市政工程验收打分表

单位（子单位）工程质量保证资料验收记录

工程名称 单位工程 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 验收结论 质量保证资料检查组 组长： 组员： 年 月 日 资料名称 图纸会审、设计变更、洽商记录 工程定位测量、交桩、放线、复核记录 施工组织设计、施工方案及审批记录 原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告 成品、半成品出厂合格证及见证检测报告 施工试验报告及见证检测报告 隐蔽工程检查验收记录 施工记录 工程质量事故及事故调查处理资料 分项、分部工程质量验收记录 新材料、新工艺施工记录 竣工图 施工单位 子单位工程 核查意见

道路工程安全和功能检验资料及主要功能抽查记录

工程名称 序号 1 施工单位 资料核（抽）查情况 应测点数： 实测点数： 抽查点数： 抽查结果： 应测点数： （每车道每20米） 实测点数： 设计值： （0.01mm） 代表值： （0.01mm） 应测点数： （每1000m一点） 实测点数： 设计值： 代表值： 应留置标养试件： 组 实际留置标养试件： 组 应留置同养试件： 组 实际留置同养试件： 组 设计值： （MPa） 代表值： （MPa） 应测点数： （每200米一点） 实测点数： 设计值： 代表值： 应测点数： （每200米一点） 实测点数： 设计值： mm 代表值： mm 应测点数： （每200米一点） 实测点数： 设计值： mm 代表值： mm 2检查项目 路面厚度 评价结果 2 沥青路面 弯沉试验 3 压实度 4 混凝土路面 弯拉强度 5 摩擦系数 6 构造深度 7 渗水系数 验收结论 质量保证资料检查组 组长： 组员： 年 月 日

排水工程安全和功能检验资料及主要功能抽查记录

工程名称 序号 1 2 检查项目 无压力管道严密性能试验记录 管道位置高程及管道变形测量及汇总 混凝土试块抗压强度试验汇总 施工单位 资料核（抽）查情况 评价结果 3 4 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总 阴极保护安装及系统测试报告及抽查检验 防腐绝缘检测汇总及抽查检验 5 6 7 钢管焊接及无损检测报告汇总 8 地基基础加固检测报告 9 混凝土结构管道渗漏水调查记录 验收结论 质量保证资料检查组 组长： 组员： 年 月 日

给水排水构筑物工程安全和功能 检验资料及主要功能抽查记录

工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 验收结论 质量保证资料检查组 组长： 组员： 年 月 日 检查项目 满水试验、气密性试验记录 压力管渠水压试验、无压管渠严密性试验 主体构筑物位置及高程测量汇总和抽查检验 工艺辅助构筑物位置及高程测量汇总和抽查检验 混凝土试块抗压强度试验汇总 水泥砂浆试块抗压强度试验汇总 混凝土试块抗渗试验汇总 混凝土试块抗冻试验汇总 钢结构焊接无损检测报告汇总 主体结构实体的混凝土强度抽查检验 主体结构实体的钢筋保护层厚度抽查检验 桩基动测或静载试验报告 地基基础加固检测报告 防腐、防水、保温层检测汇总及抽查检验 地面建筑：按GB50300-2013中附录H.0.1-3的规定执行 施工单位 资料核（抽）查情况 评价结果

道路工程观感质量验收记录

工程名称 序号 检查项目 施工单位 抽查质量情况 好 一般 差 1 表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦； 无明显轮迹、推挤裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣沥青混合料面层 等现象，未污染其他构筑物； 面层与附属构筑物接顺，无积水现象 2 板面平整、密实，边角整齐、无裂缝，无石子外露和浮浆、脱皮、踏痕、积水等现象，伸缩缝应垂直、水泥混凝土面层 直顺，缝内无杂物，伸缩缝在规定的深度和范围内全部贯通 铺砌稳固、无翘动，表面平整、缝线直顺、缝宽均人行道面层 3 （含无障碍设计） 匀、灌缝饱满，无翘边、翘角、反坡、积水现象 各部位尺寸准确，井框与井口位置吻合； 加固混凝土，表面平整光洁、无裂纹； 检查井井盖安装 井框与沥青相接平顺，结合紧密；井内清理干净，无建筑垃圾等杂物 4 5 路缘石 砌筑稳固、砂浆饱满、勾缝密实、缝宽均匀，外露面清洁、线条顺畅、颜色一致、无污染，立面垂直， 立沿石外露高度一致； 平沿石表面平整，不阻水 井框、井箅完整、配套，安装平稳、牢固； 混凝土小梁位置准确、与井框结合紧密； 符合收水要求，周边无积水 6 雨水口 交通设施 各种交通设施位置准确、安装牢固、线型美观，表7 （公交站台、安全岛面整洁 及隔离墩、护栏等） 8 挡土墙 砌筑墙体牢固，外形美观，勾缝密实、均匀，泄水孔通畅； 混凝土墙体表面光洁、平整、密实，无蜂窝、麻面、露筋现象，泄水孔通畅 观感质量综合评价 验收结论 观感质量检查组 组长： 组员： 年 月 日

