外科术后镇痛泵相关副作用的护理：一项回顾性研究

20世纪80年代，微处理器变得足够小，并能够装进便携式输注泵自行给药后，患者自控镇痛(PCA)的给药方法开始普及。我国自90年代引进PCA技术，因患者和护士都喜欢PCA而得到迅速推广。患者喜欢其可更自主地控制和调节镇痛药物剂量，护士喜欢其镇痛方式的方便性。尽管PCA有很多的应用指征，但最常用于术后镇痛，通常用阿片药物静脉输注。大量文献数据显示，PCIA能较好地减轻患者焦虑与疼痛，降低术后并发症的发生率，加快患者免疫功能的恢复，提高术后生活质量，但其副作用的预防、处理及其护理尤为重要。 1 临床资料 1.1 病例资料

选择本院2013年3月至2014年3月接受术后镇痛的成年外科患者648例，男327例，女321例，年龄(22～65)岁。共5个手术专科，其中胸外科2例，肝胆胰外科139例，胃肠外科182例，泌尿外科117例，矫形外科210例。 1.2 镇痛设备

江苏瑞京2ml/h持续镇痛泵，江苏瑞京PCA镇痛泵。 1.3 镇痛方法

连续恒速静脉输注镇痛(CCIA)、连续恒速硬膜外输注镇痛(CCEA)、患者自控静脉镇痛(PCIA)、患者自控硬膜外镇痛(PCEA)。 1.4 药物配方

硬膜外腔首次剂量1%利多卡因5ml+舒芬太尼5ug，随后持续输注0.5%利多卡因2ml/h+舒芬太尼2ug/h；

静脉用药首次剂量1%利多卡因5ml+舒芬太尼5ug，随后持续输注0.5%利多卡因2ml/h+舒芬太尼2ug/h；

以上2种方法之一首次剂量、持续背景输注剂量+PCA2ml/次，锁定时间(5～15)min，即LCP给药模式，维持镇痛时间(24～72)h。 2 结果

全部患者镇痛效果达到临床要求——视觉疼痛模拟评分(VAS)≤3。患者满意度达到94%，6.185%的患者抱怨术后恶心呕吐、镇静或嗜睡、皮肤瘙痒等并发症。 3 护理

3.1 生命体征监护

呼吸、循环及中枢神经系统抑制是常见的舒芬太尼剂量依赖性副作用，其中呼吸抑制危害性最受关注。尤其值得警惕的是，舒芬太尼反复注射或大剂量注射后，可在用药3～4h后出现延迟性呼吸抑制。舒芬太尼抑制患者呼吸中枢主要表现为呼吸频率减慢，并降低呼吸中枢对CO2的敏感性[1]。舒芬太尼对心血管系统的抑制作用机制为扩张外周动静脉，可引起体位性低血压。另外，全身麻醉后残余药物作用与术后首剂量镇痛药作用相加或协同，进而使老年患者、气道分泌物多、支气管痉挛、慢性阻塞性肺疾病的病人更易发生呼吸抑制，造成低氧血症和二氧化碳蓄积。

在PCA的护理过程中，尤其是首次给药后，应常规吸氧，密切观察患者的呼吸频率和幅度、SpO2、无创血压。低氧血症通常在术后第2、3天晚上最为严重[2]，若患者出现喘息样呼吸、呼吸暂停或呼吸频率≤10次/min、吸氧状态下SpO2≤95%，应及时报告医师。因此, 应加强监护。需要时遵医嘱给予纳洛酮拮抗和/或建立人工气道。

当发现血压较基础血压下降时，要注意引流管的情况及有无伤口或其他部位出血。在病情许可情况下，可适当加快输液速度。当血压下降幅度≥20% 时，则应暂停使用镇痛药，快速输液500ml后，再遵医嘱处理。

疼痛目前被作为第五生命体征而备受关注。在PCA护理中，患者处于静息状态、咳嗽及床上和/或床边活动或功能锻炼时，应科学评估患者疼痛部位、性质、持续时间，PCA泵运行状态、指令给药频率、辅助用药的治疗效果等。对于镇痛欠充分的患者，一方面要考虑镇痛药是否已经达到最大效应，PCA泵及其管路系统有无渗漏或阻塞，还要考虑有无外科伤口感染引起的疼痛。 3.2 意识水平监测

