前庭神经元炎诊治的研究进展

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􀅰综述􀅰前庭神经元炎诊治的研究进展

张耕１　周婧１　倪长宝１　周慧芳１

:/　　DOI１０．３９６９．issn．１００６－７２９９．２０１９．０６．０２４j

【()中图分类号】文献标识码】文章编号】　R７６４．３　　【　A　　【　１００６－７２９９２０１９０６－０６８１－０５

１０]

,天,然后在未来几周内逐渐消失[伴平衡障碍者

,系耳鼻咽　　前庭神经元炎(vestibularneuritisVN)

喉科常见病症,是由于周围前庭器官炎症而引起的急易于向患侧偏斜.最近国外研究发现青少年VN患

性单侧前庭功能损伤综合征,主要症状为突然的发作性眩晕、恶心呕吐、自发性眼震和姿势不平衡,无听力改变,无耳鸣及其他神经症状.在外周性眩晕中,其发病率仅次于良性阵发性位置性眩晕(学者统计发现smalpositionalVveNrtig的年发病率为o,BPPV)及梅尼埃病beni[g

１

]n１１．７１０万,~国外有paroxＧ０万[２]

.本文对前庭神经元炎的病因/及发病１５．５

/临床表现、诊断和治疗等方面进行综述.

机制、

　VN的病因及发病机制

目前对论,有研究[３

V认为N病因及发病机制的研究尚无确切定

]VN的感染与病毒相关,I型疱疹

病毒(常通过口腔粘膜发生herpessimplexv,iHruSsV－,HS１V－感染三叉１)的原发感染通神经节并通过舌神经到达膝状神经节,在这个过程中,面神经及前庭神经吻合处的前庭上神经受累最多.也有研究指出,胞感染前H庭SV－神经１也可能首先通过感染的节,或者从前庭迷路逆行T淋巴细

感染[

４]

近期Han等[５]

提出VN患者的颈动脉斑块发生率.明显高于健康对照组,颈动脉斑块可能是关影响因素,而年龄、性别、体重指数、高血压或糖尿VN的相病则对VN的发病无显著影响.前庭下神经同时受０累％者~占４８３％

[６V~８

N累及前庭上神经者占所有病例的４]８％的病例仅影响前庭下神经

４[６％~９]

~５,前庭上神经及

６％,１．３％~因素有关:约６５％的颞骨标本中①前庭上神经明显长于前庭下神经.这可能与以下;,后半规管由在两个独立骨性②在

通道中走行的前庭下神经支配;③面神经及蜗神经到前庭上神经的吻合比面神经及蜗神经到前庭下神

经的吻合更经常出现[

３

]　VN的临床表现

.VN多表现为急性自发性眩晕或平衡障碍,头位改变时眩晕症状可加重,伴面色苍白、出汗、恶心、

呕吐等自主神经症状.这种急性眩晕通常持续几

　天津医科大学总医院耳鼻喉科(天津　３０００５２

)者前庭功能异常可能较成人患者持续时间更长[

１１]

VN患者常伴发自发性眼震、

位置性眼震及变位性.眼震,并因受累半规管的不同,表现出不同特征的眼震.床特点有VN可以继发[１２

VN治疗疗程较长:①年B龄PP较V小,V;N继发;④容易复发②伴后B半PP规V患者的临

]管受累;;部分患者也可并发③

振动幻视[

１３

]３　鉴别诊断

.前庭功能检查以进一步明确有无前庭功能损伤并与

VN的诊断不仅需要症状及查体,还需相应的其他疾病相鉴别.关于眩晕分类,目前国内较多采用既有解剖部位又有疾病性质的分类:(前庭外周性眩晕、前庭中枢性眩晕①前庭系统性眩晕);眼源性、本体感觉性、全身疾病性②非前庭性眩晕(和颈

源性眩晕)

[１４]

变,因为中枢性眩晕大多会造成严重后果.面对眩晕患者首先需排,除甚至威胁中枢病患者的生命,因此,早期鉴别中枢性眩晕对眩晕患者的诊治及预后具有重要意义.通常,中枢性眩晕症状较轻,持续时间较长,自主神经症状及姿势不稳症状与眩晕程度不一致,眼震多为垂直性眼震,可伴有肢体麻木、运动障碍、偏盲、构语障碍等脑神经受损表现.

