浅谈肾移植术后肺部感染的危险因素及护理预防措施

２００７年７月刊　（总第９５期）　大众科技　ＤＡＺＨＯＮＧ　ＫＥ　Ｊ　２００７．７　（Ｃｕｍｕｌａｔｉｖｅｌｙ　Ｎｏ。９５）　浅谈肾移植术后肺部感染的危险因素及　护理预防措施　李壮江，孙煦勇，聂峰，罗海凤，谭　庆　（解放军第３０３医院，广西　南宁　５３００２１）　【摘要】分析影响肾移植术后患者发生肺部感染的相关因素，　找出其主要因素和护理预防措施，为，豳床减少肺部感染的　发生提供参考。　【关键词】肾移植；肺部感染；危险因素；预防　【中图分类号】１＜４　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１００８—１１５１（２００７）Ｏ７一Ｏ１１５一Ｏ３　感染是肾移植的重要并发症和死亡原因，Ｒｕｂｉｎ　统计报　道肾移植术后１年约有７０％的患者至少发生１次不同程度和类　例次，　铜绿假单胞菌７例次，金黄色葡萄球菌６例次，　脑　膜脓毒金黄杆菌、肺炎克雷伯菌各４例次，　木糖葡萄球菌３　例次，头状葡萄球菌、沃氏葡萄球菌各２例次，假结核耶尔　森氏菌、嗜水气单胞菌各１例次：真菌１２例次，未予分类：巨　细胞病毒（ｃＭｖ）６例次：支（衣）原体５例次：结核４例次（痰培养　出抗酸杆菌１例次、结核抗体阳性３例次），未检出８例中２　例诊断性抗结核治疗有效。　型的感染。肾移植术后严重肺部感染病情重，发展快，病死　率高。为有效控制和预防肾移植术后肺部感染的发生，提高　患者生存质量和人肾存活率，我们对解放军第３０３医院器官　移植中心自２００２￣２００５年２４８例肾移植患者的相关临床资料　进行单因素及多因素Ｃｏｘ模型分析，找出导致肾移植术后肺　部感染的主要危险因素，并制定相关护理预防措施以提供参　考。　３。转归。３４例经综合治疗和加强护理，感染得到控制治　愈出院，２例因经济原因放弃治疗，其余６例死于呼吸衰竭或　多器官功能衰竭。　（一）资料与方法　１｜一般资料。解放军第３０３医院器官移植中心共进行尸　体肾移植２４８例，男１３５例，女１１３例，年龄１２￣７３岁，平　均（３８．３±１１．６）岁。首次移植２１８例，二次移植２３例，三次　４．统计学方法。选择２０项可能对肾移植术后肺部感染产　生影响的相关因素并将其量化：年龄（岁）、性别（女０，男１）、　居住环境（城０，乡１）、术前透析时长（＜３月１，４～６月２，　＞６月３）、是否规律透析（是０，否１）、接受移植次数（次）、　术前病程时长（＜６月１，６月～１年２，＞１年３）、感染距术后　时长（＜３月１，４～６月２，＞６月３）、术前有无感染（是０，否　１）、感染前心胸比（％）、感染前血糖值（ｍｍｏｌ／Ｌ）、免疫抑制　药物浓度（低０，正常１，高２）、感染前ＰＲＡ（阴性１，＜１０％２，　１０￣５０％３，＞５０％４）、感染前肝功能（正常０，损害１）、术后　移植７例。供肾热缺血时间５～１ｉｍｉｎ，冷缺血时间３～１５ｈ。　组织配型：ＡＢＯ血型相同２３８例，不同１０例；ＨＬＡ配型错配　抗原：４个４９例，３个１４３例，　２个２７例，１个２９例。淋　巴细胞毒交叉配型均为阴性。群体反应性抗体（ＰＲＡ）出现阳性　者２４例，１０％￣３０％者１３例，３０％￣５０％者７例，＞５０％者４例。　术前术后使用过生物制剂Ｚｅｎａｐａｘ２２例，ＯＫＴ３者３７例，ＡＬＧ、　ＡＴＧ各例共２８例。免疫抑制方案分别为：ＣｓＡ＋Ａｚａ＋Ｐｒｅｄ３３例，　ＣｓＡ＋ＭＭＦ＋Ｐｒｅｄ１４７例，ＦＫ５０６＋ＩｄＭＦ＋Ｐｒｅｄ６８例。因术后肺部感　染回院治疗４２例，其中并发ＡＲＤＳ者１６例。肺部感染发生在　感染前肾功恢复（顺利１，肾功延迟恢复２）、感染时排斥反应　（无０，有１）、生物制剂（含Ｚｅｎａｐａｘ、ＯＫＴ３、ＡＬＧ、ＡＴＧ）的　使用（无０，有１）、免疫抑制方案（ＣｓＡ＋Ａｚａ＋Ｐｒｅｄｌ，　ＣｓＡ＋ＭＭＦ＋Ｐｒｅｄ２，ＦＫ５０６＋ＭＭＦ＋Ｐｒｅｄ３）、预防性应用抗感染药物　（无０，有１）、是否发生其他感染（是０，否１）。