慢病计划 2022年慢病计划1
慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
(一)、加强对慢性病、健康档案的管理：
主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%，，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣传，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育
第 1 页 共 11 页
活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
(二)居家养老工作：
1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，20xx年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。
2、20xx年继续收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。
3、老年人慢病健康教育工作：20xx年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。
(三)家庭医生式服务
第 2 页 共 11 页
根据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣传。
(四)、高血压自我管理工作
根据去年卫疾控统一部署，在XX年**创示范区，继续完成高血压自我管理工作。
慢病计划 2022年慢病计划2
心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病(以下统称慢性病)是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。为落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的精神，根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法》及国家、省、市有关要求，巩固拓展我区省级慢性病综合防控示范区创建成果，达到国家级慢性病综合防控示范区标准，明确局属各医疗卫生单位的工作任务，特制定本工作计划。
一、工作目标
1.慢性病综合防治工作以村为单位覆盖率达到100%。
2.慢性病综合防治工作总体水平比上年有所提高。
3.以街道(乡、镇)为单位慢性病防控工作达到国家级示范区的标准。
第 3 页 共 11 页
二、工作指标
1.知识知晓率：人群慢性病知识知晓率达到70%以上;高危人群标准知晓率逐年递增30%，人群自我血压水平知晓率达70%，自我血糖水平知晓率达到30%。
2.健康行为形成率：人均每日食盐摄入量低于8克;平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上;成年男性吸烟率控制在50%以下。
3.慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率分别不低于全国调查患病率(按全人群计：高血压按25.2%，糖尿病按9.7%)的40%。
4.慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率不低于60%。
5.慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于40%。
6.以村为单位慢性病高危人群登记覆盖率达到相关要求。
7.以村为单位恶性肿瘤发病和死亡登记率达到国家标准。
8.死因登记率以乡(镇、街道)为单位达到6 。
9.区疾控中心对各乡(镇、街道)登记的部分糖尿病病人开展以健康教育为主的门诊规范化治疗工作。
10.心脑血管事件报告率不低于80%。
第 4 页 共 11 页
11.以乡(镇、街道)为单位开展了6次及以上活动的慢性病自我管理小组数不少于行政村数的60%。
12.辖区内公立医疗卫生单位均达到无烟单位的标准且年内申报授牌。
三、收集基础资料，开展慢性病及危险因素监测工作
收集、整合并分析基础信息和资料，建立基础信息数据库。分析我区主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，为评估综合防控效果提供基线资料。
四、广泛开展健康教育和健康促进
充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的重要作用，突出当地特色，围绕 三减三健 、控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。
1.设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。利用广播、电视等大众媒体定期播放相关内容。
2.区疾病预防控制中心每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并达到相关数量要求。
3.村、社区(村委会、居委会)要设置健身场所和健康教育活动室。配合基层医疗卫生机构为居民开展健康知识讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相
第 5 页 共 11 页
关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
4.学校为学生开设慢性病相关健康教育课。以幼儿园家长会等活动为契机，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5.积极开展 三减三健 知识宣传教育工作。
6.组织社会各界积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。
五、重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施
1.各类单位要定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。
2.各级各类医疗机构要落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务，切实落实医疗机构健康自测点设置工作。
3.对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施健康管理和指导。
4.开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童指导及早充填，开展适龄儿童窝沟封闭。
六、加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理
第 6 页 共 11 页
1.落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高高血压和糖尿病患者健康管理率和控制率。
2.充分利用慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。
3.强化慢性病患者自我管理作用，推广 慢性病患者自我管理小组 等模式。
4.针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病患者，以村、社区(村委会、居委会)、工作场所为单元，组织患者学习慢性病防治知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
慢病计划 2022年慢病计划3
为了进一步做好2022年xxx局场直辖区慢性病管理工作，xxx社区卫生服务中心依据国家基本公共卫生服务《三版规范》内容，按照各级部门要求，特制定本计划：
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控
第 7 页 共 11 页
制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以xxx社区卫生服务中心为核心，管理区卫生所(社区卫生服务站)为基础，探索随访管理高血压、糖尿病的管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、信息管理系统中存在的问题：力争4月底完成失联档案名单筛出工作，5月底将所有失联无人管理慢病档案分类处理完毕，8月底完成核查慢病档案历年体检信息逻辑性、完整性。12月底完成核查历年随访信息逻辑性、完整性。从而建立规范化的高血压、糖尿病电子化档案管理系统，让系统中的慢病数据随时可调取、可利用。
二、建档工作目标
1、建立规范的高血压、糖尿病患者的专项健康档案，完整的慢病档案，应有随访记录、治疗记录(接诊记录、转诊记录、住院记录)、健康教育记录，签约记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度，对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
第 8 页 共 11 页
利用建立基层居民健康档案、健康体检、医院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《规范》及《基层高血压基层管理指南》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写高血压患者随访表。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《《规范》及《基层高血压基层管理指南》中规定的情形时，及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回管理区(服务站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写糖尿病患者随访表。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回管理区(服务站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
第 9 页 共 11 页
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进
根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区卫生服务中心、管理区卫生室(社区卫生服务站)建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，定期更换内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。
2、在辖区定期举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、在辖区开展免费测血压、血糖活动。
第 10 页 共 11 页
四、培训
在《规范》基础上、依据《基层高血压防治指南》、《基层糖尿病防治指南》对医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
1、社区卫生服务中心负责对辖区内的管理区(社区卫生服务站)督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各管理区(社区卫生服务站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
第 11 页 共 11 页
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容