・６４・ 中国实用医刊２０１１年１０月第３８卷第２０期Ｃｈｍ￣ｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ Ｏｃｔ．２０１１，Ｖｏ１．３８，Ｎｏ．２０ 参考文献 ［１］陈慧，程斌．培哚普利治疗高血压时不良反应的调查［Ｊ］．药物流 行病学杂志，１９９５，４（３）：１４９－１５２． （１—７）一ｆｏｒｍｉｎｇ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｉｎ ｆａｉｌｉｎｇ ｈｕｍａｎ ｈｅａｒｔ ｖｅｎｔｒｉｃｌｅｓ：ｅｖｉ— ｄｅｎｃｅ ｆｏｒ ｕｐｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ——ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇ ｅｎｚｙｍｅ ｈｏｒｎ— ｏｌｏｇｕｅ ＡＣＥ２［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００３，１０８（１４）：１７０７一ｌ７ｌ２． ［１Ｏ］Ｄａｎｓｅｒ ＡＨ，Ｓｅｈｕｎｋｅｒｔ Ｈ．Ｒｅｎｉｎ—ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ ｓｙｓｔｅｍ ｇｅｎｅ ｐｏｌｙｍｏｒ— ｐｈｉｓｍｓ：ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ｆｏｒ ｔｈｅｉｒ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ［２］ 郭湖坤，陈纪平，陈锦武．慢性心力衰竭１０４０例病因与治疗方法 分析［Ｊ］．河北医药，２００４，２６（１ １）：８５９－８６０． ［３］Ｐｅａｃｏｃｋ ＷＦ，Ｅｍｅｒｒｎａｎ ＣＬ，Ｓｉｌｖｅｒ ＭＡ．Ｎｅｓｉｒｉｔｉｄｅ ａｄｄｅｄ ｔｏ ｓｔａｎｄａｒｄ ｃａｒｅ ｆａｖｏｒａｂｌｙ ｒｅｄｕｃｅｓ ｓｙｓｔｏｌｉｃ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｓｔａｎｄａｒｄ ｄｉｓｅａｓｅｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，２０００，４１０（２－３）：３０３－３ｌ６． ［１１］蔡军．充血性心力衰竭伴发室性心律失常的发生机制及有关药物 治疗［Ｊ］．中国心脏起搏与心电生理杂志，２００２，１６（５）：３８４—３８６． ［１２］Ｄｏｎｏｇｈｕｅ Ｍ，Ｗａｋｉｍｏｔｏ Ｈ，Ｍａ￣ｉｒｅ ＣＴ，ｅｔ ａ１．Ｈｅａｒｔ ｂｌｏｃｋ，ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ａｎｄ ｓｕｄｄｅｎ ｄｅａｔｈ ｉｎ ＡＣＥ２ ｔｒａｎｓｇｅｎｉｃ ｍｉｃｅ ｗｉｔｈ ｄｏｗｎｒｅｇ— ｃａｒｅ ａｌｏｎｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｅｍｅｒｇ Ｍｅｄ，２００５，２３（３）：３２７—３３１． ［４］ ｈ庆锋，李法祥．安体舒通与依那普利联用治疗慢性心力衰竭疗 效观察［Ｊ］．中国现代医生，２００８，４６（１）：６０． ［５］ 曹婉燕，王义梅．美托洛尔治疗慢性心力衰竭的临床观察［Ｊ］．中 国现代医生，２００９，４７（４）：５５． ・［６］ 李景艳．培哚普利治疗心力衰竭的疗效及安全性观察［Ｊ］．新医 学，２００３，４（１１）：９９４－９９５． ｕｌａｔｅｄ ｃｏｎｎｅｘｉｎｓ［Ｊ］．