住院患者坠床跌倒风险评估与新生儿防范备注
科室： 诊断： 坠床、跌倒的危险因子评估： □1.最近一年曾有不明原因跌倒经验（1 分） □4.活动障碍、肢体偏瘫（3 分） □7.头晕、眩晕、体位性低血压（2 分） □8.服用影响意识或活动的药物（1 分） ：□散瞳剂 □9.就诊中无绝无家人或其他人陪伴（1 分） 目前评估得分： 分 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂 □2.意识障碍（1 分） □5.年龄≥65 岁（1 分） □3.视力障碍（1 分） □6.体能虚弱（3 分） 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 年 月 日 入院或转入日期：
□10.静脉输液治疗（1 分）
备注：1、年龄≥65 岁以上、临床有跌倒危险的患者入院时评估。 2、患病变化或使用易致跌倒药物（镇静剂、降压药、麻醉镇痛药等）须评估。 3、≥4 分，为高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次。
高危跌倒、坠床的预防方法： □1.呼叫器放于患者易取左侧,引导患者熟悉病房环境。 □2. 避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋） ，应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。 □3.无论在卧床或下床活动前会，应自行有陪伴在患者身旁。 □4.注意患儿服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请知会医护人员。 □5. 若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。 □6.至卫生间入厕时，陪著请勿随意离开患者。 □7.病房之医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等） ，请马上通知医护人
员予以处理。 □8.教导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。 □9.有高危跌倒病人的标识。 □10.改变体位应遵守“三部曲” ：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，再行走。避免突然扭转体位，尤其是夜间。 患者家属签名： 责任护士： 再次评估时间： 患者家属签名： 再次评估时间： 患者家属签名： 再次评估时间： 患者家属签名： 危险因子评估符合国际哪几项： 与患者关系： 危险因子评估符合国际哪几项： 与患者关系： 危险因子评估符合国际哪几项： 与患者关系： 日期： 总分： 日期： 总分： 日期： 总分： 年 月 日 年 与患者关系： 日期： 评估者 年 月 日 评估者： 月 日 日期： 年 月 年 日 月 日
评估者： 评估者：
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