四川肿瘤专科医院评审标准任务分解

来源：九壹网

四川省肿瘤专科医院评审标准任务分解

（试行）

四川省肿瘤医院

二00九年十月

序言

为进一步推进四川省医院规范建设与发展，根据《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》

和四川省医疗机构的实际情况，在《四川省综合医院评审标准（试行）》的基础上，现编制《四川省肿瘤专科医院评审标准（试行）》，供全省各级肿瘤专科医院等级评审、复查和抽查使用。

四川省肿瘤专科医院评审标准（试行）判定标准及提醒条款

（一）结果判定标准

1.医院评审结论为“合格”与“不合格”。

2.医院评审实行1500分制。三级甲等肿瘤专科医院评分不得低于1300分，三级乙等肿瘤专科医院不得低于1200分，二级甲等肿瘤专科医院不得低于1100分，二级乙等肿瘤专科医院不得低于1000分。

3.民族地区（含民族自治县）医院合格标准在上述判定分值基础上下降50分。

4.一级肿瘤专科医院合格标准由各市州划定，报省卫生厅备案。

（二）一票否决提醒条款

“标准”共有12项一票否决条款。有以下任何一种情况均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审，并报省卫生行政主管部门进行降等处理：

1.《医疗机构执业许可证》无效的； 2.使用非卫生技术人员从事诊疗活动的； 3.执业的医师或护士未注册的； 4.执业医师或护士超范围执业的； 5.超出诊疗科目执业的； 6.对外出租、承包科室的； 7.发布虚假、违法医疗广告的；

8. 发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的； 9. 血液来源不合格或自采自供临床用血的；

10. 抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的；

11. 发生遗弃病人事件的；

12.由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，造成严重社会群体性事件的。

发生前述12种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级。（三）倒扣分提醒条款

“标准”共有12项倒扣分条款，包括：

1.向科室或医务人员下达创收指标的，倒扣10分； 2.实行开单提成的，倒扣20分； 3.设置账外账、“小金库”的，倒扣5分；

4.发生传染病漏报、瞒报、迟报或传染病报告率达不到100%的，倒扣10分； 5.无主管部门签发的射线装置使用许可证或许可证失效的，倒扣10分； 6.违反规定开展新药临床试验的，倒扣20分；

7.麻醉、精神药品管理工作管理不规范，对存在的问题及隐患纠正不及时的，倒扣5分； 8.丢失病案的，倒扣5分；

9. 使用无批号或过期、变质、失效药品的，倒扣20分；

10.擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分；

11. 利用回扣、提成或其他不正当手段诱使他人转入患者的，倒扣5分； 12.医生私自外出诊治病人的，倒扣5分。（四）肿瘤专科医院必须具备的评审条件

有以下任何一种情况的，不再对医疗机构的申报等级进行评审。

1.全年收治的住院病人中各类肿瘤病人占全部住院病人总数的比例低于60%的； 2.独立开展本标准所列放射肿瘤科、肿瘤内科、肿瘤外科等专科技术项目低于80%的。（五）肿瘤专科医院核心技术项目提醒条款

三级医院：

1. 放射肿瘤科、肿瘤内科、肿瘤外科各拥有四川省学术技术带头人和/或四川省卫生厅学术技术带头人；（未达到倒扣10分）

2. 建有化疗药物中心配制室或临床科室配有层流细胞毒性安全柜；（未达到倒扣10分） 3．放疗电子射野影像系统引导的治疗与验证技术(EPID)；（未达到倒扣10分） 4．放射治疗的立体定向放射外科、放射治疗技术（SRS,SRT）；（未达到倒扣10分）

5．有4DCT（4维CT）模拟定位技术和4DCT（4维CT）放射治疗计划设计技术；（未达到倒扣10分）

6．有近距离后装3D图像引导IMRT治疗；（未达到倒扣10分）

7．具有进行三维适形、调强放射治疗、立体定向放射治疗的实时验证技术和保障体系；（未达到倒扣10分） 8．开展在DSA引导下的介入手术治疗；（未达到倒扣10分）

9．开展全身各脏器的同位素静态功能显像，或单光子发射计算机断层（SPECT）显像。（未达到倒扣5分） 10．能开展骨转移肿瘤的放射性核素治疗等放射性核素治疗。（未达到倒扣5分）二级医院：

