中华全科医师杂志2X()3年7月第2卷第4期ChiJGPartJuyl20)3(Vl2N4专题论坛脑卒中的早期识别和处理黄如训叶钦勇脑卒中是严重危害人类生命和生存质量的常见危急重症应及早到医院就诊不能忽视其致残率与病死率均相当高然而长期(二)脑卒中发作的早期识别及处理:遇到突然以来人们对脑卒中缺乏急症意识常使治疗延误发生的头痛或头晕呕吐言语不清手麻或偏身麻木偏瘫或轻偏瘫甚至摔倒昏迷等应高度怀疑脑近年来由于CT磁共振成像(MR)经颅多普勒I(TCD)等新技术的临床应用卒中的诊断取得前所卒中的可能加重病情家属或周围人应保持冷静不要对患未有的进展同时随着卒中单元溶栓等的发展以及治疗时间窗的提出人们开始认识到脑卒中早期的者大声呼唤或摇晃其身体也不可将患者扶起以防应2一3人同时将患者抬起一人托住其诊断和治疗对改善患者的预后挽救生命减少病残提高生存质量有重要意义头和肩保持头部不受到震动;一人托住患者的背部因此现今普遍主张或臀部;另一人托住患者臀部和/或腿部同时将患者抬起轻轻放在床上头部略抬高稍向后倾并偏向一侧应该将脑卒中列人急救范畴来加强诊治建立一个脑卒中抢救网络充分重视院前和急诊抢救使卒中患者能争取在时间窗内获得有效治疗若身边只有一个人不要放下患者不管而“跑出去打电话或找人帮忙应先将患者就地取平卧所有脑卒中治疗的成功在很大程度上取决于早位头偏向一侧“采取上述措施后立即拨打期和超早期的干预因此始于院前或急诊的紧急评价具有重要意义:120电话中应说明病情患者所在地址及联系电脑卒中的早期识别和处理包含:2话意识尚清的患者最好不要自行处理(如擅自3个层次公众急诊医生神个阶段院前和急诊;经专科医生用药)更不应等待观察以免失去最佳的治疗时机一公众对脑卒中的早期识别和处理二急诊医生对脑卒中的早期识别和处理我国有关脑卒中的健康教育极其薄弱因此需急诊医生接到电话后应在最短时间内赶赴患者所在地点同时与目睹者保持电话联络根据目睹要通过多种渠道尤其是在各种媒体上广泛宣传普及脑卒中知识教育公众了解早期就诊时机和及时者所述病情指导对患者的初步处理到达现场后治疗的重要性以及脑卒中紧急救护的常识扼要询问病史简单查体迅速做出初步评价和应急处理(一)脑卒中的预兆:不少脑卒中患者在发病前的一段时间已出现某些症状被视为警告征兆特点是突然发作短时间内可消失:(一)重点观察项目密切观察患者的瞳孔意常见的征兆有①面:识脉搏呼吸根据以下几方面做出院前判断发病前状态起病形式:①部手或腿的无力或麻木;②视物模糊或失明特别是一侧眼发病更应警惕;③讲话困难或语言费解;②头痛呕吐意识障碍等;颅内高压表现;③偏瘫偏身感觉障碍失语等局灶性神经系统体征;④颈强直脑膜刺激征锥体束征;④不明原因的严重头痛;⑤难以解释的头晕不稳或跌倒特别是当它与前4种征兆之一同时出现时⑤血压急剧升高同时需注意与心脏病肝昏更应注意发现预兆的时间可在脑卒中前的数月迷中毒醉酒瘾症及颅脑外伤等的鉴别数日乃至数小时中预兆意识发生脑卒中若能及时采取一定的防治措施:(二)院前急救院前急救目标是保全患者生常能避免疾病发生但由于患者或其家属缺乏脑卒命防止病情恶化预防后期感染或并发症为人院后进一步抢救创造条件有的误认为是感冒不及早诊治最终因此要教育人们感觉有发病征兆时具体措施①保持气道通:畅防止发生窒息解开衣领吸除口腔或气管堆积物;如有假牙应设法取出;为防止舌根后坠用纱布或手帕把手指垫好将患者舌头向前下方牵出口腔:508作者单位10广州中山大学附属第一医院神经内科;中华全科医师杂志203年7月第2卷第4期ChiJGepartJly203VlZN呼吸困难者可用面罩或鼻导管给氧插管或呼吸机辅助呼吸必要者需气管:神经系统检查对定位诊断最有帮助重点检查患者的眼部肌力和反射:②及时建立静脉通道为眼部检查包括眼底(有便于抢救用药应及时进行低血压③血压维持着重防治无水肿和出血)眼球位置(居中还是斜视)眼球运降压治疗可导致脑血流量减少加重脑组动瞳孔(大小对称性及光