然后输入　肾移植术后３个月以内者２３例，４～６个月者１６例，超过６　个月者３例。肾移植术后肺部感染均按国家卫生部１９９０年关　于医院感染的标准进行诊断　。　ＳＰＳＳＩＯ．０统计软件，先进行Ｃｏｘ单因素分析，将有显著意义　２。病原检查结果。８例未检出任何病原体，７例仅检出一　种病原体，其余均为混合感染，其中２种病原体感染ｌ８例，　３种以上８例。共检出细菌４１例次，其中表皮葡萄球菌１１　的指标（Ｐ＜Ｏ．０５）引入Ｃｏｘ模型作多因素逐步回归分析，建立　最佳Ｃｏｘ模型，求得各变量回归系数、标准误、Ｐ值及相对危　险度。　【基金项目】广西壮族自治区卫生厅科研项目２００５１７５　【作者简介】李壮江，解放军第３０３医院器官移植中心护士长、主管护师，研究方向：移植护理。　．１１５—　维普资讯 http://www.cqvip.com

（二）结果　１．统计学分析　（１）单因素分析。２Ｏ项变量经数量化进入Ｃｏｘ模型后，　先作单因素分析考察各单一指标对肾移植术后发生肺部感染　的影响。结果术前规律透析、感染距术后时长、感染前血糖　值、术前有无感染、感染前心胸比、免疫抑制生物制剂的应　用及是否服用预防感染药物等７个因素对术后发生肺部感染　的影响有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５），纳入Ｃｏｘ模型进行多因素分　析：年龄、性别、居住环境、ＰＲＡ、免疫抑制方案等因素无统　计学意义，予以剔除。　（２）Ｃｏｘ回归模型多因素分析。用逐步回归的方法在Ｃｏｘ　模型中逐项筛选这些因素，最终将除外感染距术后时长、感　染前血糖值的其余５个因素纳入Ｃｏｘ比例风险模型中，见表１。　表１　ＯＸ回归多因素分析结果　以上Ｃｏｘ回归分析提示：术前存在感染、感染前心胸比、　使用免疫抑制生物制剂是导致肾移植术后患者发生肺部感染　的主要危险因素，　规律透析、预防性应用抗感染药物是避免　肾移植术后患者发生肺部感染的保护因素，而年龄、性别、　各种口服免疫抑制剂方案、免疫抑制剂浓度高低、感染前血　糖控制、肾功能恢复情况等对术后发生肺部感染的影响无显　著性差异。　（三）护理措施　１．术前准备　向患者强化无菌观念，使其能有充分无菌意识；遵医嘱　行规律透析，术前预防性应用抗感染药物；指导患者进行深　呼吸及有效咳嗽的训练；皮肤准备要细心完善；彻底清洁消　毒肾移植术后专用病房，用１％强化戊二醛消毒液擦拭室内用　物、台面、门窗、地面等，用多功能动态杀菌机消毒１～２ｈ，　待使用前再消毒１ｈ。　２．术后护理　（１）严格执行保护性隔离１周：指导患者作深呼吸及有　效咳嗽，加强术后翻身拍背和雾化吸入，促进痰液咳出；注　意加强口腔护理，每班用２％碳酸氢钠清洗口腔；更换床单１　次／日，保持床单位清洁、平整、干燥；保持伤口敷料清洁干　燥，如有渗液及时更换，换药时严格无菌操作。　（２）管道护理：每日更换氧气管、湿化瓶、雾化吸入喷嘴。　（３）环境管理：进入病房人员应更换消毒隔离衣、帽、　口罩、拖鞋，进入房间的物品应经消毒或擦拭。１周内谢绝探　．１１６一　视和陪护，病室内定期通风换气，每班用消毒液擦拭室有用　物、台面等，用多功能动态杀菌机消毒４次／ｄ，ｌｈ／次。　（４）出入量的控制：准确记录２４小时出入量，原则上　做到“量出为入”，防止因输入过多液体而进一步诱发肺部感　染。　（５）抗生素的使用：做到合理有效，一般依据培养与药　敏的结果选用敏感的抗生素，且宜早期、足量，并注意观察　用药过程中有无菌群失调征象　。合理应用血管活性药物，调　整心脏前后负荷，降低肺水肿发生的可能性。　（６）定期做空气培养及痰液、尿液、大便、咽试纸、引　流液的培养。　（７）在医生指导下合理应用免疫抑制生物制剂，根据血　清药物浓度值合理调配剂量。在患者进行激素冲击治疗阶段　更要加强消毒隔离，增加消毒机消毒病室的次数，有效预防　肺部感染的发生。　３．出院指导　遵医嘱正确使用免疫抑制剂，不得随意更改药物剂量或　私自停药，并定期到医院监测肾功能、血常规和血药浓度，　以便医生及时调整药物剂量。