1．建有化疗药物中心配制室或临床科室配有层流细胞毒性安全柜。（未达到倒扣10分）

2．有放射治疗CT模拟定位技术、二维、三维放射治疗计划设计技术以及个体化挡铅治疗的三维适形放疗技术；（任何一项未达到倒扣10分）

3．具有放射治疗QA、QC管理体系；（未达到倒扣10分）

4．具有放射治疗模体位固定技术和放射治疗剂量基本验证技术；（未达到倒扣10分）

评审指标评审要点分值判定方法得分备注 8

评审指标一、医院管理（200分）（一）组织管理（60分） 1.依法执业（20分）（1）严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（10分）。（2）建立健全各项规章制度和岗位职责（5分）。评审要点 1. 《医疗机构执业许可证》有效。 2. 无非卫生技术人员从事诊疗活动。 3. 所有在本机构执业的医师、护士均已注册。 4. 执业医师、护士无超范围执业。 5. 医院按照核准的诊疗科目执业，按规定注册到二级专业。 6. 2004年下半年以后无对外出租、承包科室。 7. 无虚假、违法医疗广告。 1. 医院制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。 2. 工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。 9 分值 2 2 2 1 1 1 1 3 2 判定方法《医疗机构执业许可证》无效的，一票否决。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，一票否决。有一名执业的医师或护士未注册的，一票否决。发现一起执业医师或护士超范围执业的，一票否决。超出诊疗科目执业的，一票否决。对外出租、承包科室的，得分备注院办医务医务护理医务护理医务护理医务医务财务党办医务院办医务护理院办人事一票否决。发布虚假、违法医疗广告的，一票否决。医院规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。卫生部十三个医疗核心制度缺失一项的不得分。 1.随机抽问10名工作人员，有3名以上（含3名）不能基本准确（即准确率<60%）回答其工作职责的，不得分；医护人员不了解十三项医疗核心制度主要内评审指标（3）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（5分）。评审要点分值判定方法容的不得分。 2.随机抽查制度执行情况。执行有缺陷，扣1分。未开展培训的不得分；抽查医院和个人记录，培训覆盖人员低于90%的扣1分。新颁布的法律、法规未培训的，少一项扣0.5分。抽查10名医务人员（医师5名，护士5名），发现执行中有缺陷的，酌情扣分。发现有3名以上人员不能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，不得分。未开展检查的不得分；检查中发现了问题无整改措施或有措施未整改的分别扣0.5分；执行有缺陷的扣0.5分。得分备注医务科教医务护理医务护理 1. 医院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。 2 2. 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关2 的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 3. 医院开展法律、法规执行情况检查。 1

