的定义及分类：异常分娩又称难产，主要特征为产程进展缓慢或延长。引起异常分娩的因素包括产力、产道、胎儿、精神心理因素。任何一种或两种或两种以上因素发生异常，均可导致分娩异常。分类：1、产力异常 2、产道异常 3、胎儿异常 4、精神心理因素异常
2、两种宫缩乏力不同的临床表现及处理原则
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协调性子宫收缩乏力：（1）宫缩节律性、对称性、极性正常，但收缩力差（2）继发性：常见于中骨盆及骨盆出口平面狭窄（3）对胎儿影响小
不协调性子宫收缩乏力：（1）宫缩节律不协调，极性倒置，间歇期放松不佳,无效宫缩（2）产妇烦躁不安、电解质紊乱（3）胎位触不清、胎儿窘迫
处理原则：1.协调性子宫收缩乏力 找原因对因处理2.不协调性子宫收缩乏力 禁用缩宫素，恢复宫缩极性和对称性
3、不协调性宫缩乏力未恢复正常宫缩时严禁的药物：恢复前禁用宫缩剂 4、病理缩复环与痉挛性狭窄环的不同点
子宫痉挛性狭窄环（constriction ring of uterus）：子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环形狭窄，持续不放松
病理性缩复环（pathologic retraction ring）：临产时，当胎先露下降受阻时，强有力的子宫收缩使子宫下段逐渐变薄，而子宫上段更加增厚变短，在子宫体部和子宫下段之间形成明显的环形凹陷。
痉挛性缩窄环与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，也不是子宫破裂的先兆。 产 道 异 常 Birth canal abnormality 包括骨产道异常和软产道异常 狭窄骨盆的分类 (classification)
均小骨盆：骨盆外形属女性骨盆，骨盆三个平面均狭窄，每个平面经线均小于正常值2cm或更多。
骨软化症骨盆（osteomalacic pelvis）：骶岬前突，入口平面呈凹三角形，坐骨结节间径明显缩短
偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）：双侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等 胎位异常 (abnormal fetal position)
临床表现:1、胎头衔接晚及俯屈不良2、继发性宫缩乏力、产程进展缓慢3、宫口未开全，
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自觉肛门坠胀---有便意感4、活跃期晚期及第二产程延长 处理
第一产程：保证产妇充分营养与休息 侧卧位：向胎儿腹侧方侧卧；加强宫缩：有效---经阴道分娩；无效或出现胎儿 窘迫---剖宫产
第二产程：纠正胎位，自然分娩或阴道助产，必要时剖宫产 第三产程：预防产后出血，及时修补软产道裂伤， 预防感染 臀 先 露（最常见的胎位异常）原因
■ 胎儿在宫腔内活动范围过大：羊水过多、经产妇、早产 ■ 胎儿在宫腔内活动受限：子宫畸形、胎儿畸形、多胎 ■ 胎头衔接受阻：狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤及巨大儿 临床表现：肋下有圆而硬的胎头，宫缩乏力产程延长
腹查：子宫呈纵椭圆形；宫底部可触及胎头；耻骨联合上方可触及胎臀；胎心
阴道检查：了解宫口扩张程度及有无脐带脱垂；注意胎臀与颜面部鉴别；注意胎足与胎手的区别 Ｂ超
妇产科—第十四章 分娩期并发症
第一节 子宫破裂
1、子宫破裂定义（rupture of uterus）： 是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子 宫下段发生裂开。是产科严重并发症，如 不及时诊治，可导致胎儿及产妇死亡。四 大典型临床表现：病理性缩复环、子宫压 痛、血尿、胎心率异常。
病理缩复环定义（pathologic retraction ring）：临产后，当胎先露部下降受阻时，强有力地子宫收缩使子宫下段逐渐变薄，而子宫上段更加增粗变厚，在子宫体和子宫下段之间形
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成明显的环形凹陷，称为病理性缩复环。
2、子宫破裂病因a.瘢痕子宫 b.梗阻性难产c.缩宫素应用不d.产科手术损伤 3、两个阶段
a.先兆子宫破裂；b.子宫破裂：（1）、完全性破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通，称为完全性子宫破裂。下腹撕裂样剧痛，然后稍缓，又因羊水、胎盘及胎儿被挤入腹腔引起全腹持续痛。（2）、不完全性破裂：子宫肌层部分或全部破裂，浆膜层完整，宫、腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，称为不完全性子宫破裂。常见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，缺乏先兆子宫破裂症状。
4、先兆子宫破裂临床表现、诊断及处理：（容易出病例分析）常见于产程长、梗阻性难产者 临床表现：1 子宫收缩，产妇烦躁不安、呼吸、心率加快，下腹剧痛，少量阴道流血2 环状凹陷即病理性缩复环，子宫呈葫芦形，压痛明显3 膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿4 胎儿触不清，胎心率加快或减慢或听不清5 阴道检查可发现头盆不称、胎先露水肿 、产瘤、颅骨重叠、宫颈水肿等。总结为四大典型临床表现：病理性缩复环、子宫压痛、血尿、胎心率异常。
（2）、诊断：病史+下腹疼痛、压痛，胎儿窘迫、母体低血容量。 1、病史：注意有无诱因
2、临床表现：病理性缩复环、血尿 3、体检：腹部、宫口、胎先露
4、B超：确定破口的部位，胎儿与子宫的关系
（3）、处理：立即抑制宫缩：肌注哌替啶100mg，静脉或吸入全麻。给产妇吸氧，立即备血，急速剖宫产防止子宫破裂。 5、子宫破裂的预防
1 做好产前检查，有瘢痕子宫、产道异常等提前入院2 对前次剖宫产切口为子宫体部切口、子宫下段切口有撕裂 、术后感染愈合不良者，均应行剖宫产终止妊娠
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3 严密观察产程进展，尽早发现子宫破裂征象、及时处理4 严格掌握缩宫素应用指征5 正确掌握产科手术助产的指征及操作常规，阴道助产后仔细检查宫颈及宫腔，及时发现损伤、给予修补。
第二节 羊水栓塞
1. 羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism，AFE)：羊水栓塞是指在分娩过程中羊水物质突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。
3.临床表现：发病特点是起病急骤、来势凶险，多发生在分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内。典型的可分为三个渐进阶段：（1）心肺功能衰竭和休克（2）DIC引起的出血（3）急性肾衰竭
4.临床特点：（1）前驱症状后很快进入深度休克（2）休克无法用出血解释（3）较早出现深昏迷及抽搐（4）肺底较早出现湿罗音（5）症状不一定同时出现（6）可以以猝死为表现（7）胎膜也可以不破裂（8）也可发生自中期妊娠
5.羊水栓塞的早期表现：（1）在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降（2）使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应（3）原因不明的严重宫缩乏力，对缩宫素无反应
6.预防：（1）催产素合理使用：避免出现子宫收缩过强（2）人工破膜：宫缩间歇期（3）宫缩强：及时抑制（4）剖宫产：注意吸羊水（5）引产羊膜腔穿刺：避免穿刺入胎盘、进出宫腔时置入穿刺针芯（6）妊娠10~14周钳刮术：先破膜，待羊水流尽后再手术
7.治疗：关键：早发现、早诊断、早治疗（1）改善低氧血症（2）抗过敏（3）抗休克（4）防治DIC（5）预防肾衰（6）预防感染（7）产科处理
第三节 产后出血
产后出血定义(postpartum hemorrhage,PPH) :产后出血是指胎儿娩出后24小时内失 血量＞500ml，剖宫产时＞1000ml，是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位 PPH的病因：共有4种：1.宫缩乏力2.胎盘因素 3.软产道裂伤 4.凝血功能障碍
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3、主要临床表现：1.胎儿娩出后阴道多量流血；2.失血性休克；3.严重贫血；4.感染 4、诊断
a.出血量的估计b.失血原因的诊断：根据阴道流血的时间、数量和胎儿、胎盘 娩出的关系，可初步判断出血原因。有时 可互为因果。
5、产后出血处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正休克；预防感染，减少并发症 具体措施：
（1）.子宫收缩乏力：加强宫缩等迅速止血。（2）.胎盘因素：疑有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查（3）.软产道裂伤： 彻底止血，按解剖层次逐层缝合。 宫颈裂伤：如有活动性出血且裂伤大于1cm，缝合，第一针要超裂伤顶端0.5cm； 软产道血肿：切开、清除血肿并缝合，必要时放引流条。
（4）.凝血功能障碍：排除它因，明确诊断。 输血：新鲜全血、血小板、凝血酶原复合物或纤维蛋白原、血浆DIC处理：初期应用肝素、补充凝血因子、纤溶亢进时应用抗纤溶药 （5）. 失血性休克处理（1） 密切观察，发现早期休克，做记录、去枕平卧、吸氧、保暖（2）目的：纠正低血容量建立有效静脉通道，行中心静脉压监测。补充晶体（如平衡液）、胶体（如血液、冷冻血浆）（3）血压仍低时应用升压药及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能（4）抢救过程中随时作血气分析，及时纠正酸中毒 产褥及产褥期疾病
正常产褥(normal puerperium)
产褥期（puerperium）的定义：从胎盘娩出至全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称为产褥期。通常规定为6周。
恶露( lochia)—产后随子宫内膜脱落，含血液及坏死蜕膜等组织经阴道排出。正常恶露有血腥味，持续4～6周，总量250～500ml。
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血性恶露(lochia rubra)—产后3～4天
浆液恶露(lochia serosa)—持续10天左右，含多量浆液 白色恶露(lochia alba)—产后2周开始，持续3周左右 子宫复旧不全或宫腔内有残留或合并感染，臭味。
第二节 产褥感染
1.产褥感染(puerperal infection)：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。 发病率为6% 2.病原体种类：
（1）需氧菌：链球菌（以-溶血性链球菌致病性最强，可致败血症）；杆菌（大肠杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，也是菌血症和感染性休克最常见的原因）；葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）（2）厌氧菌：球菌（以消化球菌和消化链球菌常见混合感染，恶臭气味）；杆菌；梭状芽孢杆菌（3）支原体和衣原体
3.临床表现⑴发热、腹痛和异常恶露是主要的临床表现（2）急性外阴、阴道、宫颈炎 （3）急性子宫内膜炎、子宫肌炎（4）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 （5）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎（6）血栓性静脉炎(7）脓毒血症及败血症
4.产褥感染的特点：（1）主要致病菌：β- 溶血性链球菌（2）三大主要症状：发热、腹痛、异常恶露（3）对于产褥期发热的病人，首先考虑产褥感染的诊断（4）首选广谱抗生素，然后根据细菌培养结果针对性选择
5.诊断：（1）详细询问病史及分娩经过：排除引起产褥病率的其它疾病(2)全身及局部体检：仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染的部位和严重程度(3)辅助检查：①B型超声、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检测手段能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊断②血尿常规化验，检测血清C-反应蛋白，有助于早期诊断感染(4)确定病原体：病原体培养，分泌物涂片检查，病原体抗原和特异抗体检查 6.治疗:(1)支持疗法(2)伤口感染处理：会阴伤口感染：切开引流，局部坐浴
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腹部切口感染：切开引流，加强换药
盆腔脓肿：视脓肿位置行腹腔引流或经后穹窿引流(3)抗生素的应用：病原体确定前，选用广谱抗生素。然后按药敏试验结果可进行调整。中毒症状严重者，可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力(4)对血栓性静脉炎者：①在应用大量抗生素的同时，加用肝素，
尿激酶，用药期间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等。②也可用活血化瘀中药 女性生殖器肿瘤
一、宫颈上皮内瘤变Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN
1、定义：是一组与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，反映了宫颈癌发生发展中的连续过程。
2、两种结局 ：1、病变自然消退 2、病变具有癌变潜能
3、鳞状上皮替代柱状上皮的机制： ① 鳞状上皮化生 ② 鳞状上皮化
4、、分期： CIN I： 轻度不典型增生 CINⅡ：中度不典型增生 CINⅢ：重度不典型增生和原位癌
5、CIN的临床表现 ：一般无特殊症状、偶有阴道排液、可有接触性出血、妇科检查可见宫颈局部改变，如红斑、白色上皮、柱状上皮异位等。