居室每天开窗通风，每周紫外　线消毒１～２次。养成良好的生活习惯，注意个人卫生，适当　锻炼身体，积极预防感冒，尽量避免出入人群聚集的公共场　所。　（四）讨论　尿毒症患者由于术前长期营养状况不理想、代谢紊乱、　免疫力低下，加之术后免疫抑制治疗，短期内难以达到免疫　稳态，致使肾移植术后患者极易发生感染。此类感染不同于　普通肺部感染，需要考虑的因素更多、更复杂　，用Ｃｏｘ模型　分析影响肺部感染患者的影响因素，能有效控制混杂因素，　为正确及时进行预防措施提供参考　。　本组病例回顾性调查结果表明，从临床观察得出的可能　诱发肾移植术后肺部感染的危险因素中，术前存在感染、感　染前心胸比、使用免疫抑制生物制剂是导致肾移植术后患者　发生肺部感染的主要危险因素，规律透析、预防性应用抗感　染药物是避免肾移植术后患者发生肺部感染的保护因素，与　文献报道的不尽相同　。如前所述，术前病人免疫力低下，不　同程度上存在明显或尚未发现的感染源，如上呼吸道感染等，　术后由于大量激素冲击及免疫抑制药物的使用，往往引起感　染难以控制甚至扩散。而术前未经充分规律透析的病人，多　因长期水钠潴留伴有尿毒症性心肌病等器质性病变，胸片多　显示心影增大，心胸比率大于正常，心功能储备差，术后若　因液体出入平衡等细节把握稍有不慎即会导致急性心功能衰　竭、急性肺水肿、肺淤血因而进一步诱发肺部感染。因此，　尿毒症患者即使在供受体匹配良好的情况下，仍需有意识地　对受者身体状况进行全面评估来指导术后治疗和护理工作，　给患者施行上述一系列预防肺部感染的有效措施，是可以预　防肾移植术后肺部感染的发生的。而免疫抑制生物制剂　维普资讯 http://www.cqvip.com （ＯＫＴ３、ＡＬＧ、ＡＴＧ、Ｚｅｎａｐａｘ）能有效地抑制初发的排斥反应及　染发生率的提高。有研究表明３２０例肾移植病人应用ＯＫＴ３者　４７．８％发生肺部感染，未用者２２．９％发生肺部感染（Ｐ＜Ｏ．０５）ｍ。　逆转耐激素的难治排斥反应。但强力的免疫抑制必然导致感　效避免肺部感染的发生。　Ｃｏｘ比例风险模型中，　免疫抑制生物制剂的应用其相对危险　度为５．２８１，说明曾使用此类药物患者发生肺部感染的风险是　未用者的５．２８１倍。因此，对于应用过生物制剂的肾移植患　【参考文献】　［１］ＲｕｂｉｎＲＨ．Ｔｈｅ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ｉｎｆｅｃｉｔｏｎ　ｏｎ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ｒｅｎａｌ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　Ｕ］．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｉｔｏｎ　Ｐｒｏｃ，　１９９１，２３：２０６８．　者，更应密切注意观察肺部感染的发生。同时要注意防止菌　群失调。　［２］邓伟吾．加强医院内获得性肺炎的防治研究Ⅱ】．中华结核和　呼吸杂志，１９９４，１７（１）：４—５．　［３］蒋冬梅，唐春炫．ＩＣＵ护士必读［Ｍ］．长沙：湖南科学技术出　版社，２００３．２７０．　本组病例调查还表明，各种口服免疫抑制剂方案、免疫　抑制剂浓度高低、糖尿病人血糖控制、术后肾功能恢复情况　等对术后发生肺部感染的影响并无显著性差异。由于移植术　后肺部感染的因素是综合性的，包括供体质量、受体术前身　体各系统器官功能状态、围手术期医护工作认真细致和经验　多寡、术后患者出于自身经济、文化程度等原因对免疫抑制　方案、卫生宣教措施的依从程度等等，各个环节上的每个细　［４］Ｃａｉｎｅｌｌｉ　Ｆ，　Ｖｅｎｔｏ　Ｓ．　Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｓｏｌｉｄ　ｏｒｇａｎ　ｔａｒｎｓｐｌａｎｔ　ｒｅｊｅｃｔｉｏｎ：Ａ　ｃａｕｓｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ？Ｕ］．Ｌａｎｃｅｔ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｄｉｓ，２００２；２（９）：５３９—５４９．　［５］蒋知俭．医学统计学［Ｍ］．北京：人民卫生出版，１９９７：３６１—３６２．　［６】伍锟，张金彦，谢文菊等．肾移植术后肺部感染状况及相关　因素分析．实用预防医学，２００３，１０（４）：４８９—４９Ｏ．　节都可能导致肺部感染发生。加强防范措施，加强患者卫生　知识和自我维护的宣教，包括加强围手术期潜在感染源处理、　术后早期消毒隔离护理、尽早拔除不必要插管、缩短住院时　间、加强营养支持治疗尽快恢复各系统脏器正常功能则能有　ｒ７］翁博文，薛武军，李大庆等．肾移植患者重症肺部感染预后　的多因素分析．陕西医学杂志，２００４，３３（３４５）：１９５—１９８．　（上接第１２５页）让参保人员了解就医的有关权利和义务。　同时医疗保险部门，要加大医疗费支付的审核力度，要求参　保人员报销医药费时提供必要的手续，按规定比例核定、严　保职工。医疗保险机构就会实现用有限的资金为广大参保职　工购买到最优质的医疗服务。所以，实行医药分离，势在必　行。　格控制就医行为，做到费用与病情相符。保证医患保三方共　同遵守医保政策规定，使参保人员医疗费用负担控制在合理　的范围内，使医疗保险基金实现“收支平衡”，减少人为因　素，消除风险。　２．进一步完善和强化医疗服务管理。建立定点医疗机构　和定点零售药店的竞争准入和退出机制，改变目前总量偏少，　结构上不合理现象。要从促进充分竞争、完善医疗服务功能　体系，降低医疗服务成本，方便广大参保人员就医选择为出　发点，把符合条件的医疗机构纳入定点范围：医疗保险经办　机构要根据目标管理的要求，细化各项医疗服务和费用定额　指标，明确费用结算依据，将各项管理指标和措施细化到定　点管理协议中，以协议为依据，规范医疗服务和经办管理行　为；加强监督检查，使医疗服务监督制度化，充分利用信息　４．加强计算机网络建设，建立健全医疗保险基金监测预　警系统，确保基金的安全运行。医疗保险管理十分复杂，是　一个庞大的系统工程，靠传统的手工操作已经无法完成。所　以，必须实现管理手段现代化，建立计算机预警、监控系统，　实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、监控系统，　实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、政策调整　一致、费用计算准确、医院结算快捷的程序化规范管理，防　止个人行为的随意性，保证执行政策的严肃性。　５．改变出资方式，解决好困难企业职工医疗保险问题。　目前，大批困难企业和过去改制企业职工的参保问题日渐突　出。按现行的医疗保险政策，没有钱解决不了问题，但搞“一　刀切”也不利于问题的解决。如何着眼于整体提高保障能力，　拓宽筹资渠道，是摆在我们面前的一个十分重要的问题。没　管理网络进行动态监控，建立健全顺畅的参保人员投诉反馈　系统，发挥全社会的作用，确保基金不流失。　有困难企业职工的参保，医疗保险系统不完整。鉴于目前情　况，单凭医疗保险部门不可能奏效。政府可否出一部分资金，　３．推行“三项制度改革　，早日实行医药分离。在医疗　保险制度运作中，要真正解决“医药合谋”的问题，最有效　的办法是实行医药分离，这将使参保职工得到更多的利益。　医药分离能彻底割断药品销售与医疗机构之间的利益关系。　如果医疗单位断绝了药品销售收入，必然会把主要精力集中　变过去两方出资为三方出资，妥善解决这部分人员的后顾之　忧，以保证医保基金的安全运行。刚刚起步的医疗保险制度　改革，已经取得了阶段性成果，医疗保险基金也有了部分积　累。但短时间的运行不能说明政策制度的完美，还必须在实　践中不断加以完善。　到提高医疗水平、拓宽服务项目上，那么受益的将是广大参　１ｌ７．　．