Ｊ Ｍｏｌ Ｃｅｌｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００３，３５（９）：１０４３—１０５３． ［１３］Ｏｕｄｉｔ ＧＹ，Ｈｅｒｚｅｎｂｅｒｇ ＡＭ，Ｋａｓｓｉｒｉ Ｚ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｓｓ ｏｆ ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ— ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇ ｅｎｚｙｍｅ一２ ｌｅａｄｓ ｔｏ ｔｈｅ ｌａｔｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ ＩＩ—ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｅｌｅｒｏｓｉｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｐａｔｈｏｌ，２００６，１６８（６）： ｌ８０８．１８２０． ［７］ 高丽君，刘坤申，王进华，等．美托洛尔对缺血性心脏病心力衰竭 患者心室重塑和心功能的影响［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００１，２９ （１２）：７４６－７４９． ［１４］Ｂｅｎｊａｆｉｅｌｄ Ａ，Ｗａｎｇ ＷＹ，Ｍｏｍｓ ＢＪ．Ｎｏ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ— ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇ ｅｎｚｙｍｅ ２ ｇｅｎｅ（ＡＣＥ２）ｐｏｌｙｍｏｒｐｈ ｉｓｍｓ ｗｉｔｈ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｈｙ－ ｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，２００４，１７（７）：６２４－６２８． （收稿日期：２０１１—０６—２７） ［８］ 毛朝旭，冯惠芳，薛定荣．培哚普利治疗慢性心力衰竭长期随 访［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００２，３０（１）：２８－３０． ［９］ Ｚｉｓｍａｎ ＬＳ，Ｋｅｌｌｅｒ ＲＳ，Ｗｅａｖｅｒ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ一 （本文编辑：杨帆） 脊髓型颈椎病合并椎管狭窄的术式选择 陈宇鹤陈利春张秉文 ７２例患者采用 所有患者 【摘要】 目的评价颈椎前、后路术式治疗脊髓型颈椎病合并椎管狭窄的临床效果。方法前路减压方法治疗５２例，后路减压方法治疗７例，前后路联合方法治疗１３例。所有患者随访６个月一１年，记录 术前与术后ＪＯＡ评分、颈椎椎间高度和生理曲度恢复和重建情况，比较前、后路手术的临床疗效。结果术后ＪＯＡ评分均有改善，前路减压方法治疗组ＪＯＡ改善率为５９．８％，后路减压方法治疗组为５８．３％，前后路联合 方法治疗组为５９．４％。各手术组Ｃｏｂｂ角术后与术前比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．叭）；椎间高度前路方法术后 与术前比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．ｏ１），后路方法术后与术前比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；前路与后路 Ｃｏｂｂ角、椎间高度差值比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。结论建优于颈后路。 存在颈椎管狭窄表现的脊髓颈椎病手术治疗 能显著改善神经功能，关键在于合理选择适应证、充分减压并有效植骨。前路手术椎间高度和生理曲度恢复和重 【关键词】脊髓型颈椎病；椎管狭窄；术式选择 颈椎病的发病机制大多建立在椎管狭窄的病理基础上，二 者常常互为因果，共同存在。存在颈椎管狭窄表现的脊髓型颈 椎病有明显神经症状且进展迅速难以缓解者，则应根据适应证 选择不同术式手术治疗…。１９９９年１月至２００３年１月我院收 颈椎病并有椎管狭窄表现，经Ｘ线、ＣＴ／ＭＲＩ检查示：第３～７颈 椎两节段狭窄２７例，三节段狭窄４ｌ例，多节段狭窄４例。 １．２手术方式选择：手术方式选择如下：①脊髓型颈椎病合并 椎管狭窄三平面或以下优先考虑前路手术，前路手术无法直接 集脊髓型颈椎病合并颈椎管狭窄７２例，采用不同手术方法治 疗，观察其临床疗效。 １资料与方法 切除致压物者则选择后路手术。②存在发育性椎管狭窄或黄 韧带骨化者，原则上先行后路减压，同期或根据病情恢复酌情 二次前路去除致压因素。③脊髓型颈椎病合并多节段退变性 １．１一般资料：７２例患者中男４８例，女２４例，年龄４８—７１ 岁，平均５６．８岁。病史１～１４年，平均２．４年。临床诊断脊髓 椎管狭窄者，则可先行前路减压主要致病节段，同期或根据病 情恢复酌情二次后路广泛减压。 １．３手术方法：根据病情及影像学改变分别行前路、后路或前 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１ １．２０．０３０ 后联合入路。颈前路椎体次全切除减压植骨２７例，单纯髂骨 作者单位：０４６２００ 山西省长治潞安集团职工医院骨科 植骨颈前路钢板１５例，钛网植骨并颈前路钢板固定１２例； 中国实用医刊２０１１年ｌＯ月第３８卷第２Ｏ期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ Ｏｃｔ．２０１１，Ｖｏ１．３８，Ｎｏ．２０ ・６５・ 第３～７颈椎前路多个椎体的次全切术和分节段减压术２５例， Ｃａｇｅ＋钛网植骨＋颈前路钢板固定１４例，自体髂骨植骨＋颈 前路钢板固定ｌ１例；颈后路椎板切除减压植骨７例，其中５例 ＣｅｒｖｉＦｉｘ固定，２例单纯减压。前后路联合入路同期１１例，二期 ２例。术后颈围制动２～３个月。 １．４观察指标：术后３、６、１２个月分别进行随访，记录治疗方 法选择和手术前以及随访６个月一１年时的ＪＯＡ评分（日本矫 形外科学会１７分），计算术后ＪＯＡ评分改善率。在标准Ｘ线 侧位片上测量术前、术后即刻Ｃｏｂｂ角及椎问高度。 １．５ 比较不同手术方法对椎间高度和生理曲度改变的区别： 改善率＝（术后ＪＯＡ评分一术前ＪＯＡ评分）／（１７一术前ＪＯＡ评 分）。Ｃｏｂｂ角为全部融合节段（术前为拟融合节段）头端及尾 端两底面间夹角，椎问高度为全部融合节段头端椎体上缘中点 及尾端椎体下缘中点连线的长度。病变节段不连续的患者 Ｃｏｂｂ角、椎间高度测量以所有固定节段的最头端及最尾端椎 体分别作为端椎。 １．６统计学方法：采用ＳＰＳＳ １１．０统计软件，采用配对ｔ检验 比较同一手术方法颈椎椎间高度和生理曲度恢复和重建情况， 差值均数用成组设计资料的ｔ检验。 ２结果 所有患者术后Ｊ０Ａ评分均有改善，前路减压方法治疗组 ＪＯＡ改善率为５９．８％，后路减压方法治疗为５８．３％，前后路联 合方法治疗为５９．４％。各手术组Ｃｏｂｂ角术后与术前比较差异 有统计学意义（Ｐ＜０．ｏ１）；椎间高度前路方法术后与术前比较 差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１），后路方法术后与术前比较差异 无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；前路与后路Ｃｏｂｂ角、椎间高度差值 比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１），前路手术组对颈椎椎问 高度和生理曲度改变明显。 ３讨论 ３．１ 脊髓型颈椎病合并颈椎管狭窄的诊断：颈椎退行性改变 是颈椎病发病的主要原因，髓核突出、椎间关节松动不稳及骨 刺形成、黄韧带增生内陷等构成脊髓性颈椎病受压的主要因 素，手术中我们观察到许多患者的后纵韧带增生、肥厚并与硬 膜粘连进一步加重脊髓受压。这些退变性因素可以使椎管内 容积缩小，减少椎管矢状径，如果再有椎管狭窄的限制性因素 将进一步加重神经受累症状。文献报道颈椎病患者的颈椎管 矢状径（骨性）较正常人群小，而骨性椎管内尚有韧带、脂肪、血 管、硬膜等组织占据椎管内空间，加之上述的退变因素，可以进 一步减小脊髓在椎管内的代偿空间。因此，颈椎病与颈椎管狭 窄二者常常互为因果，共同存在。临床上关键要分清先后主次 关系，此对治疗方法的选择、疗效及预后判定至关重要。