二、CIN的诊断三阶梯诊断步骤：宫颈细胞学检查；阴道镜检查: HPV（＋）和/或细胞学检查可疑者使用；宫颈活组织检查；HPV
三、CIN的治疗原则 依据CIN诊断级别、参照HPV检测结果、治疗规范化、个体化 CIN Ⅰ级：60% 自然消退、冷冻、激光
CIN Ⅱ级：20%、5%选用物理治疗及子宫颈锥切术
CIN Ⅲ级：子宫颈锥切术或子宫全切除术 术后必须定期随访！
四、宫颈癌巨检的病理类型鳞状细胞癌：占70%—80% ；巨检类型：外生型 内生型 溃疡型 颈管型
五、宫颈癌的转移途径1、直接蔓延 2、淋巴转移 3、血行转移（极少见）
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六、宫颈癌的临床分期 (FIGO) 期别 肿 瘤 范 围
Ⅰ期癌灶局限在宫颈（扩展至宫体将被忽略） Ⅰa 镜下浸润癌
Ⅰa1 间质浸润深度﹤3mm，宽度 7mm Ⅰa2 间质浸润深度3 - 5mm， 宽度 7mm
Ⅰb 临床可见癌灶局限于子宫颈，或显微镜下可见病变>Ⅰa2期 Ⅰb1 临床可见癌灶最大直径 4cm Ⅰb2 临床可见癌灶最大直径﹥4cm
Ⅱ期肿瘤已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3 Ⅱa 无宫旁浸润 Ⅱb 有宫旁浸润
Ⅲ期肿瘤扩散盆壁和（或）累及阴道下1/3，和（或）导致肾盂积水或无功能肾 Ⅲa 累及阴道下1/3，但未达盆壁
Ⅲb 肿瘤已达盆壁，和（或）有肾盂积水或无功能肾 Ⅳ期肿瘤播散超出真骨盆或肿瘤侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜 Ⅳa 肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜 Ⅳb 远处转移
七、宫颈癌的治疗1、原则：放疗适用于各期患者；手术适用于Ⅰa ~Ⅱa 期患者；腺癌对放疗效果差，尽可能争取手术
2、Ⅰb~Ⅱa期宫颈癌手术方式：广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术
子宫肌瘤
1、子宫肌瘤的分型？有何临床意义？
（１）肌壁间的肌瘤位于子宫肌层内，周围被肌层包围，占总数的６０％－７０％。（２）
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朝子宫表面突出生长的肌瘤称浆膜下子宫肌瘤，约占总数的２０％。其表面仅由子宫浆膜层覆盖。当肌瘤继续向外生长，仅一蒂与子宫相连时称带蒂浆膜下肌瘤。 （３）朝子宫腔内生长的肌瘤称黏膜下子宫肌瘤，约总数的１０％－１５％其表面仅由黏膜层覆盖。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内犹如异物，可刺激子宫收缩，导致不规律小腹隐痛。如黏膜下子宫肌瘤逐渐经宫颈被排入阴道，患者可在阴道内到一肿块。
2、子宫肌瘤的变性有哪些?1、玻璃样变 ：肌瘤部分组织水肿变软，漩涡状结构被均匀的透明样物质取代。2、囊性变：继发于玻璃样变，组织坏死液化形成多个囊腔。3、红色变：多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死。主诉急性腹痛、发热，肌瘤迅速增大。4、恶性变：主要为肉瘤样变。多见于年龄较大者。5、钙 化：多见于蒂部狭小、血供不知的浆膜下肌瘤。
3、子宫肌瘤的临床表现有哪些？（一）症状 多无明显症状。与部位、生长速度、肌瘤变性有关。1、月经改变：最常见。经量增多、经期延长、不规则阴道出血等。多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤。2、下腹肿块：自诉腹部增大，触及质地坚硬、形态不规则。3、压迫症状：依解剖关系而定。4、白带增多：多见于肌壁间肌瘤，粘膜下肌瘤。5、疼痛：肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转、粘膜下肌瘤刺激宫缩。6、不孕：占25-40%、与肌瘤生长部位有关。如宫角部位的肌瘤、突向宫腔的肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤。7、继发贫血：因月经过多引起。部分患者以贫血就诊。（二）体征：与肌瘤大小、位置、数目有关。1、肌壁间：子宫常增大、表面不规则，质硬2、浆膜下：子宫不对称、高低不平。3、粘膜下：子宫略大、均匀、有时宫口扩张。
4、子宫肌瘤的治疗：保守治疗1、随访观察2、药物治疗 手术治疗1、肌瘤切除术 2、子宫切除术
5、子宫肌瘤-手术治疗若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，出现症状常需手术治疗. (1)肌瘤切除术:适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。多经腹或经腹腔镜下切除肌瘤。突出宫口或阴道内的粘膜下肌瘤经阴道或经宫腔镜切
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除。(2)子宫切除术:肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除术或子宫全切除术。50岁以下、卵巢外观正常可保留卵巢
子宫内膜癌
流行病学发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，为女性生殖道三大恶性肿瘤之一；发病率为一或二位，在世界范围内呈上升趋势；>95%为腺癌；平均发病年龄60岁
临床表现症状：约90%出现阴道流血或排液，无症状者不足5%。阴道流血：绝经后阴道流血（倒开花），未绝经者有月经增多、经期延长或月经紊乱。阴道排液：多为血性或浆液性分泌物。下腹疼痛及其他体征：早期无明显异常，晚期子宫略大、软。绝经后子宫不萎缩、略大。晚期可见组织自阴道口脱出、宫旁触及转移结节 诊断
1.病史及临床表现:绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱。以下情况要警惕：①有高危因素：肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟；②长期应用E、他莫昔芬或雌激素增高病史；③有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。2.影像学检查：阴超：初步判断。其他检查多用于治疗前评估:MRI:准确判断肌层浸润深度和宫颈间质浸润；CT：协助判断有无子宫外转移。
3.分段诊刮：常用而有价值的诊断方法。鉴别子宫内膜癌和宫颈癌时应行分段诊刮。组织学检查是子宫内膜癌的确诊依据。4.宫腔镜检查：可直视下取材活检，对局灶型子宫内膜癌的诊断更为准确。5.其他（1）子宫内膜抽吸活检:方法简便，准确性与诊刮相当，但尚未普遍开展。（2）血清CA125测定：有宫外转移者会升高，可做为疗效观察的指标。
诊断中需关注的问题：子宫内膜抽吸活检；宫腔镜：可直视下观察病变情况，取病检，注意膨宫压力<80mmHg；B超:子宫内膜明显增厚，绝经后≥ 5mm，阴性预测值达96%。；ＣＴ或MRI：诊断淋巴结转移价值相同，MRI能准确显示病变范围、肌层受侵深度。活检是确诊依据。组织中Ers、PRs检查。P53：对诊断将浆乳癌有参考价值。
鉴别诊断：功能失调性子宫出血；萎缩性阴道炎；子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉；内生型子宫
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颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌
转移途径：1、直接蔓延。2、淋巴转移：主要途径3、血行转移：常见肺、骨、肝 手术治疗
Ⅰ期行筋膜外全子宫切除术+双侧附件切除术具有以下情况之一者，应行盆腔淋巴结切除＋ 腹主动脉旁淋巴结取样：①可疑的盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移；②特殊病理类型，如透明细胞癌、浆液性腺癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等。③子宫内膜样腺癌G3④侵犯肌层深度≥1/2⑤癌灶累及宫腔面积超过50%
Ⅱ期行改良广泛性子宫切除术+双附件切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样
Ⅲ、Ⅳ期个体化，尽可能切除所有肉眼可见病灶，进行肿瘤细胞减灭术。
第六节 卵巢肿瘤
1、卵巢肿瘤（ovarian tumor）：常见的 妇科肿瘤，组织类型多，生物学行为不同， 其中10%为恶性。是女性生殖器三大恶性 肿瘤之一（宫颈癌、卵巢癌、内膜癌） 2、卵巢肿瘤的组织学分类
(1).上皮性肿瘤：最常见 ，50～70%，占恶性卵巢肿瘤85~90%。 发生过程：体腔上皮→卵巢生发上皮→化生 →各类上皮肿瘤：浆液性（向输卵管上皮分化）、黏液性（向宫颈黏膜分化）、子宫内膜样（向子宫内膜分化）等。
(2).性索间质肿瘤：占5%，常分泌雌激素故称功能性肿瘤 1）向上皮分化:颗粒细胞、支持细胞→颗 粒细胞瘤（低度恶性）、
2）向间质分化-卵泡膜细胞瘤、间质肿瘤
（3）.生殖细胞肿瘤：20~40%，生殖细胞来源生殖腺以外的内胚叶组织，生殖细胞具有发生
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所有组织的功能：无性细胞瘤 内胚窦瘤 胚胎癌 畸胎瘤 绒毛膜癌 混合型 (4).转移性肿瘤：占卵巢肿瘤5-10%，原 发灶可来源生殖道、胃肠道、乳癌 3、卵巢恶性肿瘤的转移途径
1.直接蔓延及腹腔种植2.血行转移少见
3.淋巴转移：①沿卵巢血管周围淋巴 、腹主动脉旁 ②沿卵巢门淋巴 、髂血管周围淋巴、腹主动脉旁 ③沿圆韧带、髂外及腹股沟淋巴 4、卵巢肿瘤的并发症
（1）.蒂扭转：为常见妇科急腹症，好发于蒂长、中等大、偏心性肿瘤。蒂组成：漏斗韧带、固有韧带、输卵管。因腹膜牵引绞窄引起突然一侧腹痛，恶心、呕吐、休克 ，妇科检查下腹肌紧张、盆腔包块、蒂根部压痛。发生扭转后动静脉受阻，结局：感染、坏死、破裂。处理：确诊后立即手术
（2）破裂：发生率3%，表现：腹痛，恶心，呕吐，内出血，腹膜炎 、休克。检查：腹压痛、肌紧张、包块缩小，处理：立即行剖腹探查术
（3）感染：少见，多为扭转、破裂后的结局或邻近感染灶蔓延。表现：发热、腹痛、腹部压痛，肌紧张，白细胞升高。处理：先应用抗生素感染，手术切除肿瘤
（4）恶变：早期不易发现， 临床表现：肿瘤增大快，尤其是双侧性应考虑为恶变可能。出现腹水属晚期病变。处理：诊断后应尽早手术 5、卵巢肿瘤的临床表现
（1）良性肿瘤：病程长肿瘤较小，多无症状，双合诊和三合诊检查可在子宫一侧或双侧触及圆形或类圆形肿块，多为囊性，表面光滑，活动，与子宫无粘连，肿瘤继续长大占满盆，腹腔是出现尿频，便秘，气急，等症状
（2）恶性肿瘤：病程短，早期常无症状，晚期主要为腹胀，腹部肿块及胃肠道症状，肿瘤向周围组织侵润或压迫，可引起腹痛，腰痛，下肢疼痛。三合诊检查可在直肠子宫凹陷触及
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至硬结节或肿块，肿块多为双侧活动差，与子宫分界不清常伴有腹水。 6、卵巢肿瘤的诊断
（1）病史：年龄、月经情况、婚育史、生活习惯、过去史、家族史 （2）临床表现：症状 局部体征
（3）辅助检查：协助诊断1）影像学检查B型超声波检查、X片、MRI、CT、PET 2）肿瘤标志物：抗原标志物： CA125：80%上皮性癌升高 ，（>35u/ml，可很高） AFP ：内胚窦瘤明显升高，未成熟畸胎瘤可升高 CA199：黏液性囊腺癌、部分畸胎瘤升高；激素水平：hCG：原发卵巢绒癌升高E2、T：功能性肿瘤升高3）腹腔镜：诊断、分期、治疗（4）.细胞学检查：阴道脱落细胞涂片、 腹水找癌细胞、细针穿刺包块抽吸活检
8、卵巢肿瘤的治疗 治疗原则：一经发现，应行手术。手术目的：明确诊断、切除肿瘤、手术分期、 解除并发症 9、卵巢肿瘤之最
卵巢上皮性肿瘤：最常见的卵巢肿瘤， 浆液性囊腺瘤：最常见的卵巢良性肿瘤 浆液性囊腺癌：最常见的卵巢恶性肿瘤 黏液性囊腺瘤：最大的卵巢肿瘤 畸胎瘤：最易发生蒂扭转的肿瘤
10、肿瘤细胞减灭术：晚期卵巢癌行肿瘤 细胞减灭术：目的是切除所有原发灶，尽 可能切除所有转移灶，使残留病灶直径 <1cm，称为满意或理想的肿瘤细胞减灭术 女性生殖内分泌疾病：
第十七章 功能失调性子宫出血
1.功能失调性子宫出血（Dysfunctional uterine bleeding，DUB）
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：简称功血，是指由于生殖内分泌轴功能失调所致的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。
2.功血可分为无排卵性和排卵性功血。 3.无排卵性功血的子宫内膜病理变化：
（1）子宫内膜增生症（ endometrial hyperplasia ）
a.单纯型增生(simple hyperplasia)——腺囊型增生过长/瑞士干酪样(Swiss cheese)增生过长。细胞无异形性。癌变率1%b.复杂型增生（complex hyperplasia)——腺瘤型增生。腺体背靠背，无异形性。癌变率3%c.不典型增生（atypical hyperplasia)——癌前期病变。细胞异形性,癌变率23%
（2）增生期子宫内膜 (proliferative phase of endometrium) 腺体同正常月经内膜，只是出现时间不同
（3）萎缩型子宫内膜 (atropic endometrium)
4.无排卵性功血的临床表现：子宫不规则出血。特点：（1）量可少至点滴淋漓，或多至有大血块造成严重贫血（2）持续时间可由1－2天至数月不等（3）间隔时间可有数天至数月 5.无排卵性功血的诊断：排除性诊断
（1）详细询问病史：年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史；全身有无慢性疾病；子宫出血的类型、发病时间、病程经过、有无停经史、治疗情况等。（2）临床表现（3）体格检查：全身检查、妇科检查，排除全身性及生殖器官器质性病变（4）辅助检查：a.全血细胞计数 b.凝血功能检查 c.尿妊娠试验或血HCG检测 d.盆腔B型超声：尤其是经阴道超声更直接 e.基础体温测定（BBT）：呈单相型，提示无排卵 f.血清性激素测定： FSH、LH、E2、P、 T、PRL等g.子宫内膜取样:①诊断性刮宫 目的：排除子宫内膜病变，止血 时间：确定排卵或黄体功能，经前期或月经来潮6小时 病检：增生期变化或增生过长，无分泌期出现②子宫内膜活组织检查 h.宫腔镜检查
