【案例简述】
2001年4月1日，某热电厂#1号炉运行中灭火，运行人员严重违章操作，强行退出灭火保护，用爆燃法点火，使锅炉炉膛发生爆炸，受热面多处损坏。
2001年4月1日，1号机组运行，负荷70MW、炉出力268t/h，主汽压力13.02MPa、主汽温度556℃，1号发电机变压器组通过220kV与系统并列运行。
0时47分29秒，锅炉运行主值班员何某监盘中发现炉膛负压表指示到正压最大值、火焰监视器指示灯闪动，且有多组熄灭，工业电视显示暗黑，判断为锅炉掉焦，立即报告值长袁某。随之1号炉灭火保护动作，1、2号排粉机和甲、乙给粉总电源联跳、燃油速断阀关闭，1号炉灭火。何某当即将锅炉灭火情况报告值长、通知汽机和电气专业值班员。值长令抓紧恢复，准备启动。何某立即复归跳闸设备，并令巡检员田某解除锅炉灭火保护。
0时47分36秒，何某启动排粉机，同时令巡检员投入给粉总电源（事后根据DCS系统事故追忆，确认未投上）。发现炉膛正压大并听到响声，何某立即停止排粉机。由于盘上未发现异常，在未对锅炉进行全面检查情况下，何某再次启动排粉机，0时57分左右，巡检员到炉前点燃4支油枪，锅炉点火。
1时01分，何某令再次投入给粉总电源，12台给粉机全部自动启动、炉膛负压表指示到最大值（表量程为±400Pa）、锅炉汽压急剧上升、过热器1、2号安全门动作，在开启点火排汽同时，令汽机加负荷。由于汽压高，接连停止10台给粉机，只保留2台给粉机和4支油枪运行。汽机副值班员到机头处手动调负荷时，发现汽轮机前轴承箱内向外喷油（停机后，打开机头前油管化装板发现为“Φ70滑阀至快速关闭器油管”接头大量喷油），立即报告值长。值长下令停机，1时07分1号炉熄火，1时08分1号机打闸停机。
事故后检查设备损坏情况：
1．前墙20.7米标高刚性梁扭曲变形，最大弯曲变形值350mm。
2．前墙31.2、27.7、24.2、17.2米标高刚性梁弯曲变形，弯曲变形值分别为250mm、283mm、260mm、88mm。
3．后墙20.7、17.2米标高刚性梁弯曲变形，弯曲变形值分别为60mm、81mm，其中20.7米标高大板梁与支架连接处有局部变形。
4．前墙中部辐射过热器左侧第二个联箱疏水管断裂。
5．4号喷燃器二次风管道软连接被撕开。
6．侧墙刚性梁有轻微变形，变形量最大在20.7米标高处，为50mm。
7．前墙水冷壁和辐射过热器联箱密封板中间部位裂开，最大值约50mm。
【案例评析】
3．事故时存在侥幸心理、求快图省事，是事故扩大的直接原因。何某在第一次合上排粉机后，炉膛正压大并听到响声，何某立即停止排粉机，说明该值班员已经知道爆燃放炮，但该值班员只凭盘上未发现异常，就再次强行用爆燃法点火，直到10分钟后才点燃炉前4支油枪，锅炉点火。
4．事故处理时岗位联系、协调不当。在第一次合上排粉机，炉膛正压大并听到响声后，未派人员就地检查，未有证实炉膛已经爆燃放炮并将信息及时返回到主值班员。
5．给粉机分开关未复位，事故处理慌乱，处理方法欠妥，是使事故进一步扩大的主要原因。1时01分，何某令再次投入给粉总电源，12台给粉机全部自动启动、炉膛负压表指示到最大值（表量程为±400Pa）、锅炉汽压急剧上升、过热器1、2号安全门动作，此时应停炉处理缺陷，处理好后再重新升压，反而严重违反运行规程，采
取开启点火排汽，同时联系汽机增加负荷的处理措施，直到汽机由于缺陷加不上负荷，才被迫停炉。
6．运行管理、安全管理、专业管理不到位，岗位责任制、安全责任制未得到认真落实。值长、班长在事故处理时，对锅炉值班员不妥当的处理方法没有及时制止，指挥协调失当。
7．运行值班人员、管理人员安全意识淡薄、责任心差。该值班员在锅炉灭火后，多次用爆燃法点炉启动，在控制室内的其他人也没有制止这种违章行为。
8．“两措”执行不力，技术管理、设备缺陷管理不到位。当投入给粉总电源时，12台给粉机同时启动，对存在着设计不合理和不完善等问题，给粉变频器设计程序存在问题未及时联系有关单位予以消除。
【案例警示】
1．加强全员安全教育，增强职工的安全责任感，切实落实安全生产岗位责任制，从思想上充分认识安全工作的重要性，习惯性违章的危害性。
2．开展反习惯性违章活动，杜绝操作中的随意性、操作中的经验主义，事故处理中的侥幸心理，杜绝有章不循、有纪不守。
3．落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》，严格遵守《电力安全工作规程》。当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。
4．制定切实可行的运行管理制度，保护投、退制度，并在工作中严格执行，严格考核。
5．各级管理人员要把安全工作落到实处，做到凡事有人监督、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有章可循。
6．制定完善可行的反事故技术措施和安全措施，加强设备管理和技术管理。对影响安全运行的设计方面、安装方面、系统方面的缺陷要及时联系有关单位消除，并做好事故预想和相应的安全措施。
7．将职工的培训工作落到实处，加强岗位技能培训。针对设备、系统、方式的薄弱环节，多做事故预想，多组织开展反事故演习活动。
8．值班中加强综合分析，要从仪表各参数变化进行综合分析、判断异常情况。
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