虽然，有研究表明，较低血药浓度的利多卡因可是患者警觉性增高。本研究选择剂量较小，尽管其出现中毒反应甚至惊厥的风险极小，但仍潜在体内蓄积可能，可引起血药浓度依赖性中枢神经系统抑制，表现为镇静、痛阈提高。同时，舒芬太尼也具有镇静作用。因此，在PCA护理过程中，应注意患者意识水平。当患者处于睡眠状态，应通过语言沟通或轻怕患者或通过精密仪器如BIS监测和鉴别其意识水平，若不能进行有效的护患沟通或处于浅昏迷状态，应立即停止PCA用药并向医师汇报。 3.3 恶心呕吐

舒芬太尼作用于延髓化学感受器(CTA)引起术后恶心呕吐(PONV)是其最常见的不良反应之一，而且病人主观上不易耐受。若同时存在其他导致PONV的危险因素，发生恶心呕吐之前患者常遭遇焦虑、恐惧情绪。其护理包括三点：①重点在于综合性预防；②针对单纯恶心呕吐，呕吐时让患者头偏向一侧，加强心理护理，遵医嘱给予镇吐药物；③呕吐引起的次生不良事件的护理——如误吸造成窒息、引起伤口剧烈疼痛、呕吐物污染伤口敷料或引起伤口胀裂等，应注意保护胸腹部切口，必要时暂停PCA并遵医嘱进行应急处理。 3.4 尿潴留的护理

静脉途径较硬膜外输注舒芬太尼引起尿潴留的发生率低。但本研究发现PCA患者的导尿管拔出时机是护理人员必须掌握的重点——建议与PCA终止同步或稍延迟拔出导尿管时机。同时，拔出导尿管前应注意局部清洁，防止逆行性感染，指导患者进行膀胱功能训练，告知患者带管活动的方法和注意事项。拔除导尿管后嘱患者多饮水，鼓励尽早自行排尿。对于未行留置导尿而发生尿潴留的患者，可进行下腹部膀胱区松节油热敷或进行按摩、针灸理疗，需要时导尿。 3.5 皮肤护理

皮肤瘙痒是由于舒芬太尼诱发组织胺释放引起。轻度瘙痒可于24 h内逐渐减轻并自行消失消失。对于较严重者，要嘱病人避免抓伤皮肤，可以按医嘱给予抗组织胺药物如苯海拉明，并向病人解释发生的原因，避免增加心理负担。 3.6 观察并记录肠道功能恢复情况

大量研究表明，阿片类药物有止泻和致便秘的作用，主要是提高胃肠道平滑肌张力，蠕动受抑制，使胃肠道内容物通过受阻，减弱便意反射，抑制消化液分泌等因素所致。亦有研究表明，利多卡因静脉输注有助于胃肠外科患者恢复肠道功能，促进其术后快速康复。因此，

本研究在护理过程中，对胃肠术后肠蠕动恢复延长者，及时报告医师，查找原因并针对性处理。

3.7 心理护理

国际疼痛研究协会(IASP)强调疼痛的发生伴随着不愉快的情绪反应。而患者对医护人员的信任和积极配合可提供PCA的疗效，这种获益始于术前并贯彻于全程的疼痛健康教育，包括：①纠正“术后疼痛是正常的，患者必须能忍则忍，否则要到剧烈疼痛时才予以处理”的错误观念；②介绍患者主动参与疼痛评估和积极掌握PCA泵的正确使用的临床意义；③非药物镇痛措施对特定人群的可行性；④本院应用PCA镇痛泵的标准化配方—强调科学应用阿片类药物成瘾性、耐受性发生率很小。

对于手术过中是意识清晰且病情允许的患者，巡回护士可进行一对一心理护理，主动与患者进行交谈，解除其恐惧及焦虑，提高患者对PCA的认知水平与接受程度，有利于改善术后镇痛质量、降低术后并发症，提高术后生活质量。 4 结语

PCA用于术后急性疼痛管理可使医患双方获益，临床护理应贯穿于围术期全过程。术后阶段护理重点在于对生命体征的监护，严防呼吸抑制或呼吸暂停相关的不良事件。同时，PONV较为常见，应及时做好健康教育、心理护理并采取科学的防治措施。随着PCA药物与技术的不断发展，相关副作用的处理尚需进一步探讨。 参考文献

[1]戴体俊.麻醉药理学.第2版，北京:人民卫生出版社.2008:41-46.

[2]李迎梅，张庆生，杨德凤，等.镇痛泵的使用于不良反应及其处理.护理学研究(外科版)，2005，20(8)：78-80.