6.无排卵性功血的治疗原则：（1）青春期：止血，调整周期，促使卵巢排卵为主（2）绝经
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过渡期：止血，调整周期，减少经量，防止子宫内膜病变
7.排卵性月经失调：（1）月经过多:a.病理：分泌期内膜 b.临床表现：经量增多 c.诊断：周期规则、经期正常、经量大于80ml e.治疗:①止血药 ②宫内孕激素释放系统 ③孕激素内膜萎缩法 ④复方短效口服避孕药（2）月经周期间出血 可分为： A.黄体功能异常:
a.黄体功能不足（Luteal phase defect，LPD）①定义：月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌不良和黄体期缩短。②临床表现及诊断：1）月经频发：周期缩短<21天，有规律，经期及经量正常。或周期正常但卵泡期长、黄体期缩短；2）不孕及早期流产史3）妇科检查：正常；4）卵巢功能检查：诊刮（经前）：内膜分
泌反应不良至少落后2日 BBT：呈双相型，但黄体期短<11天
b.子宫内膜不规则脱落（irregular shedding oendometrium）①定义：月经周期中有卵泡发育及排卵,黄体发育良好，但萎缩过程延长，子宫内膜不规则剥脱。②病理：正常月经第3-4日时内膜功能层全部脱落，黄体萎缩不全时持续分泌少量P, 月经第5-6天内膜仍可见分泌反应，同时也有新的增生期内膜。③临床表现及诊断：1）周期正常，经期延长可达9-10日，表现为点滴出血2-5日后经量增多2）妇科检查：正常3）卵巢功能检查：BBT：呈双相型，但不典型，高相期第6-7日后缓慢下降、延长 诊刮：月经第5天仍有分泌现象, 且与增生期内膜并存 B.围排卵期出血
妇产科—第17章 第五节 病理性闭经
【闭经】（amenorrhea）:闭经是妇科疾病 中的一种症状,为月经从未来或异常停 止，闭经可分为生理性闭经和病理性闭
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经，病理性闭经分为原发性闭经和继发性 闭经。
【特纳综合征】 (Turner,s Syndrom)：性腺先天性发育不全45,XO或45XO/46等患者出性腺发育不全发生高促性腺激素低雌激素闭经外，上游一系列体格发育异常特征，如身材矮小＜150cm，蹼颈，盾状胸，肘外翻，称为特纳综合征。
【希恩综合征】（Sheehan syndrome）：产后大出血、休克，导致腺垂体组织缺氧、变性坏死，继而纤维化，最终导致垂体丧失正常功能引起一系列的腺垂体功能低下症状，如产后无乳、脱发、低促性腺激素闭经，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退症状，如低血压、嗜睡、贫血、消瘦等。
【空蝶鞍综合征】(Empty sella syndrome)：鞍隔缺损或垂体萎缩，蛛网膜下腔在脑脊液压力冲击下突入鞍内，腺垂体被脑脊液压扁，蝶鞍被脑脊液充盈，腺垂体受压而产生的一系列临床表现，表现为闭经与高泌乳素血症。
【卵巢早衰】（premature overian failure）：40岁 前由于卵巢内卵泡耗竭或者被破坏、或者手术切除卵巢而发生的卵巢功能衰竭，称为卵巢早衰。特点是促性腺激素水平升高和雌激素水平下降，有不同程度的低雌激素症状：潮热多汗、面部潮红、性欲低下等
【Asherman综合征】：是指子宫内膜被破坏引起的继发性闭经。人工流产、手术切除子宫或放疗或其他原因进行的刮宫过度，导致宫腔粘连或闭锁，各种宫腔感染导致的子宫内膜损伤、破坏，宫颈管粘连、狭窄，破坏子宫内膜而闭经。
1.何谓原发性、继发性闭经？原发性闭经：年满14岁，尚无月经及女性第二性征发育；年满16岁,第二性征已发育，月经尚未来潮。。继发性闭经：曾有月经，但现在停经时间超过6个月以上，或大于等于原来3个月经周期的时间。
2.按病变部位区分，继发性闭经的常见原因有那些下生殖道闭经、子宫性闭经、卵巢性闭经、垂体性闭经、中枢-下丘脑性
3.诊断闭经常用的功能性试验有那些？如何判断Ⅰ度和Ⅱ度闭经？
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（1）.药物撤退试验：评估体内激素水平，确定闭经程度a.孕激素试验（肌注黄体酮） ：有撤药出血 → 体内有一定内源性E影响（Ⅰ度闭经）；无撤药出血 → ①内源性E低落（Ⅱ度闭经） ②子宫病变 b.雌激素试验（给予足够量雌激素后加用孕激素）：有撤退性流血 → 排除子宫性闭经；无撤退性流血 →子宫性闭经
(2).激素测定：催乳激素PRL：PRL>25µg/L(0~20) --高催乳素血症
垂体促性腺激素：FSH>40IU/L(5~20) --卵巢功能衰竭；LH > 25IU/L(5~25)或：LH/FSH ≥ 2-3 ---多囊卵巢综合征；FSH、LH均<5IU/L ---垂体功能减退
(3).垂体兴奋试验：了解垂体对GnRH的反应性。垂体功能正常：注药后30-60分钟 LH值升高2-4倍；垂体功能减退 ：多次重复试验 LH无升高或升高不明显 4.试述雌、孕激素人工周期治疗的适应证？适用于低雌激素性腺功能减退者
第八节 绝经综合征
【围绝经综合症（climacteric syndrome/menopausal snydrome）MPS：妇女在绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。【围绝经期（perimenopausal period）：是妇女自生育期的规律月经过渡到绝经的阶段，包括从出现与卵巢功能下降有关的内分泌、生物学和临床特征起，至最后一次月经后一年以上。【绝经：绝经指永久性无月经状态，是因为卵巢功能停止所致。停经12月后可判定。【绝经过渡期：指从卵巢功能开始衰退至最后一次月经之间的时期。卵巢功能渐衰退、卵泡不能发育成熟、排卵，最突出的表现为月经减少。
3. 绝经综合征的临床表现有那些？其远期危害是什么？ 月经紊乱：周期不规律，经量经期改变 血管舒缩症状：潮热、潮红、出汗等
神经精神症状：情绪不稳定，抑郁、焦虑、失眠、记忆力减退 心血管系统症状：高血压、假性心绞痛、心悸；脂代谢紊乱等 生殖系统：外阴、阴道、子宫及附件萎缩，乳房萎缩
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泌尿系统：尿道萎缩，尿失禁、尿频、尿路感染反复发作 性功能：性欲降低、性交痛、性高潮缺乏 骨关节肌肉症状：疼痛、骨质疏松、骨关节炎等
增加下列疾病的风险：心血管疾病、直肠癌、阿尔茨海默氏病 4. HRT的适应证、禁忌证是什么？
激素补充治疗：hormone replacement therapy, HRT（1）适应证：绝经相关症状 泌尿生殖道萎缩 绝经后骨质疏松症（2）禁忌证：原因不明的阴道出血 严重肝肾疾病、脑膜瘤（孕激素） 深静脉血栓或动脉血栓栓塞性疾病 已知或怀疑有性激素相关性肿瘤等
多囊卵巢综合征(PCOS)
常见的一种内分泌紊乱和糖代谢异常综合征，以高雄激素血症、持续无排卵和卵巢多囊样变为特征。内分泌表型异质性：LH/FSH≥2-3，血清T ↑内分泌特征 ：1、雄激素过多2、雌酮过多3、黄体生成素/卵泡刺激素（ LH/FSH）比值增大4、胰岛素过多 临床表现好发年龄:青春期及生育期
1．月经失调：主要症状，表现为月经稀发或闭经2．不孕：排卵障碍3．多毛、痤疮：由高雄激素引起4．肥胖： 50% BMI≥255．黑棘皮症： 由雄激素过多引起皮肤出现灰褐色色素沉着，对称性，皮肤增厚，质地柔软6.远期并发症：1）肿瘤2）心血管疾病3）糖尿病 辅助检查1.B 超：卵巢体积大，见12个以上直径2-9mm无回声区（卵泡）卵泡呈项链征或网状分布，卵巢基质回声增加,血流丰富2.腹腔镜检查: 双侧卵巢均匀性增大，包膜增厚，无排卵孔皮质中见多个直径2-9mm左右囊肿取卵巢组织送病理检查，可明确诊断3.激素测定
雄激素 睾酮、雄烯二酮增高 LH/FSH ≥2-3，无排卵前LH峰 雌激素 增高，缺乏周期性
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尿17－酮类固醇 正常或轻度增高 血清催乳激素 正常或稍增高 其他 血糖 OGTT 空腹胰岛素-肥胖患者
诊断标准：1、稀发排卵或无排卵2、高雄激素的临床表现或高雄激素血症3、卵巢多囊性改变，符合以上2种即可诊断 妊娠滋养细胞疾病
1、葡萄胎2、侵蚀性葡萄胎3、绒毛膜癌（绒癌）4、胎盘部位滋养细胞肿瘤
葡萄胎：也称水泡状胎块，因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名
完全性葡萄胎 ：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及附属物。镜下：弥漫性滋养细胞增生、绒毛水肿、种植部位滋养细胞呈弥漫和显著异型性
部分性葡萄胎：胎盘绒毛部分受累，仍有胚胎或胎儿（存活/死亡） 镜下：局限性滋养细胞增生、绒毛大小与水肿程度不一、绒毛呈扇贝样轮廓、间质内可见滋养细胞包涵体、种植部位滋养细胞呈弥漫和轻度异型性
滋养细胞显著增生→ 大量hCG → 卵泡内膜细胞 → 黄素化→ 囊肿 → 卵巢黄素化囊肿 葡萄胎的临床表现 完全性葡萄胎：典型症状
1、停经后阴道流血：80%以上停经：约在8-12W ；阴道出血：量多少不定，暗红，有时可混有水泡状物
2、子宫异常增大：与葡萄胎生长迅速、宫腔积血有关，绝大多数子宫大于孕周，变软，无胎体感
3、妊娠反应：出现早，反应重，时间长，如恶心、呕吐
4、子痫前期征象：可在妊娠24周前出现高血压、蛋白尿、水肿，但子痫少见
5、黄素囊肿形成：HCG↑→刺激卵巢卵泡内膜细胞黄素化→黄素囊肿(大小不一），扭转或破
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裂时可有急性下腹痛
6、腹痛：子宫过度快速扩张所致，阵发性，可耐受，常发生于阴道出血之前
7、甲亢表现(7%)：绒毛膜促甲状腺素↑，轻度甲亢表现，如心动过速、皮温热、振颤，T3、T4↑，突眼少见
妇查子宫大于孕周，软，无胎体感；一侧或双侧扪及增大卵巢(黄素囊肿)
辅助检查尿液、血清中hCG明显高于正常妊娠；B超：宫内“落雪状”“蜂窝状”回声，无胎囊、胎儿图象
部分性葡萄胎：症状不典型
1、阴道出血常见；2、子宫多与停经月份相符或更小；3、一般无子痫前期、黄素化囊肿等；4、 妊娠呕吐症状较轻
5、类似自然流产，需刮宫后经组织学甚至遗传学检查方能确诊 处理：1、清宫 一经确诊，应及时清宫
2、卵巢黄素化囊肿： 一般不作处理，急性扭转可行穿刺抽液，发生坏死需手术切除3、预防性化疗： 不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者4、子宫切除术： 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访
妊娠滋养细胞肿瘤：1、侵蚀性葡萄胎2、绒毛膜癌（绒癌）3、胎盘部位滋养细胞肿瘤 葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌；非葡萄胎妊娠后只能继发绒癌 侵蚀性葡萄胎：组织侵入指葡萄胎子宫肌层或转移至子宫以外，全部继发于葡萄胎 绒毛膜癌 ：继发于葡萄胎、流产、足月分娩后，少数发生于异位妊娠后绝大多数发生于生育期妇女
娠娠滋养细胞肿瘤——临床表现
1、无转移滋养细胞肿瘤 多继发于葡萄胎妊娠：阴道不规则出血：主要症状，量多少及持续时间不定；子宫复旧延迟或不均匀增大：葡萄胎排空4~6周子宫尚未恢复正常大小、质地偏软
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黄素化囊肿：持续存在
腹痛：肿瘤穿破子宫、腹腔内出血、黄素化囊肿扭转或破裂时可出现
假孕症状：hCG及雌孕激素持续作用，导致乳房增大、乳头及乳晕着色、生殖道质地变软 2、转移性滋养细胞肿瘤、多见于非葡萄胎妊娠后或经组织学证实的绒癌 常见转移部位的临床表现
肺（80%）：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难，也可无症状，仅X线片及CT作出诊断。 肝（10%）：多伴肺转移，为不良预后因素之一，可表现肝区疼痛、黄疸，病灶穿破包膜可导致腹腔内出血，引起死亡
脑（10%）：多伴肺及阴道转移，预后凶险，为主要致死原因。可分为三个阶段（瘤栓期—脑瘤期—脑疝期）由于滋养细胞的生长特点之一是破坏血管，所以各转移部位的共同特点是局部出血
滋养细胞肿瘤——解剖学分期 Ⅰ期 病变局限于子宫
Ⅱ期 病变扩散，但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带) Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变 Ⅳ期 所有其他转移
放射治疗 应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶 胎盘部位滋养细胞肿瘤
起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤 手术为首选治疗
不孕症 (infertility)定义：婚后性生活正常,未避孕一年未妊娠者称不孕症。分类：原发性不孕:未避孕从未妊娠者；继发性不孕:有孕史而后未避孕一年未孕最常见原因：输卵管病
变/排卵障碍 子宫内膜异位症
［定义］子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔以外的部位生长，称为
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子宫内膜异位症，简称内异症。
［ 病 理 ］异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、粘连，出现紫褐色斑点或小泡 , 最后发展为大小不等的实质性瘢痕结节或形成囊肿。 内异症病理：
1 卵巢：◆ 最多见（约 80% 累及一侧）◆ 微小病灶- - 早期型 典型病灶- - 巧囊 ( 卵巢子宫内膜异位囊肿，又称卵巢巧克力囊肿）◆ 大小不一，一般为 5-6 厘米，与周围组织粘连。
2 宫骶韧带,直肠子宫陷凹和子宫后壁下段◆ 是内异症的好发部位。◆ 早期 -- 散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。◆ 病情发展 -- 直肠子宫陷凹变浅，甚至消失，形成直肠阴道隔包块，突向后穹隆或直肠腔。
3 盆腔腹膜早期 —无色素沉着型 无色素沉着型◆ 活性强◆ 表现：白色透明变，红色火焰状，腺样息肉灶、卵巢周围粘连等无色素灶。6~24 月。典型 —色素沉着型 色素沉着型◆ 表现：紫蓝色或黑色结节