颈椎 病的退变因素导致颈椎管狭窄并不意味着颈椎管狭窄的存在， 只有当椎管狭窄到一定程度，脊髓的缓冲间隙减小 肖失，出现 脊髓神经受累的临床症状时，才可明确存在颈椎管狭窄。脊髓 型颈椎病合并颈椎管狭窄症的诊断标准：①明确的脊髓型颈椎 病合并不同程度的椎管狭窄；退变性椎管狭窄发病年龄较大， 多在５５岁以后，而发育性椎管狭窄发病相对较年轻。②明显 的感觉障碍与运动障碍并存。可以同时发生，也可以序贯出 现；感觉障碍多以上肢始发，运动障碍以下肢的椎体束征多见。 ③ｘ线：颈椎广泛退变，生理曲度变直、不稳、椎体后缘骨赘等； 椎管与椎体比值多＜０．７５。④ＭＲＩ：脊髓前、后方均受压、脑脊 液受阻，多平面者可呈串珠样改变；颈椎管内代偿间隙消失，狭 窄率＞３０％［颈椎管狭窄率＝（椎管内致压组织厚度０）／（椎体 后缘与椎板内面中点之距离Ａ）×１００）］。 ３．２脊髓型颈椎病合并颈椎管狭窄手术疗法注意事项：脊髓 型颈椎病多有明显脊髓受压，颈椎管狭窄的存在使椎管内的代 偿空间进一步减小，手术治疗稍有不慎就会加重病情。因此， 脊髓型颈椎病合并颈椎管狭窄选择手术治疗应注意：①有手术 适应证者手术时间宜早：病程愈久，椎管内缓冲间隙越小，手术 难度及神经损伤危险性越大，且可能出现脊髓变性，其疗效亦 受影响。②操作轻柔细致耐心：必须进入椎管时应选择相应颈 椎器械，尽量减少脊髓损伤可能；避免不必要的牵开及压迫脊 髓，防止造成严重后果。③术中保持低温：操作过程中采用５— １０℃的低温无菌生理盐水低压冲洗，可以保持术野清洁、减少 神经组织反应，同时减少出血。④注意重建颈椎的生理曲度和 椎间高度。颈椎的曲度变直、反曲及椎问高度降低造成的黄韧 带内陷使椎管容积变小、脊髓受压，植骨内固定有利于重建并 维持颈椎的生理曲度和椎间高度，增加术后即刻稳定性。对存 在颈椎的生理曲度和椎问高度改变者及手术造成的颈椎不稳 可能产生畸形者，手术中应使用内固定，同时强调植骨融合，防 止术后颈椎不稳及继发性畸形发生，影响手术治疗效果。 ３．３颈前路减压植骨内固定术式优点：颈椎前路减压植骨融 合术自上世纪６０年代被提出后，一直广泛应用于颈椎伤病的 治疗，其良好的疗效获得学者们的一致肯定。前路手术治疗脊 髓型颈椎病合并颈椎管狭窄有如下优点：①体位易摆，人路简 单安全，手术时间短，出血量少（５０～４００ ｍ１）。②颈前路减压 可以切除突出的髓核、椎体后缘的骨刺、增生肥厚的后纵韧带 直接减压。③术中合理使用ｃａｒｓｐａｒ撑开器及椎体后缘撑开 器，能有效恢复颈椎椎间高度及生理曲度，改善黄韧带张力、减 轻黄韧带内陷。④致压物的去除和黄韧带内褶的打开可以间 接增加椎管内容积，改善椎管狭窄症状。⑤前路多个椎体的次 全切术或分节段减压（即单椎体次全切除＋单间隙减压或多个 单间隙减压）可以治疗多节段的病变。⑥前路带锁钢板固定的 应用大大提高了颈前路减压术后的即刻稳定性，有较好的支撑 及防止植入物塌陷作用，植骨融合率升高，进而使颈椎获得永 久性稳定，巩固脊髓型颈椎病合并颈椎管狭窄手术治疗的疗 效 。 。因此，颈前路减压是脊髓型颈椎病合并颈椎管狭窄应 该优先考虑的一种。 参考文献 ［１］ 臧磊，刘忠军，党耕町，等．颈椎病伴椎管狭窄手术人路的选择［Ｊ］． 中国矫形外科杂志，２００６，１４（９）：６５３￣５６． ［２］ 吕振木，申勇，徐英进，等．后前路联合人路治疗重症脊髓型 颈椎病［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２００７，１５（５）：３４４・３４６． ［３］Ｈａｒｋｅｅｙ ＨＬ，ＡＩ—Ｍｅｆｔｙ ０，Ｍａｒａｗｉ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｃｈｒｏｎｉｃ ｃｏｎ－ ｐｒｅｓｓｉｖｅ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ：ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏ－ ｓｕｒｇ，１９９５，１８（２）：３３６—３４１． （收稿日期：２０１１—０６—２０） （本文编辑：方华玲）