排水工程观感质量验收记录

工程名称 序号 1 2 检查项目 雨水管道 污水管道 现浇混凝土结构 石砌结构 施工单位 抽查质量情况 管道中心线及高程符合设计要求，接口严密，管道内无杂物 管道中心线及高程符合设计要求，接口严密，管道内无杂物，管内水流通畅 沟渠中心线及高程符合设计要求，表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面等现象，渠内无杂物 沟渠中心线及高程符合设计要求，组砌形式符合规范要求，渠内无杂物 砌筑井壁抹面密实平整，无空鼓裂缝现象；混凝土井无明显一般质量缺陷，井内无明显湿渍现象；井内部构造符合设计及水利工艺要求，流槽平顺、圆滑、光洁，踏步位置正确牢固，井内无杂物，井盖、座规格符合设计要求，安装牢固 沟槽位置路面无明显沉陷现象 雨水口位置正确，深度符合设计要求，安装顺直，井框、井篦完整无损，安装牢固，支连接管顺直，无倒坡、错口破损现象 好 一般 差 3 沟渠 4 检 查 井 5 回 填 6 雨水口及支管 观感质量综合评价 验收结论 观感质量检查组 组长： 组员： 年 月 日

照明工程观感质量验收记录

工程名称 序号 检查项目 施工单位 抽查质量情况 同一街道、广场、桥梁等的路灯，从光源中心到地面的安装高度、仰角、装灯方向宜保持一致。灯具安装纵向中心线和灯臂纵向中心线应一致，灯具横向水平线应与地面平行 钢灯杆长度13m及以下的锥形杆应无横向焊缝，纵向焊缝应匀称、无虚焊 杆位合理，杆高、灯臂悬挑长度、仰角一致；各部位紧固牢靠 好 一般 差 1 灯具安装 2 3 4 5 灯杆 灯杆、灯臂安装 灯杆、灯臂的热镀锌热镀锌和涂层平滑美观，无损坏，无鼓包、和涂层 针孔、粗糙、裂纹或漏喷区等缺陷 灯杆基础 无视觉可辨识的沉降 灯杆紧固校正后，应将根部法兰、螺栓用混凝土包封或其他防腐措施，表面平整光滑且不积水 检修门朝向一致，宜朝向人行道或慢车道侧，并采取防盗措施 6 灯杆基础螺栓 7 8 检修门 接地（接零）保护 接地线端子固定牢固 平均合格率（%） 验收结论 观感质量检查组 组长： 组员： 年 月 日

给水排水构筑物工程观感质量验收记录

工程名称 序号 1 检查项目 现浇混凝土结构 主体装配式混凝土结构构 筑物 砌体结构 施工单位 抽查质量状况 混凝土结构外光内实；无明显收缩裂缝，施工缝后浇带表面密实，无冷缝、蜂窝、漏筋现象；外观无明显质量缺陷；构筑物各部位以及预埋件、预留孔洞、止水带等尺寸、位置偏差不影响结构性能、设备安装 预制构件上的预埋件、插筋、预留孔洞的规格、位置和数量符合设计；无影响结构性能和安装、使用功能的尺寸偏差；相邻构件湿接缝及杯口、杯槽填充部位混凝土密实，无漏筋。孔洞、加渣、疏松现象；安装后的构筑物尺寸、表面平整度满足设计和设备安装及运行的要求 各部位构造形式以及预埋件、预留孔洞、变形缝位置、构造等符合设计要求；砌筑垂直稳固、位置正确；灰缝饱满、密实、完整，横平竖直，无通缝、开裂现象；抹面紧密牢固，无空鼓裂纹现象 位置、高程、结构和工艺线型尺寸、数量符合设计要求，满足运行功能 变形缝贯通，缝宽均匀一致；止水带位置符合设计安装稳定稳固，无孔洞、撕裂、扭曲、褶皱现象；变形缝结构端面平整、垂直，止水带与结构咬合紧密，外观无严重质量缺陷；柔性密封材料堑填完整、饱满、密实 好 一般 差