子宫内膜异位症 - 镜下检查：◆ 典型的异位内膜组织： 可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。◆ 由于异位内膜反复出血，上述典型组织结构被破坏难以发现。◆ 确诊证据 ：镜下能找到少量内膜间质细胞；在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据。
临床表现症状- 痛经和慢性盆腔痛( 继发性渐进性痛经是典型症状) - 不孕- 性交不适及疼痛- 月经异常- 急腹痛：巧囊破裂- 其他特殊部位症状体征- 在阴道后穹隆、子宫直肠窝、子宫骶韧带或子宫下部后壁常可触及触痛性结节（典型体征）。- 后位子宫，粘连固定。- 附件区囊性偏实不活动包块。 子宫内膜异位症诊断腹腔镜检查：金标准
鉴别诊断� 卵巢恶性肿瘤� 盆腔炎性包块� 子宫腺肌病
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子宫内膜异位症治疗根本目的：缩减和去除病灶；减轻和控制疼痛；治疗和促进生育；预防和减少复发治疗方法：根据年龄、症状、部位及范围以及有无生育要求而选择，强调治疗个体化；；期待治疗� 药物治疗� 手术治疗 手术 + 药物联合治疗 1. 期待治疗： 适于微型及轻型内异症
�前列腺素合成酶抑制剂：消炎痛、布洛芬�希望生育的做不孕症的各项检查和治疗，使其尽早受孕�妊娠、分娩后症状可缓解、病变可消失，并有望治愈
2. 药物治疗： 适于疼痛较重、有生育要求无卵巢囊肿者�短效避孕药：假孕疗法，类似妊娠的人工闭经。抑制排卵，使子宫内膜及异位内膜萎缩。� 高效孕激素：抑制垂体，造成无周期的低雌激素状态，出现高孕激素性闭经及内膜蜕膜化（假孕）。� 米非司酮：孕激素受体拮抗剂, 造成闭经。�孕三烯酮、达那唑：均能抑制 FSH 、 LH ，形成低 E2 状态，使异位内膜萎缩。�抑制卵巢功能： GnRH α 治疗，亮丙瑞林、曲普瑞林、戈舍瑞林等。 缓解疼痛效果明显（ 90% 以上），。
3. 手术治疗� 适应证： 药物治疗效果不佳，或生育未恢复，较大卵巢内异症囊肿者手术方式：保留生育功能的手术： 清除病灶，恢复解剖，适于年轻有生育要求者。- 保留卵巢功能的手术： 切除病灶及子宫，保留一侧或双侧卵巢。适于重度无生育要求的 45 岁以下妇女。根治性手术： 全子宫、双附件及子宫内膜异位病灶切除术。适于 45 岁以上重症患者。
手术与药物联合治疗- 术前用药治疗3 3 ～6 个月，有利于手术。- 术后用药治疗6 个月，降低复发率。
子宫内膜异位症预防• 防止经血逆流• 药物避孕• 防止医源性异位内膜种植
第二节 子宫腺肌病Adenomyosis
定义： 当 子宫内膜腺体和间质侵入于子宫肌层时，称子宫腺肌病。常见于 30-50 岁， 15% 合并内异症， 50% 合并子宫肌瘤。［ 临床表现 ］• 继发性、渐进性痛经• 经量增多，经期延长• 子宫均匀增大呈球形或局限性结节，质硬，压痛
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［ 诊 断 ］• B 超检查：肌层内增强的不均质回声
治疗 ： 视症状、年龄和生育要求而定，无根治性的有效药物
=子 宫 脱 垂(Uterine prolapse)
概 念★ 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外。★ 常伴有阴道前后壁脱垂。
临床表现症状★ I度——多无自觉症状★ Ⅱ、III度——阴道脱出肿物(重者需用手还纳至阴道)▲ 伴泌尿系统症状（尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、SUI）▲ 伴严重直肠膨出者，直肠在阴道后壁可形成一个袋，而粪便储存在其中而需要用手向后推挤方能解大便。 体征：• II、III度—宫颈及阴道粘膜明显增厚，伴溃疡 宫颈肥大、部分患者宫颈显著延长 国内分类法
I度 轻型：子宫颈距处女膜缘少于4cm，但未达处女膜；重型：子宫颈已达处女膜缘，子宫颈外口可见到
II度 轻型：宫颈已脱出阴道口外，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出阴道口外
III度 宫颈及宫体全部脱出阴道口外 值>－1，<+1cm
诊断★ 病史:经产、多产、负重、咳嗽、便秘等★ 症状：外阴肿物脱出★妇科检查：子宫不同程度脱垂★ 尿动力学、影像学
鉴别诊断★ 阴道壁囊肿★ 子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤★ 宫颈延长 治疗原则：应个体化，以安全、简单和有效为原则�非手术治疗�手术治疗
子宫脱垂的非手术治疗� 盆底肌肉锻炼和物理疗法 - 收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3 3 秒钟以上后放松，每次 10 ～ 15min ，每日2 ～ 3 次 - 生物反馈治疗效果优于自身锻炼
子宫脱垂的手术治疗：• 适应症：子宫脱垂超出处女膜并有症状者。应根据患者年龄、生育
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要求及全身健康情况选择适当的手术方式（个体化治疗）。1. 曼氏手术：�阴道前、后壁修补术加缩短主韧带及子宫颈部分切除术。�适用于年龄较轻、宫颈较长且希望保留生育功能的子宫脱垂患者。
计划生育（ Family Planning ）
第一节 避 孕
• 干扰受精卵着床• 阻止卵子与精子相遇• 抑制排卵• 改变阴道环境 避孕种类� 宫内节育器� 激素避孕�其他避孕– 紧急避孕– 外用避孕 IUD的避孕原理
• 杀精毒胚：宫腔内炎性细胞增多，激活纤溶酶原，囊胚溶解吸收。
• 干扰着床：长期异物刺激，慢性炎症反应；前列腺素增加，改变输卵管蠕动，影响受精、着床及胚胎发育。
IUD放置术：� 适应证：育龄妇女无禁忌证要求放置IUD者� 禁忌证： 妊娠或妊娠可疑者；生殖道急性炎症；人工流产即刻放置，出血多怀疑有残留者；生殖器官肿瘤；子宫畸形；宫颈口过松、重度裂伤或子宫脱垂者；严重的全身性疾患；宫腔小于5.5cm或大于9.0cm者；近3月内有月经失调、阴道不规则流血者；有铜过敏史者，不能放置含铜IUD
IUD放置时间：• 月经干净3～7日无性交者• 人工流产后立即放置• 产后42天恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常者• 剖宫产后半年放置• 含孕激素IUD在月经第3日放置• 自然流产应于转经后放置• 药物流产2次正常月经后• 哺乳期放置应先排除早孕
IUD放置方法• 环钗放置法– 适应于金属圆环、宫形环放置• 套管法– 适应于T形、V形环放置
IUD术后注意事项：• 术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁；• 术后第一年1、3、6、12月进行随访，以后每年随访1次。特殊情况随时就诊。 IUD取出术：适应证：• 生理情况：①计划再生育者或不需避孕，如丧偶或离异等②放置期限已满需更换者③围绝经期停经1年内④拟改用其他避孕措施或绝育者• 病理情况：①有并
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发症及副反应，经治疗无效者②带器妊娠者，包括宫内和宫外妊娠者；禁忌证• 并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出IUD• 全身情况不良或在疾病的急性期，应待病情好转后再取出
取出时间：月经后3-7天，带器妊娠行人流时取出，带器异位妊娠于手术时或出院前取出，子宫异常出血者可随时取出。
IUD取出方法：• 有尾丝者– 常规消毒后，用血管钳夹住尾丝后轻轻牵引取出。• 无尾丝者– 需在手术室进行，按进宫腔操作程序操作，用取环钩或取环钳将IUD取出。
注意事项：• 取器前应做B型超声或X线检查确定节育器是否在宫腔内，了解IUD的类型• 使用环钩取IUD时，应十分小心不能盲目钩取，更应避免向宫壁钩取，以免损伤子宫壁• 取出IUD后应落实其他避孕方法避孕
IUD常见副反应及并发症：• 副反应：不规则阴道流血，腰酸腹坠• 并发症：异位；节育器嵌顿或断裂；节育器下移或脱落；带器妊娠 二、激素避孕
人工合成的甾体激素•作用机理： 抑制排卵；改变宫颈粘液的性状；改变子宫内膜的形态与功能；改变输卵管的功能
避孕药的禁忌证• 严重心血管疾病、血栓性疾病、血液病不宜应用– 如高血压、冠心、静脉栓塞等• 急、慢性肝炎或肾炎者• 恶性肿瘤，癌前病变、子宫或乳房肿块。• 内分泌疾病：如糖尿病、甲状腺功能亢进者• 哺乳期、产后未满半年或月经未来潮者• 年龄>35岁的吸烟妇女• 月经稀少或年龄>45岁• 精神病长期服药者• 严重偏头痛
避孕药的副反应：• 类早孕反应• 阴道不规则出血• 月经紊乱• 体重增加• 色素沉着• 其他：头痛、乳房胀痛、皮疹。 避孕药的对人体的影响
� 对肿瘤的影响：OC增加宫颈癌、乳腺癌危险？卵巢癌、内膜癌↓ � 对凝血功能的影响： WHO报道oc增加该病危险。
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� 对子代的影响：短效停药后即可妊娠，长效停药半年安全 � 与机体代谢：暂时性改变
� 对心血管系统的影响：长期应用卒中、心梗 ↑
紧急避孕• 定义– 无保护性性生活后或避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的补救避孕法称为紧急避孕。包括放置宫内节育器和口服紧急避孕药。 适应证：• 避孕失败– 包括避孕套破裂、滑脱，未能做到体外排精，错误计算安全期，漏服短效避孕药，宫内节育器脱落• 在性生活中未使用任何避孕方法• 遭到性暴力 第二节 输卵管绝育术 • 经腹输卵管结扎术
适应证：• 要求接受绝育手术且无禁忌证者；• 患有严重全身疾病不宜生育者。
禁忌证：• 24小时内两次体温达37.5℃或以上者• 全身状况不佳– 如心力衰竭、血液病等，不能胜任手术者• 患严重的神经官能症者• 各种疾病急性期• 腹部皮肤有感染灶或患有急、慢性盆腔炎者
并发症• 输卵管或输卵管系膜血管出血或血肿• 感染：包括局部感染和全身感染 • 损伤：可致膀胱、肠管损伤• 输卵管再通：绝育有1 ％ ～2％再通率 经腹腔镜输卵管绝育术
• 禁忌证：腹腔粘连、心肺功能不全、膈疝等余同经腹 视频
第三节 避孕失败的补救措施
人工流产是避孕失败的补救措施• 手术流产：负压吸引术、钳刮术；• 药物流产 一、手术流产
负压吸引术的适应证和禁忌证
适应证：• 要求终止妊娠而无禁忌证。• 患有某种严重疾病不宜继续妊娠。妊娠10w内 禁忌证:• 全身状况不佳，不能耐受手术• 生殖器官急性炎症；• 术前两次体温超过37.5C• 各种疾病急性期
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负压吸引术的术前准备• 详细询问病史，进行全身及妇科检查• 辅助检查：尿HCG测定，必要时超声检查明确诊断• 实验室检查：白带常规，血常规及凝血方面的检测• 术前测量体温、脉搏、血压• 解除病人的思想顾虑• 排空膀胱
负压吸引术的手术步骤• 膀胱截石位 ；消毒外阴和阴道，铺消毒巾• 双合诊复查子宫位置、大小及附件等情况• 扩张阴道，消毒阴道及宫颈管• 用宫颈钳夹持宫颈前唇• 用探针探测宫腔的方向及深度• 扩张子宫颈口• 选择吸管，接上负压，吸宫腔1～2圈• 搔刮子宫底及子宫角，检查宫腔是否吸干净• 将吸出物滤过，测量血液及组织• 检查有无绒毛，如有异常需送病理检查
负压吸引术的注意事项• 正确判别子宫大小及方向，动作轻柔，减少损伤• 扩宫颈口时用力均匀，以防宫颈内口的撕裂• 严格遵守操作常规• 可在麻醉下进行，目前静脉麻醉应用广泛– 但必须有麻醉医师监护，以防麻醉意外
人工流产的并发症及处理• 出血• 吸宫不全• 子宫穿孔• 人工流产综合反应• 漏吸• 术后感染• 羊水栓塞• 远期并发症：可有宫颈宫腔粘连、盆腔炎
二、药物流产
• 定义：药物流产是用药物而非手术终止早孕的一种避孕失败的补救措施。
药物流产的适应证• 孕周≤49日；本人自愿、年龄≤40岁以下的健康妇女； 尿HCG阳性，B超明确诊断； 人工流产术高危因素者– 如疤痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良或严重骨盆畸形； 多次人工流产史，对手术流产有恐惧和顾虑心理者
药物流产的禁忌证•米非司酮禁忌证：肾上腺及其他内分泌疾病，妊娠期皮肤瘙痒史，血液病，血管栓塞等病史。前列腺素药物禁忌证者：如心血管疾病，青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎等。过敏体质； 带器妊娠； 异位妊娠或异位妊娠可能； 贫血； 妊娠剧吐；吸烟超过10支/日或酗酒；• 长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药等
药物流产的副反应• 胃肠道反应– 恶心、呕吐、腹泻、腹痛等；出血– 1％～3％大出血需要刮宫、输液或输血治疗；流产失败
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各章节重点
女性生殖系统生理
1、女性的一生可分为哪几个阶段？根据妇女一生的年龄和生殖内分泌变化，划分为胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期、绝经后期7个阶段。
2、月经的周期和经期各是多少天？月经周期：两次月经来潮第一日的间隔时间，一般为21~35日，平均28日，因人而异；经期：月经持续的天数， 一般为2~7日，多数为3~5日。 3、卵巢的功能是什么？排卵发生在什么时间？卵巢的功能：I排卵——生殖功能；II分泌性激素——内分泌功能。二、排卵的时间：两次月经中间，一般在下次月经来潮前14日左右。
4、雌、孕激素的生理作用是什么？ 一、雌激素：子宫：肌层增厚、收缩力强、血运增加；子宫内膜：增殖；宫颈：颈口松弛，粘液增加、稀薄，拉丝度长；输卵管：发育、收缩振幅加强；卵巢：促进卵泡发育；阴道及外阴：上皮增生、角化、阴唇丰满；乳腺：腺管增生、其他第二性征发育；下丘脑、垂体：正、负反馈作用；代谢：促进水、钠潴留，参与脂代谢；
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骨骼：促进骨钙的沉积，维持骨代谢。二、孕激素：子宫：肌肉松弛；子宫内膜：由增殖期转为分泌期；宫颈：颈口闭，粘液变少、稠，拉丝度减少；输卵管：抑制收缩振幅；阴道：上皮脱落加快；乳房：促进腺泡发育；下丘脑、垂体：主要为负反馈作用；中枢神经系统：升高体温作用；代谢：促进水、钠的排泄。三、雌、孕激素的协同、拮抗作用：协同作用：生殖器官发育，乳房发育；拮抗作用：子宫内膜生长，子宫收缩，输卵管的蠕动，宫颈粘液的变化，阴道上皮的变化，水、钠的代谢。
