中小学生体检表

中小学生健康体检表

学校名称： 年级 班级 姓名： 性别 民族 学号 出生日期 年 月 日 入学日期 年 月 日 既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病

□地方病□过敏史□其它

*****卫生院

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监 制

检查项目 形 体 机 能 内 科 身 高cm 体 重kg 血压 mmHg 医生签名 心 肺 肝 脾 医生签名 口 腔 龋 齿 牙 周 医生签名 沙 眼 眼 科

检 查 日 期 年 月 日 ━╋━ 年 月 日 年 月 日 ━╋━ ━╋━ 年 月 日 ━╋━ 年 月 日 年 月 日 ━╋━ ━╋━ 视右 力 左 医生签名 2

检 查 日 期 检查项目 年 月 日 头 部 颈 部 外 科 脊 柱 胸 部 四 肢 皮 肤 淋巴结 医生签名 白细胞 红细胞 血常规 血红蛋白 血小板 医生签名 正 常 检 查 结 论 需复查 项 目 体检结论 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 主检医生 签 名

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注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，

地方病、过敏史、“其它”写上病名。 ２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性

特征。 ３、“*”小学、初中入学新生必检项目。“**”寄宿制学生必要时

到符合规定的医疗机构进行的体检项目。

广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。

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