护理质控工作总结

合、以及全体护理人员的共同努力下，各项护理工作达到了卫生部二级甲等综合医院评审标准的要求及卫生部优质护理服务工作标准的要求，各项护理工作质量控制目标均达标。较好的为患者提供“优质、高效、便捷、满意”的服务，现将工作总结如下。 一、2016年各项护理工作质量指标完成情况

（一）一级质控

1.分级护理平均分98.1分，合格率100% 2.基础护理平均分38.7分，合格率100%。 3.病区管理平均分99.1分。

4.消毒隔离平均分98.4分,合格率100%；一人一针一管一用一灭菌执行率

100%

5.急救物品平均分99.8分，合格率100%；急救物品完好率100%。 6.护理文书平均分98.3分，合格率100% 7.危重患者护理平均分97.4分，合格率100%。 8.护理安全管理平均分97.6分。合格率100%。 9. 输血管理平均分99.1分，合格率100%。 10.防跌倒坠床质量平均分99.4分，合格率100%。 11.压疮护理质量管理平均分99.8分，合格率100%。 12.优质护理服务质量平均分98.5分，合格率100% 13. 护理工作制度落实质量平均分98.4分，合格率100%。 14.服务流程质量平均分99.5分，合格率100%。 15.围手术期护理质量平均分97.7分，合格率100%。 16.健康教育质量99分，合格率100%。

17.仪器设备检查质量平均分99.3分，合格率100%。

18.节假日检查质量平均分99分，合格率100%。 19.病人对护理工作满意度为99.6%。

20.医生对护理工作满意度99.3分，合格率100%。 （二）二级质控

1.分级护理平均分99分，合格率100%。 2.基础护理平均分39.7分，合格率100%。 3.护理文书平均分99.4分，合格率100%。 4.病区管理平均分99.3分，合格率100%。

5.消毒隔离平均分98.8分，合格率100%；一人一针一管一用一灭菌执行率

100%。

6.急救物品平均分99.5分，合格率100%；急救物品完好率100%。 7.危重患者护理平均分99.1分，合格率100%。 8.护理安全管理平均分99分。合格率100%。 9.输血管理平均分99.3分，合格率100%。 10.防跌倒坠床质量平均分99.9分，合格率100%。 11.压疮护理质量管理平均分99.7分，合格率100%。 12.优质护理服务质量平均分96分，合格率100% 13.护理工作制度落实质量平均分99.8分，合格率100%。 14.服务流程质量平均分99分，合格率100%。 15.围手术期护理质量平均分99.1分，合格率100%。 16.健康教育质量99.2分，合格率100%。

17.仪器设备检查质量平均分99.5分，合格率100%。

二、2016年质控方面工作完成情况

1.科室成立护理质量控制小组，制订护理质量质控计划，并组织实施。 2.制订科室护理质量管理目标，修订并充实了护理质量评价标准，并组织实施。

3.质控组织定期开展活动，护士长组织全科护士每月进行护理质量反馈会议一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结，加强环节质量管理。 4.科室质控组织每半月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。

5.加强薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实

6.建立护理人员考核评价机制，护士长每月对本科室护理人员考核评价一次，护理部每月对护士长考核评价一次。

7.加强护理信息管理。每月初护士长认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握科室护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。

8.认真落实“非惩罚性护理不良事件上报制度”，每季度组织讨论分析。2016

年共上报护理不良事件4例，无护理投诉记录。

10.组织学习卫生厅制定的“优质护理评价细则”，根据评分标准要求，创优考评小组成员每月检查1次，结合分级护理质控标准评价每位责任护士对所负责病人基础护理、健康教育、服务态度、病情观察的落实情况。将检查情况及时反馈、分析、讨论工作缺陷及改进措施，探索做好该项工作的方法，不断提高工作成效。 三、2016年质控存在问题

1.部分护理人员查对制度落实不到位，未根据工作流程开展各项护理工作，不及时评估患者，健康宣教不到位等，导致护理不良事件时有发生，给患者的治疗安全造成一定的影响，同时也影响了护理质量的提高。 2.护理人员质控意识差，护理质控不到位，对工作中存在的问题整改不重视、不及时。

3.病房管理不到位，晨间护理时护士只是关注床铺的整理，不注意病房大环境的管理，有的患者一人使用多床被褥及病房物品多护士不及时引导患者或家属放入柜中，导致病房脏、乱、拥挤，妨碍治疗护理操作；同时患者随意在床头的插座上插充电器，存在较大的安全隐患。