5、 FSH（卵泡刺激素）、LH（黄体生成素）的生理作用是什么？FSH：促使卵泡生长发育，分泌雌激素；LH：促使卵泡成熟、排卵、黄体形成、分泌雌激素、孕激素。FSH及LH协同发挥作用，促进卵泡发育及排卵。
6、在月经周期中，子宫内膜可分为哪几期？正常一个月经周期以28日为例，其组织形态的周期性变化分为3期：
I增殖期（卵泡期)：月经周期的第5~14天，相当于卵泡发育成熟阶段，在雌激素的作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增殖状态；II分泌期（黄体期）：月经周期的第15~28日在雌、孕激素的共同作用下，子宫内膜呈分泌反应；III月经期：月经周期的第1~4日。雌、孕激素水平降低，导致月经来潮。
妊娠生理
1、妊娠、受精概念。妊娠：胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程称为妊娠。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止，全过程约38周。
受精：男女成熟的生殖细胞（精子与卵子）结合的过程称受精。精子穿过次级卵母细胞透明带是受精开始，卵原核与精原核融合为受精的结束。受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程共约24小时。
2、受精卵着床的条件。①透明带消失②合体滋养细胞的发育③孕妇体内必须有足够的孕激素④胚泡的发育必须与子宫内膜的发育同步且功能协调⑤受精卵产生早孕因子抑制淋巴细胞免疫活性。
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3、胎盘及羊水的功能：胎盘：<1>气体交换：O2及CO2以简单扩散方式进行交换——替代胎儿呼吸系统功能；<2>营养物质供应：替代胎儿消化系统功能；<3>排除胎儿代谢产物：替代胎儿泌尿系统功能；<4>防御功能：阻止有害物质进入胎血。胎盘的屏障是有限的，条件是胎盘的结构完整；<5>合成及内分泌功能。二、羊水：<1>保护母体：减少胎动时的不适感；临产时夸张宫口；破膜冲洗阴道，预防感染。<2>保护胎儿：防止胎体粘连；保持羊膜腔内恒温、恒压；保持胎儿水平衡；避免胎儿损伤及脐带受压。<3>产前诊断。 4、妊娠期母体子宫、血液、循环系统的变化特点。
子宫：变化最明显。①宫体：逐渐增大变软；②子宫峡部：非孕时长1cm，妊娠后变软，12周后渐拉长变薄，临产时可达7-10cm 形成子宫下段；③宫颈：肥大，着色，变软，粘液量增多，近临产时宫颈变短，轻度扩张。
血液：1、血容量增加：孕6-8周开始增加，孕32-34周达高峰2、血液成分：①生理性贫血 ②高凝状态，凝血因子作用；③白细胞增高，30周达高峰；④血浆蛋白降低。 循环系统。1.心脏：①位置：向左上前；②心率增快，增快10-15次/min；③心搏量增加，孕32-34周最多；④生理性杂音。
妊娠诊断
1、早期妊娠（12周末）、中期妊娠（12周—27周末）和晚期妊娠（28周—40周）的时间。 2、不同妊娠周数的子宫高度（12、16、20、24、28、32、36、40） 3、正常胎心音次数为120~160次/分；
4、胎姿势、胎产式、胎先露和胎方位的定义。胎姿势 (fetal attitude)：胎儿在子宫内的姿势。妊娠28周以前不固定，妊娠32周以后相对恒定。
胎产式(fetal lie)：胎体纵轴与母体纵轴的关系。纵产式：99.75% ；横产式：0.25% ；斜产式：暂时，多转为纵产式。
胎先露(fetal presentation)：最先进入骨盆入口的胎儿部分。纵产式：头先露、臀先露；横产式：肩先露；复合先露：头或臀先露与胎手、足入盆。
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流产
1、流产的定义凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克而终止者，称流产。
2、流产的临床类型及其临床表现①先兆流产（threatened abortion）：少量阴道出血、轻微腹痛；宫口未开、胎膜未破、子宫大小与停经月份相符；②难免流产（inevitable abortion）：流产不可避免，出血增多、腹痛加剧、胎膜破裂；宫口扩张，子宫大小与停经月份相符或略小；③不全流产（incomplete abortion）：妊娠物部分排出或嵌顿于宫口，出血多，休克，宫口扩张，子宫小于停经月份；④完全流产（complete abortion）：妊娠产物完全排出，出血逐渐停止，腹痛逐渐消失，宫口闭，子宫接近正常大小。 3、四种基本类型流产的鉴别诊断 4、各种类型流产的处理原则
一、先兆流产：保胎为主。（1）严格卧床休息，避免不必要的妇科检查，禁止性生活；（2）黄体功能不全，黄体酮、HCG（3）抑制宫缩药物；（4）其他如甲低者服用甲状腺素；（5）镇静剂。二、难免流产：尽早使胚胎及胎盘组织排出，促进宫缩，以达止血，抗生素预防感染。早期流产：清宫；晚期流产：宫缩剂，必要时清宫。、三、不全流产：立即清除宫腔内残留组织，吸宫或钳刮，大出血合并休克的处理，抗生素预防感染。 四、完全流产：不需处理。流产感染：先控制感染后刮宫，出血多者，应用抗生素同时清宫，感染严重或盆腔脓肿，应手术引流，必要时切除子宫。
正常分娩
1、影响分娩的四因素
一、产力—将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量：A . 子宫收缩力（宫缩）；B . 腹肌及膈肌收缩力（腹压）；C . 肛提肌收缩力。产道—胎儿娩出的通道：骨产道—真骨盆；软产道—子宫下段，宫颈，阴道，盆底软组织。胎儿：胎儿大小、胎位、畸形。精神心理因素—精神心理状态在分娩过程中可以明显影响产力，进而影响产程的进展，导致胎儿缺氧，出现胎儿窘迫。
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2、子宫收缩的四特点1、节律性；2、对称性；3、极性；4、缩复作用。 3、衔接、内旋转、复位等名词解释
衔接(engagement）：胎儿双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。 内旋转(internal rotation)胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致。胎头于第一产程末完成内旋转。
复位（restitution）：胎儿双肩径沿左斜径下降，胎头枕部向左旋转45度，使胎头与胎肩恢复正常关系。
外旋转：(external rotation)：胎儿双肩径转成与骨盆出口一致方向，胎头枕部向左旋转45度，以保持胎头与胎肩的关系。
仰伸(extention)：宫缩力迫使胎儿下降，肛提肌收缩力又将胎头向前推进，二者的合力使胎头沿骨盆轴向下向前。枕骨达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头仰伸。 4、三产程的划分及正常时间总产程：从规律宫缩开始到胎儿胎盘娩出为止。初产妇正常总产程不超过24h。分为3个产程：
5、临产的标志 临产开始的标志—规律宫缩：有规律且逐渐增强的子宫收缩，伴进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。 6、胎盘剥离四征象
①宫体变硬呈球形升高；②外露的脐带延长；③阴道少量出血；④压子宫下段外露脐带不回缩。
正常产褥
1、产褥期的定义从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近妊娠前状态所需的时期，一般规定为6周。
2、子宫复旧的概念和子宫复旧的时间及产后宫底变化规律子宫复旧（involution of uterus) ：胎盘娩出后子宫逐渐恢复至孕前状态的过程。
（1）宫体肌纤维缩复：产后1周—缩小至孕12周子宫大小；10天—宫底降入盆腔；6周—
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恢复到正常非孕状态 。
（2）子宫内膜再生：产后3周—除胎盘面外都已修复；产后6周—全部修复。 （3）子宫血管变化。
（4）子宫下段及宫颈变化：胎盘娩出后—宫颈外形如袖口；产后2-3天—宫口容二指；产后7天—宫颈内口关闭；产后4周—宫颈恢复正常形态（外口一字形）。
3、恶露的种类及持续时间血性恶露—产后3天；浆液恶露—产后3天后开始，持续10天左右；白色恶露—产后2周开始，持续3周左右。 正常恶露有血腥味，持续4～6周，总量250～500ml。
4、循环系统的变化产褥早期，血液高凝状态；产后2-4周，凝血功能恢复至未孕状态；产后72h，循环血量增加15-25%；产后2-3周，循环血量恢复正常；产后早期白细胞数可达15x109/L；产后1-2周，白细胞总数恢复正常；血沉产后3～4周降至正常。
异位妊娠
1、异位妊娠：受精卵在子宫腔以外着床称异位妊娠，习称宫外孕。
2、异位妊娠分类。输卵管妊娠（占异位妊娠的95%，其中壶腹部最多见占78%，其次峡部、伞部、间质部）、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。
3、异位妊娠临床表现。一、症状①停经 ②腹痛（主要症状）③阴道流血④昏厥与休克⑤腹部包块
二、体征①一般检查：腹腔内出血较多时呈贫血貌，通常体温正常，休克时体温低，富腔内血液吸收时体温高，但不超过38度②腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，患侧为著，出血较多时叩诊有移动性浊音，有些下腹可触及包块，随积血并沉积可不断增大变硬③盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液，输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，因加重对腹膜的刺激所致，输卵管妊娠的主要体征之一。 4、异位妊娠的诊断。
①血β-hcc测定②超声诊断③阴道后穹隆穿刺④腹腔镜检查⑤子宫内膜病理检查 5、异位妊娠的治疗
①期待疗法：适用于无临床症状或临床症状轻微；异位妊娠包块直径<3cm；血β-hCG<1000mIU/ml并持续下降。②药物治疗：1）化学药物治疗：主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。2）中药治疗：本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证，故以话血化瘀、消症为治则。③手术治疗：1）保守治疗：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者；2）根治手术，适用于无生育要求的输卵管妊娠出血并发休克的急症患者；3）腹腔镜手术：适合于输卵管妊娠未破裂或流产者。
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妊娠高血压疾病
1、了解子痫前期－子痫的病因
初产妇、孕妇年龄<18岁或≥40岁、血管病变（慢高、慢肾、糖尿病、 抗磷脂综合征、SLE等）、子宫张力过高（多胎、巨大胎儿、羊水过多、葡萄胎)、家族高血压史及妊娠期高血压病史、血管紧张素基因T235阳性、营养不良等。 2、掌握妊娠期高血压疾病的分类及诊断
分类：妊娠期高血压、子痫前期轻度、子痫前期重度、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压。
诊断：（一）病史：过去无高血压病史，妊娠20周以后发病。（二）临床表现。（三）辅助检查：血、尿、眼底检查、胎盘功能、心脑功能检查。 3、掌握子痫前期的临床表现及其治疗原则
临床表现：轻度—BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状；重度—BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(++);可有血肌酐>106umol/L;血小板<100X 109/L;微血管病性溶血(血LDL升高)；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。
治疗原则：休息、解痉、降压、镇静，合理扩容及必要时利尿，密切监测母胎状态，适时终止妊娠。
4、硫酸镁应用的注意事项
①膝腱反射必须存在；②R≥16次/分；③尿量≥600 ml/24h 或 ≥25ml/h；④必须备有钙剂—解毒剂。
5、掌握重度子痫前期终止妊娠的指征。*
①重度子痫前期患者经积极治疗24-48h无明显好转者；②重度子痫前期患者孕周＞34w；③重度子痫前期患者孕龄＜34w，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④重度子痫前期患者孕龄＜34w，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2h者。
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6、掌握子痫前期的的主要病理生理变化。*
一、基本病理变化：全身小动脉痉挛（最主要）导致的高血压，水肿、蛋白尿。
二、主要脏器的病理变化：①脑：脑血管痉挛→脑出血、脑水肿、脑血栓，抽搐②肾：缺血、缺氧→渗透性上升→蛋白尿，肾血流量下降→少尿→尿毒症；③胎盘：缺血→胎盘功能减退，FGR, 胎儿宫内窘迫，螺旋小动痉挛、变窄→底蜕膜出血→胎盘早剥；④眼底：缺血、缺氧 →水肿→眼花，出血→视力障碍、失明，严重时，视网膜剥离→失明；⑤肝脏：肝功能异常 、门静脉周围坏死、肝包膜下血肿形成→肝破裂；⑥心脏：心力衰竭；⑦血液：血容量—血液浓缩、红细胞比容升高，凝血：高凝状态，重者可发生HELLP综合征，血小板、纤维素沉积于血管内皮，激活凝血过程，消耗凝血因子，导致DIC。
妊娠合并心脏病
1、妊娠合并心脏病患者早期心力衰竭的诊断是什么？
①轻微活动后即有胸闷、气急及心悸；②休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分；③夜间因胸闷需坐起，需到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部持续性湿性罗音，咳嗽后不消失。 2、妊娠合并心脏病病人发生心衰的危险时机？
妊娠、分娩加重心脏负担，使心脏病孕妇易发生心衰：孕32---34周、分娩期、产褥期的最初3天内—心衰危险期。
3、妊娠合并心脏病孕妇如何选择分娩方式?