评审指标 2．科学规划（10分）（1）医院发展建设符合区域卫生规划。（3分）（2）医院制定有3—5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。（7分） 3．组织架构（15分）（1）医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。（5分）（2）实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制。（5分）评审要点医院的改、扩建经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。 1．根据医院的等级、功能和任务，制定医院3—5年发展规划、年度工作计划。 2．年度工作总结能准确反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况。 1．科室设置符合《医疗机构基本标准（试行）》要求。组织机构图能反映医院领导、职能部门及临床科室的管理层次。 2．各职能部门职责清楚，建立有协调机制。 1．医院实行院长负责制，职责明确。 11 分值 3 5 2 2 3 2 判定方法得分备注基建院办院办院办院办、人事牵头院办未经论证，或不符合区域卫生规划，或未经过权限卫生行政部门批准的不得分。无发展规划或发展规划不符合区域卫生规划，不得分；无年度工作计划，扣1分。衔接不紧密，与年度计划针对性不强的不得分。未达到规定要求的不得分。不健全或不能满足医院各项工作需要的扣1.5分。各职能部门职责不清或医院无统一的协调部门和机制的不得分；抽查3个以上职能部门相关工作人员，2人以上不能正确回答其职能的，不得分；执行有缺陷、协调无记录的酌情扣分。未实行院长负责制不得分；院长及副院长分工及职责不明确不得分；抽查院级领导，1人以上不能正确回答评审指标（3）推行院务公开和科务公开，体现民主管理。（5分） 4．人力资源（15分）（1）医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，能满足临床需要。（6分）评审要点 2．院、科两级管理职责明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整。 1．执行全国总工会、卫生部《关于加强医疗卫生单位职工民主管理工作的若干意见》，建立职工代表大会制度。 2．按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求实行院务公开制度，对要求公开的内容进行公开。 3．医院根据院务公开要求，建立科务公开的制度，并有效实施。 4．职工对管理组织机构和院领导满意度调查≥80%。 1．人力资源配置符合《医疗机构基本标准（试行》要求和临床需要，临床医师要保证三级医师查房和两级人员值班的需要。 2．病房床位数与病房护士数比（1：0.4）、ICU病房床护数比（1：2.5-3）、肿瘤专科化培训护士比例达到本年度规定要求。 12 分值 3 1 2 1 1 3 3 判定方法职责的，不得分。职责不明确或无考核记录不得分；抽查1名院长、3名科主任，2人以上不能正确回答不得分；职责不明、制度不全、考核记录不完整，酌情扣分。未达到规定要求的不得分。未建立院务公开制度不得分；公开内容未达到卫生行政部门要求的至少扣1.5分。未建立科务公开制度不得分；抽查3个科室，公开内容未达到医院规定要求的不得分。在职工中作测评，未达到规定要求的不得分。有一项未达到规定要求的不得分。每项未达到规定要求的各扣1分。得分备注院办人事负责行政后勤医务护理负责临床科室工会工会工会工会人事人事医务人事护理评审指标（2）卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。（3分）（3）在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求；省级及以上专家、享受政府特殊津贴专家数量符合规定要求。（3分）（4）加强人才管理，强化中青年骨干培养，确保专家进得来、留得住、用得活。（3分）评审要点分值判定方法未达到规定要求的扣1.5分。申报甲等医院未达到规定要求的，不得分；申报乙等医院的，扣1分。未达到规定要求的不得分。二级医院不扣分。未制订人才建设规划的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。未制定专家管理政策的不得分；因专家流失造成影响医院发展的不得分；管理政策不适宜或执行有缺陷的酌情扣分。得分备注人事医务人事人事人事人事卫技人员数与床位数比：三级医院为1.1 ：1；二级医院为0.88：3 1；药、检、放等专业技术人员应具有相应的学历和职称。 1．三级医院各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；1.5 二级医院各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 2．省级及以上专家、享受政府特殊津贴专家数量：三级甲等1.5 医院至少3名，三级乙等医院至少1名。二级医院不考核。 1．医院制订有人才建设规划，重点加强中青年骨干培养，并1 有效实施。 2．医院制订有专家管理政策，确保专家进得来、留得住、用2 得活。重点检查在评审年度内医院专家流失情况。

