环保设施竣工验收申请报告

建设项目竣工环境保护

验收申请表

（生态影响为主项目)

项 目 名 称

建 设 单 位 (盖章) 建 设 地 点

项目负责人 联 系 电 话 邮 政 编 码

环保部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号

国家环境保护总局制

说 明

1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。 2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4．封面建设单位需加盖公章。

5．本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。

6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

表一

项目名称 行业主管部门 行业类别 煤炭开采 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√ ） 报告表审批部门、文号及时间 初步设计审批部门、文号及时间 总投资概算 其中环保投资 所占比例 实际总投资 其中环保投资 所占比例 实际 废水治理 万元 废气治理 环境 噪声治理 万元 固废治理 保护 万元 其它 投资 绿化、生态 报告表编制单位 初步设计单位 环保设施施工单位 开工日期 投入试生产日期 环境影响调查单位 年工作时 工程建设内容及建设规模、年运行负荷量（分别按设计能力和实际能力）: 万元 万元 万元 涉及的环境敏感目标及影响： 表二

环保设施及措施 投资（万元） 落实情况及实施效果 废水监测结果 排放口 编号 排放口 编号 污染物 排放浓度 （毫克/升) 执行标准 排放总量 允许排放量 排放去向 排放浓度 污染物 （毫克/ 立方米） 执行标准 排放总量 允许排放量 排气筒高度 废气监测结果 注:1.生态影响防护与恢复措施（设施)主要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的保护;植被的保护与恢复；资源保护和合理利用（包括土地、水资源）；减少水土流失）；土壤质量保护；控制污染的生态影响;生态监测等，应包括措施名称、保护对象、保护目标及措施内容等。2。废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。3。废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

表三

环保管理措施执行情况: 环境监测措施执行情况: 表四

调查主要结论： 目前存在的主要环境问题及需进一步采取的措施: 建议： 表五

验收组验收意见:

表六

行业主管部门验收意见: （公章） 经办人(签字)： 年 月 日 地方环保行政主管部门验收意见： (公章） 经办人(签字)： 年 月 日

表七

负责验收的环境行政主管部门验收意见： 环验[ ］ 号 （公章） 经办人(签字）： 年 月 日