汉中市铁路中心医院
2014年开展优质护理服务的自评报告
根据《陕西省卫计委办公室关于开展优质护理服务评价工作的通知》精神，为了进一步推进我院优质护理服务持续、深入开展，结合我院优质护理服务工作实际情况，根据市卫生局的要求，我院在全院范围内开展了优质护理服务自评工作。现将我院开展优质护理服务自评工作的情况汇报如下：
一、基本情况
汉中市铁路中心医院是一所汉中市直属正处级三级医院建制的综合医院。下设汉中医院、略阳医院和勉西精神病专科医院。医院秉承“创新、仁爱、敬业、厚德、包容”的价值理念，以病人为中心、以质量为核心开展优质护理服务工作，目前医院实际开放床位920张，监护床位XX张，医院在编人员XX人，全院护士总数307人,卫生技术人员XX人，医师135人，临床一线护士280人，临床一线护士比例91%，病区总数17个，开展优质护理病区数17个，开展优护病区比例100%，优质护理病区平均床护比XX，实际开放床位与护士比0.4:1，开展优质护理病区床位数700张，每个责任护士包干病床数不超过8张，开展优护病区床护比XX，护士平均绩效工资增长率100%。护士人均培训进修学习经费XX，护士离职率XX，我院今年优质护理服务病区覆盖率达到100%。
二、开展优质护理服务工作情况 （一）医院高度重视和支持护理工作。
1、院领导高度重视护理工作 依照卫生部关于“推广优质护理服务”的部署和要求，我院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立由院长任组长的“优质护理服务示范工程”领导小组，结合卫生部下发《医院实施优质护理服务工作标准》以及汉中市卫生局关于开展《优质护理服务工作活动方案》的细则，确定2014年我院开展优质护理服务的工作目标和实施方案，下发了《2014年全院开展优质护理示范工程实施细则》并组织实施，并对优质护理服务工作活动方案的落实情况进行追踪分析，持续改进优质护理服务质量。
2、护士人力资源配备合理 我院严格按照二级综合医院的要求结合护理专业特点和岗位要求合理配置护士人力资源，临床护理岗位的护士数量占护士总数91.2％,医院病房护士总数与实际开放床位比0.4：1,手术室护士与开放手术间
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之比3：1,满足了优质护理服务的工作要求。
3、人文环境建设 医院重视人文环境建设，护士有良好的工作环境，有健全的护士职业防护制度及医疗保健服务体系，能够体现对护士的“人文关怀”。
4 、仪器设备管理 医院制定《仪器设备管理手册》和《抢救车管理手册》，能够保障护理工作所需的仪器设备落实到位，并处于完好状态。护士熟悉常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程，能够按照管理制度与操作规程熟练使用仪器设备，能够对使用中可能出现的意外情况做出正确及时的处理。
5 后勤保障体系 后勤部门和辅助科室能够对护理工作提供支持和保障，后勤服务到病区，能够保证物资供应和设施完好，病房每床单元及设备符合《医疗机构基本标准》要求,设备科每月定期下临床对设备进行保养、维修，医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能主动为临床服务，能够体现全院工作服务于临床的格局。
6 信息系统 医院信息系统能够为临床护理服务提供支持，有健全的临床信息系统，护士能够通过工作站进行包括医嘱处理、护理评估和护理记录等，能满足临床护理需求。
7 护士薪酬 建立全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，对聘用护士严格按照国家有关规定实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业等），并制定临床护理岗位护士奖金、晋升激励措施，定期开展护士满意度调查，护士对本职工作满意度较高。
（二）实施科学护理管理。
1 组织体系 能够根据《护士条例》和医院功能任务，建立完善的护理管理组织体系，明确并落实护理管理职责。有健全的规章制度，岗位职责，工作流程和考核标准。护理部主任具有高级专业技术职称，组织协调能力强，熟悉相关标准、制度，并有较强的临床工作和教学、科研能力。各护士长均有中级专业技术职称。
2 相关制度 能够按照责任制整体护理要求,有健全的护理管理制度、护理常规、服务规范和标准并定期更新、有效落实。有护理培训计划并能定期开展护理培训，有护理服务规范和标准的公示并能有效落实。
3 科学设岗 能够按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量。
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合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件
4 护士调配 能够按照护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，对护理人力资源实行弹性调配和动态管理。
5 培训与考核 能够根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训，根据专科发展需要培养专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用。
6 调动积极性 能够综合评估护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素，建立科学绩效考核和分配制度，调动护士积极性
（三）改善临床护理服务。 1 落实责任制整体护理
1) 实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士能够在正确评估患者的前提下掌握患者病情变化及护理要点，为患者提供专业、规范的护理服务，进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈并积极整改。
2) 能够为患者提供心理与健康指导及出院指导
3) 注重护理专业内涵建设，形成“以患者为中心”的合作团队，能够共同围绕患者病情，进行紧密合作和有效沟通，促进患者康复。能够根据《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，正确、规范实施治疗，密切观察、评估患者病情，能够体现护理专业内涵和专业价值。
4) 深化优质护理服务模式 在病房开展优质护理服务的基础上，在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务，提升患者满意度。注重对患者的健康教育和指导，内分泌代谢科每月组织糖友进行健康教育讲座。定期对出院患者通过电话随访等形式进行健康教育、慢病管理及用药指导等服务。
2 满意度评价 病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。患者对护理服务满意，医师对护士工作配合满意。
（四）持续改进护理质量。 1 管理组织
1) 有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标管理。 2) 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 3) 定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改。 2 有效落实
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1) 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。
2) 护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能。
3) 有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行。 4) 严格执行查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务。 5) 严格遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 3 风险控制
1) 有主动报告护理不良事件制度与激励措施。
2) 有针对护理安全(不良)事件案例原因分析及改进机制。
3) 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 4) 严格遵照执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范。 5) 有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案及演练。 4护理文书质量 医院护理文书书写质量。 三、存在问题及整改计划 （一）存在问题
1、后勤保障存在问题 未能做到药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房。
2、信息系统 无门诊预约挂号系统，无护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统。
3、护士人力资源配备 未能做到对护理员进行规范培训并持证上岗。 （一）整改计划
1、完善后勤保障，辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局。
2、完善信息系统建设，使信息系统能够更好的满足临床护理和服务需求。 3、加强对护理员的规范培训并持证上岗。
法定代表人：李家骏 联系电话：138 护理部主任：刘艳琼 联系电话：138
汉中市铁路中心医院
2014-9-25
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