此外,BVN还需与其他外周性病变相鉴别,

如:征等PPV.、

B梅尼埃病PPV是一种相对于重力方向的头位变化所、前庭性偏头痛及上半规管裂综合诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼震为表现的外周性前庭疾病,常有自限性,易复发,眩晕持续时间通常不超过梅尼埃病是一种原因不明的１m,较V,N眩晕发作时短.in

间临床表现除发作性眩晕外,还伴有波动性听力下降、耳鸣和/或耳胀满感的内耳疾病.前庭性偏头痛发作时除前庭症状外还伴有头痛、畏声、畏光及视觉先兆.半规管裂综合征患者的前庭功能障碍伴不同程度的听力症状,包括自听增强、耳鸣、传导性或者混合性听力下降;颞骨高分辨率CT是诊断上半规管裂的金标准,３D

y１１１２１６８２

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fastimainemlointeadtateacuisitionggpygasy－sq(FIESTA)序列灵敏度和阴性排除率均可达

[５]

.但这些疾病早期并没有上述特征性的临１００％１

床表现,需要相关影像学及其他辅助检查进一步明

与正常者和其他急性眩晕的敏感性为８特异７．９％,

[７]

性为９对４４．３％.岑锦添等１６例前庭神经元炎患个半规管增益＜０．代偿性眼震出现率＞５不７,０％,前庭下神经炎急性期与代偿后患侧外半规管增益

者行v前庭上神经炎急性期患侧３HIT检查发现,对称性＞７％偏向患侧;代偿后与急性期大致相同;不对称性＜７％,代偿性眼震出现率＜５＞０．７,０％,

不对称性＞７％vHIT患侧垂直半规管增益＜０．７,偏向患侧,代偿性眼震出现率＞５０％.除水平半规

[３]

提出,如果vAlhabib等２HIT检查发现单侧前庭

确诊断.

４　相关检查

,４．１　冷热试验(calorictestCT)　通过视频眼震电图进行的冷热试验是评估前庭眼反射功能的主要测试.但冷热刺激对前庭半规管是一种非生理刺,激,其有效频率检测范围≤０．远低于前庭０２５Hz外周感受器的最佳频率作用范围,只能检测水平半管外,vHIT还可对垂直半规管功能进行定量检测.

规管的低频功能,所以对VN的诊断具有局限性,尤其是累及其他半规管或水平半规管高频功能下降的患者.半规管壶腹嵴的毛细胞分为种,Ⅰ型和Ⅱ型两感受高频刺激Ⅰ型毛细胞主要分布在壶腹嵴的中央部位,主要,而要感受低频刺激[１Ⅱ型主要分布于壶腹嵴的周围,主

６

],即当Ⅱ型毛细胞受损时,冷热试验检查可出现异常结果.岑锦添等[１７

]研究发现,

前庭神经炎患者的冷热试验异常率高于视频头脉冲

试验,表明前庭神经元炎主要为ee等[１

８]

研究发现,少量Ⅱ型毛细胞受损.

试验未见明显异常,VN患者发病２天内冷热规管低频功能下降.３究发现,急性单侧前庭S~c６天后才表现出单侧水平半功hm能id障－P碍r(is病co[９]研程veanll等１

,冷热试验的敏感性与头脉冲实验无明显差别＜３天)的患者,而对于病程较长(病程＞２月)的患者,冷热试验的敏感性较差.这提示前庭神经元炎急性期应配合其他前庭功能检查以明确诊断.

．２　视频头脉冲试验(HIT)　２０世纪videoheadimp

ulsetest,作头脉冲(８０年代Halmalgi首先开创了称被动转动患者头部HIT)的床边检查方法,简单方便的分别评估两侧水平,y通过随机小角度前庭性和OR)－眼动反射([２０]

中枢.源HI性T在鉴别ve急sti性bul前ar－庭综o合cu征lar的r外efl周ex

源,方面敏感度极高[２１]

H.vHIT是在

频眼镜头脉冲检测almalgy

i头脉冲床边检查法基础上发展出来的视,主要依赖视频眼镜采集头动及眼动信号;病变无论累及前庭上神经或前庭下神经,或者两者均累及,即便半规管未受累,前庭神经炎患者的有潜伏期vHIT均呈异常结果.、增益及非对称性,v通过这些指标及在整个HIT的主要观察指标检测过程中出现的扫视类型来评估双侧状态.晕患者和Guan等２２]选择３３例VN患者,９６V例急性眩OR功能

[及垂直半规管５０例健康对照者,用观察VOR增益不对称性VOR增益,

以及v相HI应T定量检测水平

的三对半规管,发现通过vHIT区分VN

功能障碍,则再次行冷热试验的意义不大;然而,

眩晕的HIT检测结果正常者必须进行冷热试验才能排除

外周原因[２４]

合运用视频头脉冲试验和冷热试验对半规管功能进.Colagiorgio等[２５]也认为,联行检查,能够提供较为全面的诊断信息.有研

究[２６]

表明前庭神经元炎患者的冷热试验异常率高

于者半规管功能受损以全频为主VHIT,可能与两方面原因有关;:①前庭神经炎患早产生代偿.