评审指标评审要点分值 2 2 1 2 判定方法得分备注信息科信息信息科信息科（二）信息管理(15分) 1．院内信息管理。医院信息系1. 医院建立有医院管理信息系统（主要为医院门诊、住院收统能够及时、准确、系统地搜集、费管理，药品管理信息系统）整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，满足医院管理、临床工作和2. 能及时、动态提供关于医疗质量、安全、服务、费用和绩各级卫生行政管理部门对医院效的信息，能根据医院管理和临床工作需要提供相应信息。法定统计信息的需要；建有其它医院辅助信息系统的必须符合卫生部有关规范和标准。（10分） 3．实验室信息系统（LIS）、影像系统（PACS）等符合卫生部有关规范和标准 4．能实时提供各级卫生行政管理部门和其它政府部门需要的法定统计信息。 14 未建立不得分。建立了门诊收费系统、住院收费系统、药品管理系统各得0.6分，能信息共享得1.2分。门诊收费工作站、门诊药房工作站、住院收费工作站、院长、职能部门综合查询工作站运行正常，满足所需信息，各得0.5分不能提供所需信息的各扣0.5分。不能及时、动态提供信息扣1分；医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息每缺一项扣0.4分。不能根据医院管理和临床工作需要提供相应信息的不得分；提供信息有缺陷的酌情扣分。未开展不得分。依据卫生部相关规范检查，符合规范的得分；未建的扣0.5分；建有但不符合规范酌情扣0.1分。能从医院信息系统中产出纸质的《卫生机构调查表》评审指标评审要点 5．医院信息系统运行稳定安全 15 分值 2 判定方法（卫统一表）、《卫生人力基本信息调查表》（卫统二表）及汇总表、《医用设备调查表》（卫统三表）及汇总表、《医院出院病人调查表》（卫统四表）及汇总表，并能方便地导出符合卫生部统计直报要求的原始数据供直报系统接收。产出的财务报表必须符合相关的财务制度。产不出的不得分；能产出但有错的酌情扣分；应具备保证数据安全的功能，重要数据必须提供有痕迹的更正功能。不能提供有痕迹的更正功能不得分；操作系统、数据库、网络系统的选择要求安全、稳定、可靠，保证“7天24小时”安全运行，并有冗余备份。系统出现故障应有应急预案，达不到要求不得分；医院信息系统必须建立防病毒措施，安装防病毒和防火墙软件，定期升级防毒软件。避免直接与互联网联结。达不到要求不得分。得分备注信息科人事财务设备科教评审指标评审要点分值 1 3 2 1 1 1 1 1 1 判定方法建立计算机系统值班制度，有值班表、值班记录、系统运行情况记录、故障记录、故障排除记录以及数据备份记录（必须定时数据备份，程序操作备份和手工操作备份。为防止不可预见的事故及灾害，数据必须异地备份），达不到要求不得分。未开展培训不得分。未开展计算应用（HIS\\LIS\\PACS）培训扣0.5分。未按要求参加区域协同医疗信息系统不得分。未建立的不得分，建立但运行不善的扣1分。卫规财发〔2004〕410号文件规定的14项工作职能是否落实，医院须提供财务会计管理制度或规定(包括机构和人员配置及主要业务流程、基本工作制度、基本财务管理制度、成本核算和得分备注信息科科教处信息科信息科财务处财务处财务处财务处财务处财务处 6．根据医院管理和临床工作需要开展计算机应用能力培训及应用。 2．区域协同医疗。参加区域协1. 医院按要求参加区域协同医疗信息系统。同医疗信息系统，通过远程医疗等方式为基层提供技术支持，方便患者就医。（5分） 2. 三级医院通过远程医疗等方式为基层提供技术支持，方便患者就医。二级医院应通过远程医疗等方式建立与上级医院的技术咨询途径。（三）财务管理（58分） 1.医院财务坚持“统一领导、集1. 医院只能设置一个财务管理部门，履行卫规财发〔2004〕中管理”的原则，一切财务收支410号文件规定的14项工作职能。活动必须纳入财务部门统一管2. 医院财务处(科)下设各业务部门（岗位）管理职能。理。严禁医院及内部部门、科室3. 在岗财务人员有任职资格。设立账外账、“小金库”。（10分） 4. 有财会人员岗位责任制。 5. 财务负责人任免是否按程序上报主管局备案。 6. 建立医院财务会计管理信息系统。 16 评审指标 2．建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。（15分）评审要点分值 1 1 1 1 3 3 判定方法绩效分配管理制度、会计基础工作制度等)，抽检相关制度的落实程度，一项制度不规范完善扣1分，有缺陷的酌情扣分。医院提供银行开户许可证正本、开设银行账户登记备案一览表、支票领用登记簿等；未开展账外账和“小金库”自查的不得分；发现有账外账、“小金库”的倒扣得分备注财务处财务处财务处财务财务处财务 7. 按财政规定开设和使用银行账户。 