反射)及角膜反射部和肢体检查包括额纹鼻唇沟面织缺血缺氧故对大多数脑卒中患者原则上不急于抗高血压治疗口角肌力肌张④脱水降颅压有明确的颅内高:力四肢膛反射(双侧是否对称)病理反射脑膜刺压征象者可予谨慎脱水降颅压处理⑤控制抽搐:激征若患者清醒且病变较轻可加查感觉(主要有抽搐发作应予抗癫痛治疗为防舌咬伤可用筷子是痛觉);高度怀疑小脑病变者可行共济运动检查裹上纱布或棉花垫在上下牙之间:(二)辅助检查预先联系CT室准备在快速完::(三)患者的转运①转运技术医生到达现场成体格检查后尽早给患者行颅脑颅内脑出血的检出率为CT早期CTCT检查后应正确指导对患者的搬运在尽可能不改变患者10%超早期上显示体位的情况下将患者平抬上担架保持担架平稳防止摔伤的大脑中动脉高密度征豆状核密度下降岛带消失灰白质境界不清脑沟消失和密度下降等等运送途中要求救护车开得平稳尽量减为少颠簸和震动:患者取平卧位头偏向一侧家属可缺血性卒中的病变大小临床结局和溶栓治疗安全性等提供了重要信息期〕轻轻抱住患者头部和上半身以减少震动②途中监有条件者可行弥散加权成像护为提高院前急救质量救护车内应配有除颤器(DW)I和灌注加权成像(PW)I检查在卒中的超早PWI>呼吸机心肺复苏机中心吸氧吸引器内外科急救显示的灌注异常区大于DWI异常信号区即箱等设备救护人员要充分利用车上设备对患者实施生命支持与监护1WlDWI形式反映了缺血区血液灌注和病理生此外在运送途中应及时通知医理改变为溶栓治疗提供较直观的影像学资料症状和体征高度提示蛛网膜下腔出血而现出血的患者可行紧急脑脊液检查对院关于患者情况使有关卒中抢救小组成员在患者到达医院前作好进一步检查和治疗的准备工作三神经专科医生对脑卒中的早期识别为缩短从急诊室到卒中病房的时间患者到达CT又未发血尿常规凝血相电解质心电图等检查应列为急诊常规为进人脑卒中病房要采取的超早期或早期措施做好准备急诊室后马上启动院内绿色通道网络系统抢救工作应制度化程序化下程序尽可能减少延误治疗时间05:(三)诊断和鉴别诊断面对可疑的卒中病例接诊的神经专科医师应在一lh内尽快完成以时神经专科医生应早期迅速证实卒中的诊断判定卒中的类型(缺血性出血性)确定血管分布区域和可能的病因学机制1(一)病史采集和体格检查:病史采集时间应和其基本过程和步骤如下::体格检查同时进行一部分材料甚至可在前往检查的途中收集CT首先应明确是否为脑卒中临床须同脑卒中::重点了解首发症状起病缓急和鉴别的疾病大致分为①全身性疾病的脑部表现如病程特点对于头痛眩晕晕厥意识障碍瘫痪糖尿病酮症酸中毒肝性昏迷肺性脑病急性酒精中毒低血糖药物中毒感觉异常视力障碍言语障碍口眼歪斜抽搐吞CO中毒等此类疾病可突:咽困难等临床主要症状应详加询问既往病史方面然发病有昏迷和精神症状但多无神经系统定位体征可与脑卒中相鉴别尤其要注意有无高血压糖尿病心房颤动卒中及短暂性脑缺血发作(ITA②非脑卒中的占位性改变)史等某些颅内占位性改变如慢性硬膜下血肿颅内肿体格检查不同于普通的内科急诊患者要重点快速进行神经系统检查意判断患者的意识状态n心率小于60次/mi瘤脑脓肿等可有局灶性脑部定位体征但发病较缓腰穿首先在病史采集时就应注一般检查方面CT可资鉴别有明确的外伤史头面部应着重观发现有淤点淤斑或头皮血肿常提示颅脑外伤疑似脑卒中的发作性疾病:IT③察心血管和呼吸功能的改变如果血压明显升高和A多在人院时症状和应考虑有颅内压升高;血压明体征均消失;高血压脑病常无脑部定位体征;梅尼埃病发病年龄较轻有眼震及多次发作史但无脑部定位体征2显升高伴随意识障碍及定位体征常提示患者有脑出血;体温升高多见于脑桥出血或丘脑出血律改变多为脑干损害所致呼吸节出血性脑卒中和缺血性脑卒中的鉴别:分清中华全科医师杂志)2年7月第2卷第期J3l,2(X)3(vol2N4缺血性卒中和出血性卒中是救治急性脑卒中的第一(一)一般支持性治疗急诊科首先和最主要的:步出血性卒中常起病急症状和体征在数分钟至步骤是