②高频前庭损伤较．３　前庭诱发肌源性电位(前en庭ic诱pot发en肌tia源ls,性V电EM位Ps(c)vestibularevokedmy

oＧe　VrvicaElvMP主要包括颈肌mestibularevoked

性yo电g

e位nic(ial,oVEMopcoPut)lean.rtiacVvle,EsctMiVbEPulMa主要reP)和v反ok眼映ed肌前m前y庭o庭g下e诱n神ic发经p

o肌t及en源球

Ｇ囊的功能,的功能[２７

].oV当EcMVP主要反映前庭上神经及椭圆囊显示同侧后半规管功能正常时EMP异常、oV,E提示损害来源于球MP正常且vHIT

囊传入通路,常见于前庭下神经元炎;当VEMP正常且vHIT显示同侧前半oV规E管MP异常、c及水平半规管功能正常时,提示损害来源于椭圆囊传入

通路,常见于前庭上神经元炎.[８]现,cVEMP及oVEMP均出现异常Ky

ur,in等２研究发即同时累及前庭上、下神经的前庭神经元炎患者较其他患者预后

差,这类患者功能恢复较慢.吕亚峰等[２６]研究发现

有少数常,提示在前庭神经炎的诊断中单一冷热试验的局VN患者冷热试验阴性,但VEMP检查均异限性及多种前庭功能检查互补的必要性.而结合VEMP和vHIT后半规管功能检查结果,

能提高前庭下神经损伤的检出率[

２９]

．４　前庭自旋转试验(.est,VAT)　VAT是一项水平和垂直方向的前vestibularautorotatio庭n

眼反射测试新技术,通过前庭半规管的非生理性刺激定量检测前庭眼反射完整性及中枢抑制性的特点.检测的频率范围(２~６Hz

)接近于人体日常运vL４g

４vVtc４t听力学及言语疾病杂志２０１９年第２７卷第６期　JournalofAudiolondSeechPatholo０１９．Vol２７．No．６gyapgy２

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动频率,受试者通过自主、自发的运动刺激诱发前庭反射.VAT被认为是目前最全面有效的前庭功能

[０,]３１

.VAT观察指标主要包括动眼增益、相９２％３

移及非对称性,增益是眼动与头动速度比,正常值接

,是针对前庭受损患者所habilitationtheraVRT)py

采用的非药物、非创伤性、高度专业化设计的训练方法,可有效缓解前庭疾病患者的眩晕/头晕等不适症

４１]

.V状[通过中枢RT是一种特殊的非药物疗法,

检测方法,其诊断前庭源性眩晕疾病的敏感性高达

近１,若前庭眼反射直接通路完整,但前庭中枢损害使其对前庭眼反射直接通路的抑制降低时,则表现为增益升高;当前庭眼反射直接通路受损时即可出

]３２

.相移是眼动与头动相对时间的关现增益降低[

神经系统与前庭系统的可塑性和功能代偿来实现,其机制包括前庭适应、替代和习服,通过脑干、小脑通路的再组织,重调眼动及姿势控制程序.Brandt姿势控制－Daroff训练、CawthorneCooksey训练、

训练及眼动训练等是前庭康复治疗的主要手段,目的是通过一系列有针对性的康复训练方案,重建患系,正常时眼动稍微滞后于头动,当反应时间超出正常延迟范围时,提示前庭功能异常.非对称性代表左右水平前庭功能的差异,以相同频率下眼球左右运动速度比值计算,低于减弱,高于＋１０％表示右侧前庭功能减弱－１０％表示左侧前庭功能

.国内对于前庭神经元炎患者的VAT研究结果[３３,３４]

显示,

规管损伤更常见８例VN患者中多数为水平增益降低,

表明水平半,这可能与VN患者多以前庭上神经损伤为主有关;并且,提示VN患者VAT及冷热试验

异常的检出率均较高.对于急性V眩N患者前庭功能损伤

以全频损伤为主晕患者,通过检查能区分中枢性病变和外周性病变,对疾病的诊VAT

断及鉴别诊断有重要意义.

．５　钆造影核磁显像　早期研究显示钆造影核磁显像能显示受损的颅神经及内耳,为直接观察前庭神经病变提供了可能.近年研究发现,急性者的前庭神经和内耳结构的对比度增强,可以在钆VN患延迟增强核磁共振中识别[

３５]　治疗

.．１　药物治疗　VN患者急性期时,由于患者眩晕及恶心、呕吐等自主神经症状较重,可服用抗眩晕药物进行治疗,但不宜长期使用,以免影响患者的前庭代偿,不利于预后[３６]

天内给予类固醇激素治疗.有研究指出,可改善前庭功能障碍患,在VN发病后３者的症状,缩短住院时间[３７]例VN患者的随机对照试验中.,Strupp等[３８]

在通过冷热试验研究１４１甲强龙治疗的效果,结果显示甲强龙治疗组后患者的半规管功能不良症状改善显著,优于安慰

１２个月剂及伐昔洛韦治疗组.然而,个月的随访结果显示泼尼松治疗组半规管功能不良Shupak[３９]

报道,１~３症状改善优于对照组,而第中,泼尼松的治疗效果未见明显优势６~１２个月的随访过程.另一项随机对照试验也报道,类固醇治疗急性期但在长期预后方面,类固醇治疗组并不优于康复

VN组效果较好,训练对照组[４０

]中的确切疗效还有待于进一步大数据的临床研究.因此,目前糖皮质激素在VN治疗

.