8. 严禁设立帐外帐、“小金库”，重点检查对设立帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施。 9. 内部“小金库”自查自纠、整改记录及外部检查反馈结论。 10. 出纳是否做到定期轮岗（任职一般不超过五年）。 1．建立有科学合理的财务收支预算管理制度。（检查财务收支预算的编制、审批、执行、分析和考核情况） 2．建立有健全有效的财务会计内控制度。根据卫生部《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》（卫规财发〔2006〕22717 5分。检查预算管理制度是否健全；是否根据单位年度工作计划编制单位预算；预算编制和审批程序是否完善（医院领导负责、财务部门牵头、相关部门参与、经过科学论证、评估、集体决策等）；预算执行（调整）是否规范，有无预算执行情况的分析和评估。执行（调整）不规范扣1分，无分析和评估扣1分。抽查相关查库（现金）、对账、盘点、票据使用、资产评审指标 3. 实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，严格实行医院内部成本核算制评审要点号）检查收入、支出、现金、存款、票据、印鉴、退费、往来、审核、稽查、对账、盘库等日常财会业务的经办流程及相关内控制度。检查住院结算处管理制度和业务流程；住院处票据保管、领用、核销、归档记录；住院收入月报与住院病人明细账核对记录；住院处总账余额与住院病人明细账余额核对记录；住院处预收医疗款、应收医疗款、应收在院病人医药费总账与财务相关账目核对记录；住院处预收医疗款明细账；住院处应收医疗款明细账；检查退费操作流程是否规范，退费凭据（必须收回原收据）、审批权限、相关部门核实、确认签字、相关证明等手续是否齐全。检查门诊财会室管理制度和业务流程；收费票据保管、领用、核销、归档记录；门诊收入与票据金额核查记录；门诊药品收入与药房处方金额核查记录；门诊退费审批控制流程及记录；门诊收费员当日所收现金是否结清上交。 3．有规范的经济活动决策机制和程序。重点抽查评审前三年设备购买、基建工程、对外投资、职工薪酬等重大经济项目的论证决策程序。 4. 重大项目、大额资金的使用经过集体讨论和决策。重点检查重大项目论证、集体决策记录。 5．重大经济事项实行领导负责制和责任追究制，责任到人。 1. 有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。 18 分值 3 3 3 4 判定方法清查、分析报告等记录。不相容岗位未实现相互分离、制约、监督控制的不得分；未实行分级授权的不得分；会计核算体系不严谨、不完善的酌情扣分。无决策机制和程序或未遵照执行的不得分；执行有缺陷的至少扣1分。未经过集体讨论和决策的不得分。记录和执行有缺陷的至少扣1分。未建立或实行重大经济事项领导负责制和责任追究制的不得分；执行有缺陷的扣1.5分。检查药品、设备、试剂、耗材等采购和库存物资管理得分备注财务财务纪检财务纪检财务设备评审指标度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。（24分）评审要点 2. 实行医院内部成本核算制度。 ⑴是否建立以院级领导牵头的成本核算领导小组。 ⑵财务部门是否设置成本会计（专职岗位）。 ⑶HIS系统是否满足成本核算要求。 ⑷药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗是否遵循权责发生制原则，按当月实际发生额计算。 ⑸是否能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。 ⑹有无成本核算效益分析报告。 ⑺有无成本控制具体实施方案及效益分析报告。 19 分值 8 判定方法制度是否健全；是否严格执行政府采购、药品及医用耗材等集中采购规定；申购计划、采购合同(协议）、审批授权是否规范健全；对验收、入库、审核、付款等环节是否管理严密；财务与相关部门的对账制度和盘库制度是否落实，有无报损、报废、处置审批管理制度和设备物资损失责任追究控制。是否严格执行药品收支两条线有关规定，按时报表。每缺一项扣1分；制度不完善或执行有缺陷按项酌情扣分。未开展医院内部成本核算的不得分。（以下项目缺一项各扣0.5分） ⑴医院全成本核算管理实施细则； ⑵医院成本核算领导小组成员名单； ⑶成本会计岗位责任制； ⑷院科成本核算流程； ⑸成本核算效益分析报告； ⑹成本核算常规报表；得分备注财务评审指标 4.完善绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制，完善收入分配办法，建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，严禁科室承包，严评审要点 3. 