2

3

5 附属构筑物 6 7 8 9 10 11 12 13 变形缝 设备基础 混凝土外观无严重质量缺陷；表面平整，外光内实 防水、防腐、保温层 符合设计要求 预埋件、预留孔（洞） 规格、位置和数量符合设计 回填土 装饰 回填高度符合设计要求，压实后表面平整，无明显沉陷现象 表面平整光洁，色泽一致，无脱皮、漏刷等现象 地面建筑：按《建筑工程施工验收统一标准》GB50300-2013中附录H.0.1-3的规定 总体布置 观感质量综合评价结论 验收结论 观感质量检查组 组长： 组员： 年 月 日

沥青面层道路实测实量验收记录

工程名称 施工单位 检验依据/允许偏差检查结果/实测点偏差值或实测值 应测合格合格点数 点数 率（%） 序号 检查项目 （规定值或±偏差值）(mm) 1 2 3 4 5 6 7 1 厚度 +10，-5 (1000㎡1点) ±15 (20m1点) ≤20 (100m1点) 2 纵断高程 3 中线偏移 标准平差σ整值 4 度 快速路≤1.5 (路宽＜9m每100m1点) 主干路≤1.5 (路宽9～15m每100m2点) 次干路、支路≤2.4 (路宽＞15m每100m3点) 次干路、支路≤5 最大(路宽＜9m每20m1点) 间隙 (路宽9～15m每20m2点) (路宽＞15m每20m3点) 不小于设计值(40m1点) ±0.3%且不反坡 (路宽＜9m每20m2点) (路宽9～15m每20m4点) (路宽＞15m每20m6点) ≤5(每座) 5 宽度 6 横坡 井框与路面高差 7 平均合格率（%） 验收结论 实测实量检查组 组长： 组员： 年 月 日

道路附属构筑物实测实量验收记录

工程名称 施工单位 检验依据/允许检查结果/实测点偏差值或应测 合格 合格率 实测值 点数 点数 （%） 检查项目 偏差（规定值或±偏差值）(mm) 1 2 3 4 5 6 7 平整度 横坡 井框与面层高差 ≤5 (20m1点) ±0.3%且不反坡(20m1点) ≤4 (每座1点) ≤3 (20m1点) ≤10 (40m1点) ≤10 (20m1点) +3～-2 (20m1点) ≤10 (100m1点) ≤3 (20m1点) ±3 (20m1点) ±10 (20m1点) 序号 1 2 3 人行道铺装 4 相邻块高差 5 纵缝直顺度 6 横缝直顺度 7 1 缝宽 直顺度 路缘石安砌2 相邻块高差 3 4 缝宽 顶面高程 平均合格率（%） 验收结论 实测实量检查组 组长： 组员： 年 月 日

排水工程实测实量验收记录

工程名称 施工单位 检查项目 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）(mm) 15 (每座2点) +10 ～ 0 (每座2点) 长、宽，±20 (每座2点) 直径，±20 (每座2点) 农田或绿地，+20 应测 点数 合格 点数 合格率 （%） 序号 1 检查结果/实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 井室平面轴线位（轴向、垂直轴向） 2 井室结构断面尺寸 3 井室尺寸 4 井室 5 井口高程 (每座1点) 路面，与道路规定一致 (每座1点) 开槽法管道铺设 Di≤1000 ，±10 Di＞1000 ，±10 (每座2点) 不开槽法管道铺设 Di＜1500 ，+10 ～ -20 Di≥1500， +20 ～ -40 (每座2点) 井底高程 6 7 8 1 踏步安装 脚窝 流槽宽度 井框、井箅吻合 水平及垂直间距、外露长度，±10 (每座1点) 高、宽、深，±10 (每座1点) ±10 (每座1点) (每座1点) ≤10 (每座1点) -5,0(每座1点) ≤10 (每座1点) 长、宽：+20,0(每座1点) 深：0，-20(每座1点) 0，-20 雨2 井口与路面高差 水口3 雨水口位置与道路边线平行 及支4 井内尺寸 管 井内支、连管管口底5 高度 平均合格率（%） 验收结论 实测实量检查组 组长： 组员： 年 月 日

照明设施安装工程实测实量验收记录

工程名称 施工单位 检查结果/实测点偏差值或实 序号 检查项目 检验依据/允许偏测值 应测 实测 合格率 差（规定或±偏差点数 点数 （%） 值）（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 灯杆地面以上高±40 度 (每杆检验1个点) 灯杆竖直度 小于半个杆稍 小于设计间距的2% 小于3‰ 符合规范要求 3 直线段灯杆间距 4 5 灯杆直线度 接地保护 因校正等因素涂层破坏部位不得灯杆、灯臂的热镀超过2处，且修整 6 锌和涂层 面积不得超过杆身表面积的5% 7 8 9 路面平均水平照度 检修门框尺寸 悬挑灯臂仰角 符合设计要求 ±5 ±1° 平均合格率（%） 验收结论 实测实量检查组 组长： 组员： 年 月 日