．２　前庭康复治疗　前庭康复治疗(vestibularreＧ

者的视觉、本体感觉及前庭传入信息整合功能,调动中枢神经系统的代偿能力,减轻或消除患者的眩晕症状,防止跌倒,改善患者的生活质量.训练核心是伴随着躯体姿态变化及活动的头－眼运动、减少支

撑面站立的同时进行头部和躯体变化并尽量维持平衡,不断重复执行可以诱发眩晕的活动[

４２

]随机对照试验研究了VRT治疗对眩晕患.者大量的的疗

效,结果表明以运动为基础的前庭康复对成人患者的慢性眩晕症状、跌倒风险、身体平衡和情绪状态均

有明显改善作用[

４３]

目前的前庭康复训练以运动为基础.,通常包括

４种不同的训练方式,

以解决病情评估过程中发现的前庭功能损伤和限制::适用于外周性前庭康复的摇头固视①促进凝视稳定性的训练,如(水平或垂直方向转头,眼睛一直注视正中位固定的视靶,头眼方向相反)、交替固视(在两个固定静止的视靶之间水平或垂直方向转头,眼睛随着交替注视两个不同方向的视靶,头眼方向相同)及分离固视(两个固定静止的视靶,头眼同时对准一侧视靶,头不动,眼睛转向另一侧视靶,造成头眼之间的分离距离,看清视靶后再快速转头,过程中保持视靶清晰)等;练,即在相当一段时间内反复暴露于刺激环境中②习服训,从而达到减少与前庭系统相关的刺激症状的目的,最早提出的有BPPV;③平衡及步态练习Brandt－Darof,f习服训练,

常用于治疗包括改变视觉(如:视力分散或移除)和/或输入本体感觉(如软垫或移动的表面)的条件下维持平衡状态,并可进一步增加难度,在改变支撑基础的环境下进行上述训练(例如r偏离稳定位置改善重心控制和平衡恢复功能omberg

,tandem,单腿静态站立),通过站立时重心;动耐力训练,如:有氧训练等.Nelson等[４４]

对④活多例前庭功能障碍患者给予前庭康复治疗,并对其５００

疗效进行评估,结果显示,大部分患者的眩晕等症状减轻,约６　小结与展望

３/４的患者前庭功能障碍得到了缓解.长期以来VN主要是依靠排除其他疾病后再

１４５５５６８４

听力学及言语疾病杂志２０１９年第２７卷第６期　JournalofAudiolondSeechPatholo０１９．Vol２７．No．６gyapgy２

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确诊,导致前庭神经炎急性期未得到有效的诊治,长时间的眩晕及不稳感等症状严重影响患者的生活质量,排除诊断也给患者带来严重的经济负担.近年来随着头脉冲试验及前庭诱发肌源性电位等新的前庭功能检查手段的出现,使人们对VN有进一步的认识,VN的确诊率也进一步提高.然而就目前技术水平来说,很难靠某一种检测完成对３对半规管及２对耳石器官的全面评估,应联合应用多种前庭功能检测技术确定VN患者的前庭功能,但如何合理、有序的选择前庭功能检测方法,达到最大效益是１１　BrodskR,CusickBA,ZhouG．VestibularneuritisinchilＧyJ

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aroxsmalpositionalvertiosecondartovestibularneuritispygy

对临床医生的考验.

目前针对前庭神经元炎的治疗方法仍较单一,应该重视前庭康复训练在前庭神经炎治疗中的地位,改变重视药物、轻视物理治疗的现状.前庭康复治疗对于前庭功能障碍患者的治疗安全有效,尽管部分患者在接受前庭康复训练的早期可能会出现症状加重,但前庭康复早期干预的意义仍得到肯定.前庭相关疾病的解剖结构、发病机制、检测技术和治疗仪器都取得了突破性的进展,从而使前庭疾病在精准化诊断和精准化治疗等方面都取得了显著成效,但很多变量会影响前庭康复的成功率,临床医生需要评估自己的实践环境和临床技能,以确定最佳的个体化康复训练计划,从而使精准康复成为可能.　参考文献

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adAudiol２０１６,(２０１９－０１－３０收稿)(本文编辑　周涛)