①阴道分娩心功能Ⅰ~Ⅱ级，胎儿中等大小，胎位正常，宫颈条件良好者。
②剖宫产：（1）心功能Ⅲ级；（2）心功能Ⅱ级但宫颈条件不好者；（3）另有产科指征者。如有心衰，最好等心衰控制后施行手术，采用硬外麻醉，心电监护。
妊娠合并肝炎
1、种类
甲型肝炎；乙型肝炎（最常见）；丙型肝炎；丁型肝炎；戊型肝炎；己型肝炎（输血传播型）；庚型肝炎。
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2、母婴传播途径和阻断
甲型肝炎（HAV）：粪－口传播，不传给胎儿；乙型肝炎（HBV）：注射、输血、生物制品、接触传播，母亲唾液或喂母乳传播；丙型肝炎（HCV）：与乙肝同，40～50%转为慢性，最后发展为肝硬化和肝癌；丁型肝炎（HDV）：伴HBV感染，传播与HBV同，但母婴传播少见，而性传播相对重要；戊型肝炎（HEV）：类似甲肝传播。 3、诊断
流行病学病史；临床表现：消化系统症状、黄疸等；实验室检查：ALT、胆红素、凝血；妊娠合并肝炎的类型：急性肝炎、慢性活动性肝炎、急性重症肝炎。
①黄疸加深：黄疸迅速加深，血清胆红素≥171μmol/L (10mg/dl)；②肝功能严重损害，凝血功能障碍，有出血现象；③肝进行性缩小，有肝臭气味；④中毒性鼓肠，出现腹水，及严重的消化道症状；⑤肝性脑病迅速出现精神、神经症状；⑥急性肾功能衰竭—肝肾综合征。 4、治疗原则
①妊娠期肝炎的处理同非孕期的治疗：休息、饮食、护肝药物、预防感染
②妊娠期重症肝炎的治疗：保肝治疗—高血糖素-胰岛素-葡萄糖应用；预防及治疗肝性脑病—控血氨、限蛋白、保热量；防治凝血功能障碍；并发肾衰竭的处理—限入液量、防高血钾症、透析。
前置胎盘
1、前置胎盘：妊娠28周后胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部。 2、前置胎盘的分类。
以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型①完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘，宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖②部分性前置胎盘，宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖③边缘性前置胎盘胎，盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。 3、前置胎盘的临床表现及诊断。症状：妊娠晚期或临产时发生无诱因无痛性反复阴道流血：
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妊娠晚期、无痛性的阴道出血；反复、逐渐增加的阴道出血；出血的时间、多少与类型有关；失血情况与阴道出血量成正比。体征：患者一般状况随出血量而定，大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。
三、诊断：①病史及临床诊断②超声检查：明确前置胎盘的类型③产后检查胎盘及胎膜。 4、对母儿的影响。①产后出血：子宫下段肌肉薄弱，收缩不良②产褥感染：反复出血，胎盘剥离面接近宫颈外口③植入性胎盘：子宫下段蜕膜发育不良④围产儿死亡率↑早产率↑。
胎盘早剥
1、胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。*名
2、胎盘早剥的临床表现及分型。分为3度：I度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，贫血体征不明显，无腹痛。产后检查见胎盘母体面有压迹即可诊断。II度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右，主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸背痛。可无阴道流血，贫血程度与阴道流血量不符。胎盘附着处压痛明显。III度：胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2，可出现休克症状。若无凝血障碍为IIIa，有为IIIb。
3、胎盘早剥的并发症。①弥散性血管内凝血(DIC)：胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因，一旦发生，病死率高②产后出血③急性肾功能衰竭④羊水栓塞。
4、胎盘早剥的处理。*原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠。
治疗：①纠正休克：输血，输液②及时终止妊娠：阴道分娩，以显性出血为主，宫口已开大，Ⅰ度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者；剖宫产，Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者。Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者。Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者。破膜后产程无进展者。③并发症处理：1)产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药2)凝血功能障碍：在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续人母血循环，同时抗凝治疗：应用肝素；补充凝血因子；纤溶抑制剂3)肾功能衰竭：若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量，少于l7ml或无尿应静注呋塞米。
妊娠合并糖尿病
1、糖尿病对妊娠的影响妊娠合并糖尿病对母儿均有较大危害，并与病程演进及血糖控制紧密相关。
一、对孕妇：妊娠期高血压或子痫前期；泌尿系统感染；羊水过多；难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血；易发生糖尿病酮症酸中毒（胎窘）；GDM孕
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妇再次妊娠时的复发率高达33%～69%。
二、对胎儿：易发生流产和早产、胎儿畸形率高（心血管）；胎儿高胰岛素血症、巨大儿；胎儿生长受限的发生率为21%。
三、对新生儿：新生儿低血糖；呼吸窘迫综合征发生率增高 ；新生儿黄疸；低血钙、低血镁；子代代谢异常、肥胖。
2、诊断要点一、病史：具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄>30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。二、临床表现：妊娠期有“三多”症状，即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征；孕妇体重>90㎏；本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者。三、实验室检查：尿糖测定；空腹血糖测定—两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病；唐筛查阳性；OGTT：75g糖耐量试验。
3、妊娠合并糖尿病的孕期处理要点及分娩时机、分娩方式的选择。治疗：糖尿病教育；饮食疗法—既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常；运动治疗；药物治疗—胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。分娩时机：原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（38~39周）后终止妊娠。提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。分娩方式：糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征。剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产；对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。
胎儿窘迫
1、临床表现及诊断。急性胎儿窘迫：①胎心率异常，重要征象；②羊水粪染（I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧；Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧；Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重）；③胎动减少或消失：胎动﹤10次/l2小时为胎动减少；④酸中毒：pH ＜7.20，
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PO2＜10mmHg，PCO2 ＞60mmHg 。慢性胎儿窘迫：①胎动记数减少：＜10次/12小时；②胎心监护；③胎儿生物物理评分：B超监测胎动、呼吸动、肌张力、羊水量、NST并评分每项2分，≤3分提示胎儿窘迫；④胎盘功能低下：E3＜10mg/24h，尿E/C＜10，SP1＜100mg/L，PRL＜4mg/L；⑤羊膜镜检查：羊水污染。
2、处理原则。急性胎儿窘迫：①左侧卧位，吸氧纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱②寻找病因—停用缩宫素，抑制宫缩剂；羊水灌注③尽快终止妊娠—剖宫产：宫口未开全；经阴道分娩—宫口开全，胎头0以下④做好新生儿抢救。慢性胎儿窘迫：①定期产前检查，吸氧、左侧卧位，积极治疗妊娠合并症和并发症②期待疗法—胎儿小，及尽量延长孕周，密切监护，同时促胎儿肺成熟③终止妊娠：胎儿已成熟，胎动少，羊水过少，OCT频繁晚减或重度变异减速，胎儿生物物理评分＜3分者剖宫产。
产力异常
1、产力异常的定义及分类在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力（宫缩乏力）和子宫收缩过强（宫缩过强）两类，每类又分为协调性和不协调性。 2、潜伏期、活跃期的定义从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期；从宫口扩张3cm至宫口全开称活跃期。
3、8种产程异常的名称潜伏期延长、活跃期延长、活跃期停滞、第二产程延长、第二产程停滞、胎头下降延缓、胎头下降停滞、滞产。
4、缩宫素静滴的注意事项应用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心率及测量血压。评估宫缩强度：触诊子宫；电子监护；应用Montevideo单位（MU）表示。①若10分钟内宫缩超过５次、宫缩持续１分钟以上或听胎心率有变化，应立即停止滴注缩宫素②若发现血压升高，应减慢滴注速度③缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现少尿，需警惕水中毒的发生。
5、两种宫缩乏力不同的临床表现及处理原则一、临床表现：①协调性宫缩乏力—1.宫缩节
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律性、对称性、极性正常，收缩力差2.继发性，骨盆或胎儿异常；②不协调性宫缩乏力—宫缩节律不协调，极性倒置，间歇期放松不佳。二、处理原则：①协调性子宫收缩乏力—找原因，对因处理；②不协调性子宫收缩乏力—禁用缩宫素，恢复宫缩极性和对称性，再按协调性宫缩乏力处理。
6、不协调性宫缩乏力未恢复正常宫缩时严禁的药物为缩宫素。 7、病理缩复环与痉挛性狭窄环的不同点
病理缩复环：宫缩无间歇、持续腹痛拒按，胎方位、胎心音不清，压痛、逐渐上升、血尿。子宫痉挛性狭窄环：持续性腹痛、产程进展缓慢、胎心时快时慢、内诊触及狭窄环，不随宫缩上升。
产道胎位异常
1、骨产道异常的处理。①骨盆入口平面狭窄：明显头盆不称—剖宫产；轻度头盆不称—可试产；出现胎儿窘迫—及时剖宫产②中骨盆及骨盆出口平面狭窄：双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产；双顶径未达坐骨棘水平，剖宫产结束分娩；出现胎儿窘迫征象，剖宫产结束分娩③骨盆三个平面狭窄：试产—胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好；剖宫产—胎儿大，明显头盆不称④畸形骨盆：畸形严重，明显头盆不称，及时剖宫产。
2、臀先露的处理。①妊娠期：膝胸卧位15分钟，每日2次，1周后复查；激光照射或艾炙至阴穴15~20分钟，每日1次，共5次；外转胎位术②分娩期：第一产程—尽量避免胎膜破裂，防止脐带脱垂堵外阴；第二产程—自然分娩（臀助产术、臀牵引术）；第三产程—预防产后出血、修补软产道、预防感染。
子宫破裂
1、先兆子宫破裂的临床表现、诊断及治疗。四大主要表现：子宫病理性缩复环形成、下腹压痛、胎心率异常、血尿
诊断：病史：注意有无诱因；临床表现：病理性缩复环、血尿；体检：腹部、宫口、胎先露；B超：确定破口的部位，胎儿与子宫的关系。
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治疗：立即抑制宫缩：肌注哌替啶100mg，或全麻；急速剖宫产。
2、子宫破裂的防治方法。①做好计划生育工作②做好围生期保健工作③提高产科诊治质量：正确处理产程、严格掌握缩宫素应用指征与方法、掌握产科助产术、瘢痕子宫要谨慎、正确掌握剖宫产指征。
产后出血
1、产后出血：胎儿娩出后24小时内失血量＞500ml。发病率占分娩总数的2%～3%；WHO产后出血技术小组提出：临床估计和测量比实际失血量低估30-50%，实际发病率更高。 2、产后出血的分类，各种分类的临床表现及诊断。临床表现：胎儿娩出后阴道多量流血：①胎儿娩出后立即发生阴道出血，色鲜红→软产道裂伤②胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红→胎盘因素③胎盘娩出后阴道流血较多→子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留④胎儿娩出后阴道持续流血，血液不凝→凝血功能障碍⑤失血表现明显，伴会阴部疼痛而阴道流血不多→隐匿性软产道伤；失血性休克；贫血；感染。诊断：一、估计出血量：称重法、容积法、面积法。二、病因诊断：①子宫收缩乏力：正常情况：胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底脐平或脐下一指；宫缩乏力：宫底升高，子宫质软呈水带状，轮廓不清，阴道阵发性出血，量多。②胎盘因素：正常胎盘娩出时间：胎儿娩出后15～30分；异常情况：胎儿娩出后10分内胎盘未娩出，伴有阴道大量出血。③软产道裂伤：胎儿娩出后立即出现阴道出血、持续性、色鲜红。④凝血功能障碍：持续阴道出血、血液不凝、止血困难、全身多部位出血。 3、产后出血的处理方法。原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正休克；预防感染，减少并发症。①针对子宫收缩乏力：按摩子宫、应用缩宫素、宫腔纱布填塞法、髂内动脉或子宫动脉栓塞、切除子宫②胎盘因素：疑有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查：如胎盘已剥离未排出，迅速将胎盘取出；胎盘粘连行徒手剥离胎盘，如剥离困难，不排除胎盘植入者，忌强行，宜切除；胎盘、胎膜残留，行钳刮术或刮宫术③软产道裂伤：彻底止血，按解剖层次逐层缝合④凝血功能障碍：排除它因，明确诊断（输血、DIC处理）⑤出血性休克处理：正确估计出血量，判断休克程度；建立有效静脉通道，行中心静脉压监测；面罩吸
