单位：万元
序号 1 2 3 4 5 公司名称 股东姓名 股东住所 证件 类型 证件号码 认缴 金额 实缴 金额 待缴金额 股权 比例 未出资截止时间
XXXXXXXXXXXX公司
（盖章） 年 月 日
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