（WHOQOL-—BREF）
您的个人情况
性别：年龄:床号：婚姻状况：
职业：学历：
未婚 □工人 □已婚 □农民
□离异
□行政工作者 丧偶
□
服务行业 知识分子
填表说明：
这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。
请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个√,如果您多数时候能得到需要的支持，就在数字“4\"处打一个√，如果根本得不到所需要的帮助,就在数字“1\"处打一个√。1．您怎样评价您的生存质量?
很差
差
不好也好
很好
不差
2．您对自己的健康状况满意吗?
很差差
不好也好很好
不差
下面的问题是关于您两周来经历某些事情的感觉
3．您觉得疼痛妨碍您去做自己
需要做的事情吗?
根本不妨很少妨有妨碍碍
碍
（一比较妨碍极妨碍
般）4．您需要依靠医疗的帮助进行
需要日常生活吗?
根本不需很少需要要（一比较需要极需要
般）5．您觉得生活有乐趣吗？
根本没乐很少有有乐趣比较有乐极有乐趣
趣乐趣（一般）趣6．您觉得自己的生活有意义有意义吗？
根本没意很少有（一比较有意义意义
般）义
极有意义
7．您能集中注意力吗？
根本不能
很少能能(一般)
比较能极能
8．日常生活中您感觉安全吗？
根本不安很少安安全(一全全
般）
比较安全极安全
9．您的生活环境对健康好吗？
根本不好很少好好(一般)比较好极好
下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力
10．您有充沛的精力去应付日常生活吗？
根本没精力根本过不去根本不够用根本不齐备根本没机会
很少有精力很少过得去很少够用很少齐备很少有机会
有精力(一般）过得去（一般）够用（一般)齐备(一般)有机会（一般）
多数有精力多数过得去多数够用多数齐备多数有机会
完全有精力完全过得去
11．您认为自己的外形过得去吗?
12．您的钱够用吗?
完全够用
13．在日常生活中您需要的信息都齐备吗？
完全齐备
14．您有机会进行休闲活动吗?
完全有机会
下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度
15．您行动的能力如何？
不好也不差既非满意也非不满意既非满意也非不满意既非满意也非不满意既非满意也非不满意既非满意也非不满意既非满意也非
很差差好很好
16．您对自己的睡眠情况满意吗?
很不满意很不满意很不满意很不满意很不满意很不满意
不满意满意很满意
17．您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
18．您对自己的工作能力满意吗?
不满意满意很满意
不满意满意很满意
19．您对自己满意吗？
不满意满意很满意
20．您对自己的人际关系满意吗?
不满意满意很满意
21．您对自己的性生活满意吗？
不满意满意很满意
不满意
22．您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?
23．您对自己居住地的条件满意吗？
24．您对得到卫生保健服务的方便
程度满意吗？
很不满意很不满意很不满意很不满意
不满意
既非满意也非不满意既非满意也非不满意既非满意也非不满意既非满意也非不满意
满意
很满意
不满意满意很满意
不满意满意
很满意
25．您对自己的交通情况满意吗?
不满意满意很满意
下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度
26．您有消极感受吗？（如情绪低
落、绝望、焦虑、忧郁)
偶尔有消极感受很少影响
经常有消极感受有比较大影响
没有消极感受根本不影响
时有时无影响(一般）不好也不差
总是有消极感受有极大影响
27。家庭摩擦影响您的生活吗？28．您的食欲怎么样?
很差差好很好
29．如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分?（满分为100分)——-————-—----分30您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？ 是 否
31。您花了多长时间来填完这份调查表？( ）分钟
32。您对本问卷有何建议：
感谢您的帮助！ 填表日期：
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