稳定病情注意维护良好的呼吸道与循环的功能数小时达高峰缺血性卒中多数起病稍缓症状和①维持呼吸功能昏迷和颅高压患者常因误:体征达高峰为数小时至数日但脑栓塞起病急骤症状和体征达高峰可快至数分钟多见于缺血性卒中吸或呕吐导致呼吸道阻塞和通气不足因此一定要头痛意识障碍和A及时清理患者口腔和鼻腔的勃液呕吐物等并防止舌后坠T脑膜刺激征常见于出血性卒中;而I史和房颤则血氧饱和度下降应给氧出现明显呼吸困早期CT检查绝大多数可明确难紫给立即气管插管或气管切开使用机械辅助呼吸出血性卒中的诊断3②维持循环功能做好心电监护随时处理心律::脑卒中的定位诊断通常除蛛网膜下腔出血失常防治低血压和心功能衰竭:③维持水和电解h外大多数脑卒中有局灶损害的征象出血性脑卒质平衡应记录患者出人量每天液体总人量控制在150一中临床表现为一突然的局灶性占位性病变压迫所2(xx〕ml:重症脑卒中发病48内可暂禁食致;缺血性脑卒中常为一支血管阻塞引起支配区域的功能缺失;脑干病变以交叉性瘫痪为特点;小脑病④加强护理严密观察患者的意识状态瞳孔大小以及生命征变化;患者应绝对卧床头抬高30并歪向变以眼球震颤共济失调为主;基底节区病变常出现“一侧;定时变换体位防止褥疮;若患者体温升高可选用冰帽双侧颈动脉放置冰袋或亚低温疗法;尿储留应导尿三偏综合征”;大脑半球各叶病变则出现各自特定的缺损症状最突出是高级神经功能障碍(如失语症精神症状)及癫痈发作4(二)对症处理对症处理主要针对防治并发::脑卒中亚型的早期识别脑卒中治疗必须建症减轻脑损害挽救患者生命①血压调控血压:立以分型分期为核心的个体化方案故早期的分型升高者注意分清原因精神紧张白大衣效应对选择治疗方法是重要的缺血性脑卒中早期可以者给予安慰劝导必要时使用少量镇静剂;脑水肿颅内高压应积极脱水降颅压;尿储留的须立即导尿对于原有高血压者若血压在牛津郡社区卒中规划(OCSP)分型来推测缺血性卒;中的病变部位病情及预后等4个临床亚型各有180/95mmHg以下明显特征:①完全前循环梗死(TI)表现言语困AC可不必干预超过这一范围则需考虑给予适当降难计算困难视觉空间障碍同侧偏盲同侧面部及I)仅肢体运动感觉障碍;②部分前循环梗死(PAC压一般将血压维持在可150一160/90一lX)(mmHg即降压治疗强调缓和逐步且应在严密监测下实低血压最常见原因是血容量减少应予输液或出现TAcl中的2一3种症状;③腔隙性梗死施c)包括纯运动纯感觉运动感觉性卒中共(LAlI)表现同济失调性轻偏瘫等;④后循环梗死(POC升压②抗脑水肿降低颅内压有明确颅内高压征:象者应限制输人液体量在脱水治疗的头ml1一Zd侧颅神经麻痹伴对侧或双侧运动和/或感觉障碍眼球运动辐凑障碍小脑功能障碍(但无同侧长束功能障碍)同侧偏盲一般要求24d的人量应少于液体总排出量的50左右处于轻度脱水状态并可给予高渗脱水剂利尿剂③控制抽搐给予抗癫痛治疗:④消化出血性脑卒中主要应用CT进行分型脑出血:道出血给予止血制酸保护胃勃膜等治疗:⑤防可分为:壳核出血丘脑出血脑叶(皮质下)出血治感染严重脑卒中患者或怀疑肺部感染者予抗菌素治疗小脑出血脑干出血5型其中壳核出血和丘脑出血iFsehr:⑥烦躁不安可用安定类药物但剂量不宜各有亚型蛛网膜下腔出血可按mm分型I型:太大以免影响意识水平观察抑制呼吸的鸦片类药物禁用不显示出血征象;1型:蛛网膜下腔一部分存在弥漫性薄层出血(1(1mm);1型:在蛛网膜下腔有较厚;通过上述对脑卒中的早期识别和处理一旦诊以上)出血或局限性血肿W型:伴脑实质断明确若病情许可应立即转人脑卒中病房重症监护室或病区有条件者可于急诊科针对各型脑卒中开始选择时间窗内的溶栓血肿抽吸或血肿清除术或脑室内积血四神经专科医生对脑卒中的早期处理神经专科医生对脑卒中的早期处理是指在患者未确诊前的支持和对症治疗等早期或超早期治疗措施医院中宜常设脑卒中(收稿日期203:很10)治疗小组并建立早期识别和急诊抢救的方案(本文编辑刘岚)