定期对医院经营状况进行分析，并提出改进意见。指标主要包括：（１）药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总收入的百分比，与上年度的比较。（２）单价在２０００元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。（３）医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较。（４）百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例。（５）资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率。（６）流动比率和速动比率。 4. 三级医院药品收入占总收入比例≤55％；二级医院≤60％ 5. 定期分析大中型医疗设备合理使用情况和成本效益，并改进工作。 1. 奖金分配以工作岗位性质、工作技术难度、风险程度、工作数量与质量等业绩为主要依据，具体考核指标包括服务效率、服务质量和经济效率三个方面。 20 分值 2 2 1 1 1 1 3 1 3 判定方法 ⑺成本核算相关文档资料；未定期进行经营状况分析的或未提出改进意见的不得分：无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。未达到规定要求的不得分。无分析报告不得分；分析报告有缺陷的酌情扣分；不能改进工作的扣1分。检查医院绩效考核和奖金分配办法的原则、标准、程序是否公开透明；是否体现按劳分配、效率优先、兼顾公平；是否建立了科学、简得分备注财务财务设备财务财务财务财务财务财务人事财务评审指标禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。（9分）（四）保障管理（32分） 1．设备管理（8分）（1）实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。（5分）评审要点 2. 严禁医院向科室或个人下达创收指标。 3. 严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查实行“开单提成”。 1. 购置大型设备必须经过严格的可行性论证。 21 分值 3 3 3 2 判定方法便、可操作的绩效考核分配指标；抽查医院和科室的考核记录和奖金发放记录，明确奖金分配不得与药品收入挂钩和科室所开单的检查收入不得计入所在科室收入进行奖金分配，无考核标准的不得分；抽查3名职工奖金分配，与考核标准不符的不得分；考核办法有缺陷或考核内容不全的酌情扣分。抽查医院和3个科室近两年的年度计划和总结。下达创收指标的不得分并倒扣得分备注院办医务财务设备设备 10分。实行开单提成的不得分并倒扣20分。无可行性论证报告（科室申请、设备论证、财务成本效益分析）不得分。未达到规定要求的不得分。评审指标（2）.建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备完好率符合规定要求。（3分）评审要点分值 1 1 1 1 1 判定方法每缺一项制度扣1分；制度执行有缺陷酌情扣分。现场检查，有一台抢救设备不能使用，不得分。查阅设备管理部门相关记录，无反馈意见、改进措施，酌情扣分。现场查看药房布局、患者取药等候区。布局不合理、不方便取药，扣0.5分；取药等待时间＞10分钟扣0.2分；标示、标识不明显、指示不清扣0.2分；抽查10名门诊患者，未交待用法一例扣0.1分，未提供所发药品清单扣0.1分；工作人员未挂牌服务一例扣0.2分；无合理用药宣传资料扣0.1分、不能满足患者用药查询及价格查询扣0.2分。无此项服务不得分；咨询人员不在岗、无咨询记录扣0.6分；记录不全（无处理意见、解决方法、反馈意见得分备注设备设备设备药剂药剂 2．纳入甲、乙类品目管理的大型医用设备按照规定申请配置许可。 1. 有医疗设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废制度，并有效执行。 2．抢救设备完好率为100%。重点核查急诊科、ICU、手术室、产房等重要科室。 3. 定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。 2．药品管理（8分）（1）药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。（2分） 1．药学部门服务设施设置有利于与病人面对面的交流，做好用药交待。 2. 设置咨询窗口或咨询台，提供咨询服务。 22 评审指标（2）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。