二衬

施工单位：辽宁省路桥建设第一有限公司 合同号：GZTJ-14

监理单位：湖北省公路工程咨询监理中心 编 号：ZK-009-□□□-□□□□□□□□□-□□□□

工程名称 砼强度等级 申请日期 项目 相邻两板表面高差（mm） 模板情况 轴线偏位（mm） 模内尺寸偏差（mm） 高程偏差（侧模板上标线）（mm）垂直度或坡度 表面平整度（mm） 配合比 设计配合比（kg/m3） 施工配合比（kg/m3） 材料名称 水泥 水灰比 数量 1 2 水泥 存放地点 起止桩号、部位 工程数量 预计浇筑时间 3 砂 含水量 4 碎石 5 水 现场质检人员意见： 签名： 日期： 坍落度 外掺剂 报告标号 粉煤灰

材砂 料情碎（卵）石 况 水 外掺剂 机具设备及数量 机具设备备用量 捣实方式 监理意见： 拌和方式 专业监理工程师： 日期：

混凝土施工原始记录表

施工单位：辽宁省路桥建设第一有限公司 合同号：GZTJ-14

监理单位：湖北省公路工程咨询监理中心 编 号：ZJ-084-□□□-□□□□□□□□□-□□□□

分项工程名称 桩号及部位 施工时间 施工气温 混凝土标号 运输方式 水泥品种及标号 施工配合比 外 加 剂 实测坍落度(mm) 留取试样组数 名称 开始 最高 所属分部工程 记录人 结 束 最 低 拌和方式 振捣方式 水泥用量(kg/m3) 水灰比 掺入量 平 均 编 号 施工间断记录 备 注 自检意见 质检工程师： 日期： 混凝土衬砌质量检验表

施工单位：辽宁省路桥建设第一有限公司

合同号：GZTJ-14

监理单位：湖北省公路工程咨询监理中心 编 号：ZJ-166-□□□-□□□□□□□□□-□□□□ 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2△ 3 检验项目 混凝土强度（MPa） 衬砌厚度（mm） 墙面平整度（mm） 设计值 （规定值） 允许偏差 在合格标准内 不小于设计值 20 所属分部工程 检查人 检验结果 自检结论： 质检工程师： 日期:

记录人 施工时间 检验时间 检验频率和方法 按附录D检查 激光断面仪或地质雷达：每40m检查一个断面 2m直尺：每40m每侧检查5处 外观质量： 隧道衬砌钢筋交验单

施工单位：辽宁省路桥建设第一有限公司

合同号：GZTJ-14

监理单位：湖北省公路工程咨询监理中心 编 号：ZJ-170-□□□-□□□□□□□□□-□□□□ 分项工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 3 检验项目 主筋间距（mm） 两层钢筋间距（mm） 箍筋间距（mm） 受拉 I级钢 II级钢 I级钢 II级钢 设计值 （规定值） 允许偏差 ±10 ±5 ±20 30 d 35 d 20 d 25 d -10，＋ 5 尺量：每20m检查3个接头 受压 尺量：每20m检查2根 所属分部工程 检查人 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检验频率和方法 尺量：每20m检查5点 尺量：每20m检查5点 尺量：每20m检查5点 4 绑扎 搭接 长度 5 钢筋加工 钢筋长度（mm） 外观质量： 自检结论： 质检工程师： 日期: 监理意见： 专业监理工程师： 日期: 模板台车架设检查记录表

施工单位：辽宁省路桥建设第一有限公司

合同号：GZTJ-14

监理单位：湖北省公路工程咨询监理中心 编 号：ZJ-167-□□□-□□□□□□□□□-□□□□ 分项工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 桩号 1 拱顶标高 2 设计标高处摸板距 中心线距离 模板（板缝、平整、脱模剂、固定情况） 堵头板安设与固定 橡胶止水带（条）安设 预埋件位置 设计值 左： 左： 检查人 所属分部工程 记录人 检查结果 实测值 右： 右： 左： 左： 误差 右： 右： 施工时间 检验时间 3 4 5 6 检查意见： 质检工程师： 日期：

隧道止水带（条）安装质量检验表

施工单位：辽宁省路桥建设第一有限公司

合同号：GZTJ-14

监理单位：湖北省公路工程咨询监理中心 编 号：ZJ-173-□□□-□□□□□□□□□-□□□□ 分项工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 设计值 （规定值） 允许偏差 所属分部工程 检查人 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检验频率和方法 1 2 纵向偏离（mm） 偏离衬砌中心线（mm） ±50 ≤30 自检结论： 尺量：每环3处 尺量：每环3处 外观质量： 质检工程师： 日期:

隧道防水层质量检验表

施工单位：辽宁省路桥建设第一有限公司

合同号：GZTJ-14

监理单位：湖北省公路工程咨询监理中心 编 号：ZJ-171-□□□-□□□□□□□□□-□□□□ 分项工程名称 桩号及部位 项次 1 检验项目 搭接宽度（mm） 焊接 2 缝宽（mm） 粘接 拱部 侧墙 自检结论： 质检工程师： 日期: 符合设计要求 设计值 （规定值） 允许偏差 ≥100 两侧焊缝宽≥25 粘缝宽≥50 所属分部工程 检查人 检验结果 尺量：每个搭接检查5处 尺量：检查总数的10% 记录人 施工时间 检验时间 检验频率和方法 尺量：全部搭接均要检查，每个搭接检查3处 3 固定点间距 （m） 外观质量：

水 准 测 量 记 录 表

施工单位：辽宁省路桥建设第一有限公司 合同号：GZTJ-14

监理单位：湖北省公路工程咨询监理中心 编 号：C－008-□□□-□□□□工程名称 桩号及部位 水准尺读数 测 点 后 视 闭合差： 允许误差： 结论： 前 视 仪 器 高 标 高 设计高程 备 注 施工时间 测量时间 年 月 日 年 月 日 测量： 记录（计算）： 复核： 日期： 年 月 日