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氧，纠正酸中毒；应用升压药及肾上腺皮质激素改善心、肾功能；保暖：减少PPH不良结局。
羊水栓塞
1、病理生理变化①肺动脉高压：羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压②过敏性休克：羊水成分为致敏原，引起I型变态反应，立即出现休克，心肺功能衰竭③弥散性血管内凝血（DIC）：羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生④急性肾功能衰竭(ARF)：由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭。
2、临床表现起病急、来势凶是其临床特点，典型临床经过分为三个阶段：
一、呼吸循环衰竭和休克：产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降。
二、DIC引起的出血：凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇死于出血性休克。
三、急性肾衰竭：肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。
3、诊断以及处理胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中，产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞，立即进行抢救。为确诊做如下检查：血涂片查找羊水有形物质；床旁胸部X线摄片；床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查；与DIC有关的实验室检查。
一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救：改善低氧血症，抗过敏，抗休克，纠正呼吸循环功能衰竭，防止DIC和肾功能衰竭发生。
产褥感染
1、产褥感染和产褥病率的定义产褥感染(Puerperal infection)：是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。发病率为6%。
产褥病率（puerperal morbidity）：分娩24小时以后的10日内,口表每日测量体温4次，
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有2次达到或超过38℃。
2、病因一、诱因：①分娩降低或破坏生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵入生殖道的机会；②产妇体质虚弱、孕期贫血、胎膜早破、产程延长、产伤、手术产、产前产后出血等。二、感染途径：①内源性感染：正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当抵抗力降低时可致病；②外源性感染：被污染的衣物、手术器械等均可造成感染。三、病原体种类：需氧性链球菌、厌氧性革兰阳性球菌、大肠杆菌属、葡萄球菌、类杆菌属、厌氧芽孢梭菌、支原体和衣原体。
3、产褥感染临床表现发热、疼痛、异常恶露，是产褥感染三大症状。急性外阴、阴道、宫颈炎：分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染，表现为局部症状。若向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎；急性子宫内膜炎、子宫肌炎：病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎；急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎：病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，“冰冻骨盆”；急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，出现全身中毒症状，肠粘连，脓肿；血栓性静脉炎：厌氧菌是常见的致病菌，病变常为单侧性，患者多于产后1～2周，下肢持续性疼痛，出现“股白肿”，彩色超声多普勒可协助诊断；脓毒血症及败血症。
宫颈癌
1、CIN宫颈上皮内瘤变（CIN）：是一组与浸润性宫颈癌密切相关的癌前期病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌。反映了宫颈癌发生发展中的连续过程。
2、如何诊断CIN？①宫颈细胞学检查：最简单的宫颈鳞状上皮内瘤变的辅助检查方法，可发现早期病变，但有一定误诊率；②阴道镜检查：巴氏分类III级及以上或TBS低度鳞状上皮内病变，应做此检查；③宫颈活组织检查：诊断宫颈疾病的金标准；④高危型HPV-DNA检测：TBS细胞学分类为意义不明的不典型鳞状细胞者。
3、CIN的治疗方法是什么？①Ⅰ级：60-85%自然消退，冷冻、激光；②Ⅱ级：20%、5%、LEEP宫颈环形电切术；③Ⅲ级：子宫全切除术或宫颈锥切术。
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4、宫颈癌的巨检有哪些病理类型？ 外生型、内生型、溃疡型、颈管型。 5、宫颈癌的转移途径是什么？
直接蔓延、淋巴转移、血行转移（极少见）。 6、宫颈癌的临床分期要点是什么？ 0期：原位癌（浸润前癌）
Ⅰ期：癌灶局限在宫颈（扩展至宫体将被忽略）
Ⅰa镜下浸润癌；Ⅰa1间质浸润深度﹤3mm，宽度≤7mm；Ⅰa2 间质浸润深度3 - 5mm， 宽度≤7mm；Ⅰb临床可见癌灶局限于子宫颈，或显微镜下可见病变>Ⅰa2期；Ⅰb1临床可见癌灶最大直径≤4cm；Ⅰb2临床可见癌灶最大直径﹥4cm。
Ⅱ期：肿瘤已超出宫颈，但未达盆壁；癌累及阴道，但未达阴道下1/3。 Ⅱa无宫旁浸润；Ⅱb有宫旁浸润。
Ⅲ期：肿瘤扩散盆壁和（或）累及阴道下1/3，和（或）导致肾盂积水或无功能肾。 Ⅲa累及阴道下1/3，但未达盆壁；Ⅲb 肿瘤已达盆壁，和（或）有肾盂积水或无功能肾。 Ⅳ期：肿瘤播散超出真骨盆或肿瘤侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜。 Ⅳa肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜；Ⅳb远处转移。
7、宫颈浸润癌的治疗原则是什么？Ⅰb~Ⅱa期宫颈癌应采用何种手术方式？
原则：放疗适用于各期患者；手术适用于Ⅰa ~Ⅱa 期患者；腺癌对放疗效果差，尽可能争取手术。
Ⅰa1 期：全子宫切除术；Ⅰa2 期：改良广泛性子宫切除术，清扫盆腔淋巴结；Ⅰb ~Ⅱa期：广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。
子宫肌瘤
1、子宫肌瘤分类按肌瘤生长部位分类：宫体肌瘤（90%）和宫颈肌瘤（10%）。按肌瘤与子宫肌壁的关系分类：肌壁间肌瘤（60%~79%）、浆膜下肌瘤（20%）、黏膜下肌瘤（10%~15%）。
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2、临床表现症状：子宫肌瘤的临床症状主要与肌瘤的生长部位及有无变性有关，而与肌瘤大小和个数关系不大。①月经改变：最常见症状；表现经期延长，经量增多；最易出血者为粘膜下肌瘤和壁间内突肌瘤②下腹包块③白带增多：壁间肌瘤较大使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多；黏膜下肌瘤一丹感染，可有大量脓样白带④压迫症状：肿瘤增大，可压迫附近器官而产生各种症状⑤疼痛⑥不孕⑦继发贫血。体征：①肌壁间肌瘤：子宫增大，表面不规则、结节感②粘膜下肌瘤：子宫均匀增大，有时子宫口扩张，在宫口内或阴道内可见肌瘤③浆膜下肌瘤：可触及质硬、球状物与子宫有蒂相连。
3、诊断及治疗原则诊断：①根据病史、症状和体征，诊断多无困②B型超声检查是诊断子宫肌瘤的常用方法③采用宫腔镜、腹腔镜等协助确诊。治疗：治疗原则必须根据患者年龄、有无生育要求、有无临床症状、肌瘤部位、大小及数目。
子宫内膜癌
1、临床表现和分期症状：早期无，之后为表现①阴道流血：绝经后出血，量一般不多；尚未绝经者表现经量增多、经期延长或月经紊乱②阴道排液：阴道分泌物多，多为血性或浆液性分泌物，合并感染呈脓血样，恶臭；25%就诊③下腹疼痛及其他(疼痛在内膜癌病人并不多见)。
体征：早期检查无明显异常；子宫增大、稍软；晚期癌组织自宫口脱出，质脆，易出血；若合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软，触痛；子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状块物。 2、诊断方法①病史及临床表现：围绝经期妇女月经紊乱或绝经后阴道流血；②超声检查；③分段诊刮（为了弄清病变是否累及颈管,刮宫时分别从颈管和宫腔获得组织，即分段诊刮）：是确诊内膜癌最常用最有价值的方法；④宫腔镜检查：可直视宫腔，若见病灶生长，能直接观察大小、部位、形态，并取活检，减少漏诊；⑤其他：⑴宫颈管搔刮及子宫内膜活检⑵细胞学检查⑶CT、MRI及血清CA-125测定。
3、治疗原则应根据其子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定，以手术、放疗、药物治疗，首选的治疗方法为手术。
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女性生殖系统炎症
1、滴虫性、假丝酵母菌性阴道炎白带特征、诊断及治疗
一、白带特征：①滴虫性：稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味②假丝酵母：白色豆腐渣样或凝乳状白带。
二、诊断：①滴虫性：病史：直接或间接接触史等；症状和体征：白带增多伴外阴骚痒，稀薄脓性泡沫白带，阴道黏膜充血、出血点/斑等；化验：分泌物中找到活动的滴虫可确诊。②假丝酵母：a、症状：外阴瘙痒（主要症状）；白带增多；可伴尿急、尿痛、外阴灼痛及性交痛。b、体征：外阴阴道粘膜充血肿胀，表面有白色膜状物，外阴常有抓痕；典型的豆渣样或凝乳状分泌物，混合感染时可呈黄色或黄绿色。c、化验：分泌物中找到假丝酵母菌即可确诊。
三、治疗：①滴虫性：a、全身用药：甲硝唑（灭滴灵）片、替硝唑、噢硝唑；b、局部用药：酸性溶液冲洗阴道:1%乳酸液或1/5000高锰酸钾液，也可用中药洗液；甲硝唑阴道泡腾片或甲硝唑片。c、治疗注意事项：治疗期间禁止性交；避免重复感染，内衣煮沸消毒；性伴侣同时治疗；孕妇用药应取得知情同意；用药24h内不宜哺乳。 ②假丝酵母：消除诱因：治疗糖尿病、停用抗生素等。
单纯性：a、局部咪康唑（达克宁）栓、克霉唑栓、米可定阴道泡腾片、制霉菌素栓等塞入阴道深部；必要时可用2%NaHCO3溶液或中成药液冲洗阴道。b、全身用药：氟康唑、伊曲康唑（斯皮仁诺）、酮康唑。
复杂性：a、严重性VVC：延长用药时间b、复发性VVC（RVVC）：1年内患病≥4次。初始治疗后采取维持治疗c、妊娠合并VVC：局部治疗为主，禁用口服药。可选用克霉唑栓、硝酸咪康唑栓、制霉菌素栓等，7日疗程。
2、生殖系统炎症的感染途径有哪些？①上行性蔓延：淋球菌、衣原体及葡萄球菌感染的主要途径②经淋巴系统蔓延：产褥感染、流产感染等的主要途径，链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌多见③血行传播：结核杆菌感染的主要途径④直接蔓延：多种病菌感染的盆腔临近感染如
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阑尾炎等。
3、宫颈炎及盆腔炎性疾病的诊断及处理原则是什么。（熟悉）
一、急性宫颈炎：①诊断：肉眼观察：宫颈管充血有黏液脓性分泌物；白细胞检测：分泌物涂片中性粒细胞>30/高倍镜，湿片检查>10/高倍镜；病原体检测：涂片染色、核酸检测、培养等，明确病原体。②治疗：主要为抗生素药物治疗，根据不同的病原体选用敏感抗生素。 二、慢性宫颈炎：①诊断：症状：白带增多：性状多样性；性交出血：糜烂或息肉；下腹及腰骶部坠胀痛，经期、性交后加重；泌尿系症状、不孕。②治疗：以局部治疗为主，药物治疗：适用于糜烂面小而浅者；物理疗法：适用于糜烂面大而深者。
三、盆腔炎：①诊断：根据病史、症状、体征和辅助检查进行诊断。PID临床表现差异性大，缺乏敏感特异的检查方法，临床诊断准确性不高，延误诊断和治疗可导致后遗症的产生。②治疗目的：是为了消除PID症状和体征，防止后遗症的发生；治疗原则：是以抗生素治疗为主，必要时行手术治疗。
生殖器结核、性病
1、生殖器结核的感染途径①血行传播：最主要的传播途径，多继发于肺结核或消化道结核，经血行传播至生殖器②直接蔓延：直接由腹膜结核肠结核蔓延而来，常首先侵犯输卵管③淋巴传播：消化道结核传播而来，少见④性交传播：罕见
2、三种性病的传染途径①淋病：性接触传染：主要方式；间接接触感染：较少见；产道感染：通过产道时污染②梅毒：5％通过性交传播，间接传染少见，可垂直感染引起先天性梅毒，也可通过产道感染③尖锐湿疣：直接传染：主要途径；间接传染：相对少见；母婴传染：产道感染，垂直感染。
3、生殖器结核的诊断和治疗原则（熟悉）
一、诊断：①病史：有以下两种情况者，应考虑结核—a、原发不孕者，伴有月经稀少或闭经及慢性盆腔炎征象者b、慢性盆腔炎久治不愈或伴有其它部位结核，如肺结核、肠结核者。②临床表现：a、症状：不孕、月经失调、下腹痛、低热等②体征：部及妇科检查的体征。
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③诊刮（子宫内膜病理检查）：阳性可以确诊,阴性不能排除结核；子宫输卵管碘油造影：影像学特征。
二、治疗：①支持疗法：注意休息、加强营养、适当锻练，增强体质②抗结核治疗：最主要的治疗③手术治疗④辅助生育：试管婴儿。原则：早期、联合、规律、适量、全程。 4、三种性病的诊断和治疗原则（熟悉）
一、淋病：①诊断：病史：不洁性交史、性乱；临床表现：白带多脓性、泌尿系症状；分泌物涂片检查：多核白细胞内外有G-双球菌；分泌物培养；B超；后穹窿穿刺； PCR检测。 ②治疗原则：及时、足量、规范应用抗生素。
二、梅毒：①诊断：性病接触史：有；临床表现：有；实验室检查：血清学阳性或暗视野发现螺旋体为确诊病例。
②治疗：青霉素治疗为主。原则：尽早、足量、规范。
三、尖锐湿疣：①诊断：病史；临床表现：各种赘生物；辅助检查：细胞学检查、醋酸试验、阴道镜检查、病检、聚合酶链反应（PCR）及DNA探针杂交。 ②治疗：去除外生疣体，改善症状和体征。
卵巢肿瘤
1、良恶肿瘤的鉴别诊断。*
2、常见的并发症及诊断①并发症：蒂扭转—急腹症，中等大小，瘤蒂长，重心偏向一侧的肿瘤；破裂—外伤或自发，腹痛，妇检；感染—发热，腹痛；恶变—生长迅速，双侧。②诊断：影像学检查：B超、X线、CT、MRI、PET；肿瘤标志物：CA-125、AFP、HCG、性激素；腹腔镜检查；细胞学检查。
3、不同类型良恶性肿瘤的处理原则一、良性肿瘤：一经确诊，应手术治疗。①患者年轻，单侧良性肿瘤，尽量剥除肿瘤，必要时患侧附件切除术②即使双侧肿瘤，也应尽量剥出肿瘤，保留部分正常卵巢组织③绝经后妇女应行全子宫双附件切除术④术中注意：取出肿瘤台下剖视，术中冰冻。二、交界性肿瘤：手术治疗。①早期（Ⅰ期）年轻、要求保留生育功能者，
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可行患侧附件切除术，随访②晚期治疗同晚期卵巢癌 三、恶性肿瘤：手术为主，辅以化疗、放疗综合治疗。