4.健康教育不到位：患者或家属不知责任护士；不知疾病知识、不知如何用药、不知留置管道及输氧的目的和注意事项。护士未对患者进行用药指导；术后指导。 护士对病人专科方面健康教育康复指导欠缺有待加强。 6.存药的冰箱未按要求检查记录，温度与记录不符，药品放在冰箱的柜门。 7.二类精神药品记录本数量与实际数不一致。

8.浸泡体温针容器未盖好，手消毒液过期，抽吸药液的注射器放在治疗车上，抽吸药液的注射器未注明日期、时间，护理人员手卫生执行不到位。 9.护理记录书写不规范，护理记录出现错、漏、涂改现象，未及时记录，特殊治疗护理无记录，缺少专科记录内容等。

10.个别护理人员输血前未能做到双人床边查对；输血护理记录单记录不规范（输血开始未按要求调滴速、输血过程无观察记录、输血完毕未按要求记录），医嘱输血时间与护理记录时间不相符，输血过程未及时观察巡视，输血时间超过4小时未在护理记录上说明原因。

11.住院病人各种评估表，有些项目评估不全，评估结果与实际情况有出入。如压疮部位评估未评“度”。出院未填褥疮转归情况。评估项目不全。评估表评分不符。部份评估表未按时评估。

12.护士在工作中不严格执行三查七对；部分护理人员处置病人时不查对，部分护士执行治疗护理时只查对姓名不查对床号或只查对床号未查对姓名；未采取反问式查对。护士接液体后不进行再次查对。护士配口服药时未核对用法、用量及有效期。护士未根据输液执行单进行正确配药。 13.出院病人随访率不及时，2016年随访率80.64%。

14.部分护理工作仍然存在功能制护理。与护理人员少，护理工作模式不能及时转变有关。

15.个别护士对患者的病情评估不正确，各种危险警示标识未按要求使用，患者对种标识的使用注意事项知晓不全。

16.对患者“腕带”身份识别制度执行不到位，部分须佩戴手腕带的患者未使用手腕带，或患者配戴有手腕带但护士未查对手腕带核对患者身份。 17.应急演练活动开展效果比较差，只做资料应付，未真正开展应急预 案演练。

18.护理不良事件4例。其中：护理事故0例，严重差错1例，一般差错1例，护理缺点1例。发生意外事件1例。 四、对质控存在问题的原因分析

1. 护理人力不足配备不足，未能达到卫生部的床护比要求。

2. 绩效考核不够细化，考核操作性不强。

3. 护士长和质控员未能及时发现和纠正护理工作缺陷，使一些存在问题得不到及时改进。

4. 护士长对药品管理不重视，对药品使用无计划，存在问题未能及时与药剂科协调解决。

5. 护理人员对病区管理参与意识不强，认为管理是护士长的事情。 6. 护理人员专科知识缺乏，导致健康宣教不够深入。

7. 护理人员安全防范意识差，法律意识差，对护理人员警示教育不够。 8. 对各类表格的填写培训不足，护理人员不掌握填写要求。 9. 护士长缺乏监管，不及时追踪存在的问题。 五、整改措施

1.认真按照护理质量检查评分标准做好科内每月的自查，不要流于形式，要查严查细，查出差距，着力整改，重在提高。

2.各科进一步落实责任包干制，改变排班模式，实施扁平化管理，为病人提供从入院到出院全程、精细服务。重点抓责任包干的落实、责任护士对病人的病情了解等工作。

3.加强病区管理并将责任落实到责任护士，进行一步完善绩效考核，与绩效考核挂钩。

4.健康教育不到位仍是目前我科护理工作较薄弱的环节，护士长要指导责任护士掌握宣教技巧，责任护士要加强宣教，加强与患者及家属的宣教沟通，特别是经常更换陪人的，更要多次宣教、评估，使之了解、掌握，并配合我们的工作。

5.护士长每月抽查护士电话随访情况，从中查出问题，及时整改。 6.护士长要坚持参与“优质护理服务工作” 实施情况检查，及时召开科室创优活动工作会议，总结创优工作，改进工作缺陷。

7.护士长、质控小组成员要加大对护理文书的监控。有效地提高了护理文书书写质量。

8.加强护理人员综合素质培训，不断提高护理人员服务质量。

9.注意持续排查护理工作的安全隐患，发现护理工作中的安全隐患及时制定相应的整改措施进行整改。

2017年1月10日