单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位孔数序号孔号钻孔编号1234单元工程量施工单位施工日期56 年 月 日～ 年 月 日78910单孔质量验收评定等级本单元工程内容共有 孔，优良率 %1单元工程效果（或实体质量）检查2...施工单位 单元工程质量等级评定为： 。自评意见 单元工程效果（或实体质量）检查符合 要求， 孔100%合格，其中优良孔占%，各项报验资料 SL633-2012的要求。（签字，加盖公章） 年 月 日 经进行单元工程效果（或实体质量）检查，符合 要求， 孔（桩、槽）100%合格，其中优良孔占 %，各项报验资料 SL633-2012的要求。监理单位 单元工程质量等级评定为： 。复核意见（签字，加盖公章） 年 月 日注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
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