滋养细胞疾病
1、葡萄胎：也称水泡状胎块，因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名。
妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产。继发于葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤的组织学诊断多数为侵蚀性葡萄胎，一年以上者多数为绒毛膜癌。 2、葡萄胎的临床表现及处理。
一、临床症状：①完全性葡萄胎：停经后阴道流血，最常见的症状，量多少不定，可反复发作；子宫异常增大变软；妊娠呕吐；子痫前期征象；卵巢黄素化脓肿；腹痛；甲状腺亢进征象②部分性葡萄胎：症状不典型，类似自然流产。
二、处理：①清宫：一经确诊，应及时清宫。通常选用吸刮术，清宫前仔细做好全身检查。②卵巢黄素化囊肿，一般不需处理。③预防性化疗，一般不做推荐。④子宫切除术，不做常规处理。
3、侵蚀性葡萄胎和微绒毛癌的临床表现。
一、侵蚀性葡萄胎：①原发灶的表现：阴道不规则出血—最主要的症状；宫复旧延迟，黄素囊肿持续存在；急腹症、休克—肿瘤穿破子宫、腹腔内出血②转移灶的表现：转移的部位不同将产生不同的症状和体征；常见的转移部位依次是肺、阴道、宫旁、脑等。
二、微绒毛癌：①阴道出血，多数表现为不规则出血②腹痛③盆腔肿块④转移灶表现：肺转移、阴道转移、脑转移、肝转移、其他。
4、滋养细胞肿瘤的治疗。原则：化疗为主，手术和放疗为辅。治疗：①化疗：据临床分期，预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗。副反应：骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害。②手术治疗：控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷、缩短化疗疗程。
功血
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1、功血：功能失调性子宫出血简称功血，是指由于神经内分泌系统功能失调所致的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。
2、不同类型功血的病理变化①青春期功血：以性腺轴HPOA的功能与反馈调节发育不成熟为主要原因。负反馈机制正常，E2正反馈缺陷，使月经中期无LH高峰出现，故无排卵发生。②绝经过渡期功血：卵巢功能衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应低下，E、P对垂体负反馈作用减弱，垂体分泌FSH及LH增高，但不能形成排卵前高峰，引起无排卵型功血。 3、功血的诊断：病史、临床表现、常用的辅助诊断方法。①详细询问病史：年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史；全身有无慢性疾病；子宫出血的类型、发病时间、病程经过、有无停经史、治疗情况等。②临床表现：子宫不规则出血：量可少至点滴淋漓，或多至有大血块造成严重贫血；持续时间可由1－2天至数月不等；间隔时间可有数天至数月。继发贫血。
③辅助检查：（1）血常规、血凝功能、尿妊娠试验；（2）B型超声：尤其是经阴道超声更直接；（3）子宫内膜取样：诊断性刮诊；（4）宫腔镜检查：意义逐渐受到重视，有专家提倡：对未育妇女、怀疑TB、内膜癌等不可盲目诊刮，需宫腔镜直视下进行；（5）基础体温测定。 4、功血的治疗原则药物治疗为功血的一线治疗，原则—①青春期：止血，调整周期，促使卵巢排卵为主。②绝经过渡期：止血，调整周期，减少经量，防止子宫内膜病变。
闭经
1、何谓原发性、继发性闭经？原发性闭经：年满16岁,第二性征已发育，月经尚未来潮；年满14岁，尚无女性第二性征发育。继发性闭经：正常月经建立后停止6个月以上；按自身原来月经周期计算停经3个周期以上。
2、按病变部位区分，继发性闭经的常见原因有那些？*①下丘脑性闭经：神经应激；体重下降、营养不良，神经性厌食；运动性闭经；药物性闭经；颅咽管瘤②垂体性闭经：垂体梗死；垂体肿瘤；空蝶鞍综合征③卵巢性闭经：卵巢早衰；卵巢切除或破坏；卵巢功能性肿瘤；多囊卵巢综合征④子宫性闭经：闭经原因在子宫，由于子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生
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正常反应而出现闭经（Asherman综合征、手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜而闭经）⑤其他内分泌功能异常：甲状腺功能亢进或低下、肾上腺功能亢进、肾上腺皮质肿瘤。 3、诊断闭经常用的功能性试验有那些？如何判断Ⅰ度闭经和Ⅱ度闭经？药物撤退试验：评估体内激素水平，确定闭经程度，分孕激素试验和雌、孕激素序贯试验；二、垂体兴奋试验：了解垂体对GnRH的反应性。孕激素试验撤药性出血为阳性，I度闭经；雌、孕激素序贯试验出血为阳性，II度闭经。
4、试述雌、孕激素人工周期治疗的适应证？适用于有子宫者、低雌激素性腺功能减退者。
绝经综合征
1、绝经综合征：妇女在绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。 2、围绝经期内分泌改变是什么？
①垂体激素：FSH波动性升高；LH缺乏LH峰②卵巢激素：抑制素首先下降，为卵巢功能衰退的标志；孕激素分泌减少、停止；雌激素波动性下降；雄激素，总睾酮基本不变，游离睾酮指数上升③促性腺激素：FSH和LH均增多④促性腺激素释放激素：绝经后GnRH与LH分泌相平行，反映下丘脑与垂体间的功能保持良好。 3、绝经综合征的临床表现有那些？
①月经紊乱：周期不规律，经量经期改变②血管舒缩症状：潮热、潮红、出汗等③神经精神症状：情绪不稳定，抑郁、焦虑、失眠、记忆力减退④心血管系统症状：高血压、假性心绞痛、心悸；脂代谢紊乱等⑤生殖系统：外阴、阴道、子宫及附件萎缩，乳房萎缩⑥泌尿系统：尿道萎缩，尿失禁、尿频、尿路感染反复发作⑦性功能：性欲降低、性交痛、性高潮缺乏⑧骨关节肌肉症状：疼痛、骨质疏松、骨关节炎等。增加下列疾病的风险：心血管疾病、直肠癌、阿尔茨海默氏病。
4、HRT的适应证、禁忌证是什么？
激素补充治疗适应证：绝经相关症状、泌尿生殖道萎缩、绝经后骨质疏松症；禁忌证：原因不明的阴道出血，严重肝肾疾病、脑膜瘤（孕激素），深静脉血栓或动脉血栓栓塞性疾病，
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已知或怀疑有性激素相关性肿瘤等。
PCOS（多囊卵巢综合征）
1、PCOS的临床表现主要有哪些？*①月经失调：主要症状，表现为月经稀发或闭经②不孕：排卵障碍③多毛、痤疮：由高雄激素引起④肥胖⑤黑棘皮症：由雄激素过多引起皮肤出现灰褐色色素沉着，对称性，皮肤增厚，质地柔软⑥远期并发症：肿瘤、心血管疾病、糖尿病。 2、卵巢的主要变化是什么？①大体：双侧均匀性增大、包膜增厚、皮质中见多个直径、10mm左右囊肿②镜下：白膜增厚、硬化，间质增生、多个各级卵泡(不成熟)。
3、内分泌的主要特点有哪些？*雄激素过多、雌酮过多、黄体生成素/卵泡刺激素（ LH/FSH）比值增大、胰岛素过多。
不孕症
1、不孕症：婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者。原发不孕：从未妊娠者；继发不孕：有过妊娠而后不孕者。2、辅助生殖技术ART：是指在体外对配子和胚胎采用显微操作技术，帮助不孕夫妇受孕的一组方法。包括：人工授精，体外受精与胚胎移植，植入前遗传学诊断，卵胞浆内单精子显微注射等。
内膜异位症
1、子宫内膜异位症及子宫腺肌病的定义
子宫内膜异位症(内异症)：是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛、不育等。子宫腺肌病：子宫内膜腺体和间质侵入于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。 2、子宫内膜异位症及子宫腺肌病的临床表现：子宫内膜异位症：①症状：痛经和慢性盆腔痛、不孕、月经异常、性交不适、急腹痛：巧囊破裂、其他特殊部位症状②体征：后位子宫，粘连固定；在子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及触痛性结节；附件区囊性偏实不活动包块。
二、子宫腺肌病：继发性、渐进性痛经；经量增多，经期延长；子宫均匀增大或局限性结节，
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质硬，压痛。
3、子宫内膜异位症及子宫腺肌病的处理原则；子宫内膜异位症各种治疗方法的适应症。 ①处理原则：缩减和去除病灶、减轻和控制疼痛、治疗和促进生育、预防和减少复发②原则上症状轻微者采用期待疗法；有生育要求的轻度患者先行药物治疗；病变较重者行保守手术；年轻无继续生育要求的重度患者可行保留卵巢功能手术辅以激素治疗；症状和病变均严重的无生育要求者可考虑根治性手术。
子宫脱垂
1、子宫脱垂：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外。常伴有阴道前后壁脱垂。
2、子宫脱垂的临床分度。①I度：轻型：子宫颈距处女膜缘少于4cm，但未达处女膜；重型：子宫颈已达处女膜缘，子宫颈外口可见到②II度：轻型：宫颈已脱出阴道口外，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出阴道口外③III度：宫颈及宫体全部脱出阴道口外。
计划生育
1、宫内节育器的适应症及禁忌症。①适应证：凡育龄妇女无禁忌症，要求放置IUD者②禁忌症：妊娠或妊娠可疑；生殖道急性炎症；人工流产出血多，怀疑有妊娠组织物残留或有感染者；生殖道器官肿瘤；生殖器官畸形；严重的全身性疾患；宫腔<5.5cm或>9.0cm；近3月内有月经失调、阴道不规则流血；有铜过敏史。 2、药物副反应及处理。
①类早孕反应：雌激素刺激胃枯膜引起食欲不振、恶心、呕吐以至乏力、头晕，一般不需特殊处理②月经影响用药后出现闭经连续停经3个月，需停药观察③体重增加④色素沉着，停药后可逐步恢复⑤阴道不规则流血，轻者不用处理，流血偏多者停止服药或更换避孕药⑥其他影响。
3、人工流产术的适应症、禁忌症及并发症。①适应证：适用于妊娠10周以内而无禁忌症，患有某种严重疾病不宜继续妊娠②禁忌症：生殖道炎症，各种疾病的急性期；全身情况不良，术前两次体温在37.5以上③子宫穿孔、人工流产综合反应、吸宫不全、术中出血、术后感染、柱塞。
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第一单元知识点总结 1.《春》 朱自清
一、作者介绍
朱自清（1898—1948），字佩弦，号秋实，后改名自清，是中国现代著名散文家、诗人、学者、民主战士。代表作诗文集《踪迹》，散文集有《背影》《欧游杂记》《你我》，散文代表作有《荷塘月色》《绿》《背影》等。
二、词语积累
嗡（wēng） 朗润（lǎng rùn）酝酿（yùn niàng）卖弄（màinòng） 喉咙（hóu lóng） 应和（yìng hè）嘹亮（liáo liàng） 烘托（hōng tuō） 静默（jìng mò） 风筝（fēng zhēng）抖擞（dǒu sǒu） 健壮（jiàn zhuàng） 宛转（wǎn zhuǎn） 蓑（suō） 笠( lì ) 繁花嫩叶（fán huā nèn yè） 黄晕（ yùn）呼朋引伴（hū péng yǐn bàn）花枝招展（huā zhī zhāo zhǎn） 三、文本研读
1、理清文章思路：
第一部分（1） 盼春（反复和拟人的修辞）
第二部分（2-7） 绘春（春草图，春花图，春风图，春雨图，迎春图） 第三部分（8-10）赞春（三个比喻）新、美、力
2、盼望着，盼望着，东风来了，春天的脚步近了。第一段的作用是什么？用了什么修辞？
开篇点题，总领全文，奠定了全文清新活泼的感情基调。运用了反复和拟人的修辞，表现了对春天到来的急切盼望和喜悦之情。
3、一切都像刚睡醒的样子，欣欣然张开了眼。 拟人。总写春回大地，万物复苏的情景。 4、小草偷偷地从土里钻出来，嫩嫩的，绿绿的。
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运用拟人的修辞手法。“偷偷地”“钻”写出了小草破土而出的挤劲，写出不经意之间，春草已悄然而出的情景和作者的惊喜之感。“嫩嫩的”写质地，“绿绿的”写颜色，准确地写出了春草“新”的特点。 5、坐着，躺着，打两个滚，踢几脚球，赛几趟跑，捉几回迷藏。
六个动词的连用，表现了人们在草地上的活动和感受，侧面写出了春草勃发给人们带来的欢乐。 6、你不让我，我不让你，都开满了花赶趟儿
拟人。写出了春花争春比美、竟相开放、互不相让的动态。 7、红的像火，粉的像霞，白的像雪。
比喻、排比。写出了春花争艳，万紫千红的景象。
8、花里带着甜味儿;闭了眼，树上仿佛已经满是桃儿、杏儿、梨儿。
“甜”从味觉上写出了花的香味儿。想象，由实写到虚写，由眼前的春花想到秋实。 9、花下成千成百的蜜蜂嗡嗡地闹着，大小的蝴蝶飞来飞去。
这一句从侧面衬托出春花的竟相开放，万紫千红，香味浓郁。 “闹”改为“飞”好不好，为什么？
不好。因为“闹”自中不仅有嗡嗡的声响，而且呈现出一派喧闹沸腾的景象；如果用“飞”字，则无声无息，只能表现飞时的形态，而不能表现声响和景象。 10、散在草丛里，像眼睛，像星星，还眨呀眨的。
比喻、拟人。生动形象地写出了野花多而明艳的特点。 11、“吹面不寒杨柳风”，不错的，像母亲的手抚摸着你。
引用、比喻和拟人的修辞手法，突出春风和煦的特点。“抚摸”一词巧妙地表达了春风的温暖和柔情。这是从触觉的角度写春风的柔和。
吹面不寒杨柳风：出处南宋 的 志南和尚《绝句》：古木阴中系短篷，杖藜扶我过桥东。沾衣欲湿杏花雨，吹面不寒杨柳风。
12、作者分别从什么角度观察描写春风的，写出春风的什么特点？
从触觉、嗅觉、听觉的角度写出春风的和煦、芳香、悦耳，将春风写得形、声、味俱全。 13、“呼朋引伴地卖弄清脆的喉咙”一句中“卖弄”指有意识显示、炫耀，语含贬义,用在这里恰当吗？ 恰当,文中贬词褒用,从听觉角度生动地描绘出鸟儿在和煦的春风中尽情鸣叫的可爱情态。
14、“看，像牛毛，像花针，像细丝，密密地斜织着，人家屋顶上全笼着一层薄烟。”
比喻。写出春雨的细密、闪烁、绵长的特点。“斜织”“薄烟”形象的写出了轻盈、迷蒙的特点。 15、树叶儿却绿得发亮，小草儿也青得逼你的眼。 写出雨中植物新而亮的特点，“逼你的眼”突出草之青，激发读者的想象。 写出一句能表现春雨这种特征的诗句。“随风潜入夜，润物细无声。”
16、傍晚时候，上灯了，一点点黄晕的光，烘托出一片安静而和平的夜。在乡下，小路上，石桥边，有撑起伞慢慢走着的人;地里还有工作的农民，披着蓑戴着笠。他们的房屋，稀稀疏疏的，在雨里静默着。
这三句将视线由植物转到人，从白天写到傍晚。动静结合，有动景，有静景。“静默”一词最妙，运用拟人修辞，烘托出春雨中安静和平的气氛，营造了一种妙不可言的意境。 17、“一年之计在于春”——“一日之计在于晨”
这句俗语激励人们抓紧大好春光，努力工作，奋发向上。 18、赞春的三个比喻句分别写出春天新、美、力的特点。 这三个比喻句的顺序能否调换？为什么？
不能。这三句的顺序，从“娃娃”到“小姑娘”再到“青年”形象地表现了春天的成长进程，所以不能
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调换。
四、中心思想
这是一篇优美的写景抒情散文，描绘了大地春回、生机勃发的动人景象。通过春草图、春花图、春风图、春雨图和迎春图五幅主要图画，赞美春的活力带给人以希望和力量表达了作者热爱生活、积极进取、奋发向上的精神风貌。
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