混凝土浇灌申请表
致 湖南省明泰项目管理有限公司 （监理单位）
工程名称：涟源市立珊坝桥建设工程 编号： 我方承担的 桩基础 （单位工程）， （浇灌部位）的准备工作已完成（见附表），特申请进行 混凝土浇灌，请予审查和批准。 浇灌部位： 浇灌日期 浇灌条件检查核实内容 隐蔽工程记录签证情况 预 留 预 埋 情 况 模板稳固性及湿润情况 计划 年 月 日 时 核定 年 月 日 时 施工自检意见 已记录签证 合格 无 监理核实意见 混凝土配合比及计量设 合格 施 准 备 情 况 混凝土施工机械及运输 合格 机 械 完 好 情 况 水源、电源保障情况 其他 合格 合格 施工负责人： 签署 日期 承包单位（章） 监理工程师： 日期 项目监理机构（章） 注：1．混凝土配合比中有掺合料时，须由试验确定； 2．本表经监理工程师核实签署后，即为混凝土浇灌令；
3．本表核实后，监理、承包单位各一份。
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