（2分）（3）严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。（4分）评审要点 1．药品供应满足临床需要。应有《基本用药目录》和《药品处方集》，同一通用名称药品的品种，增加的剂型或规格应合理，并经过审批；注射剂和口服剂型不得超过2种，处方组成类同的复方制剂应为1-2种。 2. 制定突发事件的药事应急管理的预案。应包括：火灾、水灾、停电、重大公共卫生突发事件、计算机网络故障等应急处置措施。 3．有药学管理信息系统，实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况等。 1. 医院制订并执行药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部从正规渠道采购，建立药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验23 分值 1 0.5 0.5 2 判定方法等）扣0.3分；咨询人员与记录签名不一致扣0.5分。无医院《基本用药目录》和《药品处方集》扣0.5分；供应率＜90%扣0.5分；无缺药记录扣0.2分；无临时用药供应流程或未执行扣0.2分；不符合“一品两规”规定扣0.2分。内容不全扣0.5分；可操作性差扣0.2分。未建立信息系统的不得分；不能实时动态反映药品使用情况扣0.4分；不能及时反映药品效期状况扣0.2分；无药品信息查询功能扣0.2分；无监测、统计功能扣0.2分；无合理用药审查功能扣0.1分。药品采购、新药引入、临时购药不符合有关规定的不得分；入库验收记录不完善扣0.2分；无供应单位资质材料的扣1.5分；未按规定得分备注药剂药剂医务药剂药剂监审财务评审指标评审要点收和登记，对规定应查验批检验报告的血液制品等应及时索取相关资料备案，不得使用无批号、过期、变质、失效药品。 2. 药品存放规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。 3. 中西药制剂室有《医疗机构制剂许可证》，不擅自生产、销24 分值 1 1 判定方法备案药品质检报告扣0.2分；使用无批号、过期、变质、失效药品的不得分并倒扣20分。没有相应制度的不得分，制度不全的扣分0.2分。药品库房设置和设施不能满足药品贮存要求扣0.5分，温湿度记录不符合规定扣0.1分，药品未离地离墙及未按图示标识要求存放扣0.1分，品种混放扣0.1分，未按照规定条件存放药品扣0.2分，未做到药品与非药品、内用药与外用药、易串味的药品、中药材、中药饮片及危险品与其他药品分开存放扣0.5分，未做到“先产先出、近期先出、按批号出库”扣0.1分，未建立药品有效期动态监管措施扣0.2分，无药品使用和贮存情况定期检查记录扣0.1分。查阅相关资料，现场检查，有违反规定的不得分并倒扣20分。缺生产或检验相得分备注药剂医务药剂评审指标 3．后勤管理（8分）（1）后勤保障满足临床工作需要。（4分）（2）建立供水清洗和检测制度，确保供水安全。（2分）（3）营养食堂根据临床需要提供治疗饮食。（2分） 4．基建管理（8分）按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。（8分）评审要点售、使用未经批准注册的制剂。主动、及时为全院服务。保证水、电、气、被服供应。各种设施及时维护。能应对各种突发事件的服务要求。生活用水符合国家标准，二次用水设施符合国家相关规范。根据临床需求，三级医院营养食堂能够拟定营养支持方案，提供合理膳食；二级医院能提供营养膳食指导。 1. 基本建设项目应进行立项报批。 2. 基本建设项目应进行招投标。 3. 按照审批部门招标核准意见组织实施。 4．不得在危房中开展医疗活动。分值 4 2 2 1 1 1 5 判定方法关记录扣0.2分。达不到要求不得分。查阅相关部门的检查记录，不符合规范的不得分查阅记录，发现1例达不到规定要求的酌情扣分。未进行立项报批的不得分。未实施招投标的不得分。未按照审批部门核准意见组织实施的不得分。发现1例在危房中开展医疗活动的，不得分。得分备注总务总务营养科基建基建监审基建基建

评审指标评审要点分值 1 1 1 1 1 0.5 0.5 1 判定方法得分备注科教科教科教科教科教科教科教科教（五）科教管理（35分） 1．医学教育（15分）（1）医院有教学组织管理机构1．医院有教学管理组织机构。和专兼职人员从事教学管理工作。（2分） 2．三级医院有专职人员从事教学管理工作；二级医院有专职或兼职人员从事教学管理工作。（2）有教学质量保证体系和管1. 医院对承担的教学工作种类和质量有明确要求。理制度，具备相应的教学条件。（5分） 2. 医院对实习生统一管理。重点检查医院是否与实习单位有协议书。 3. 医院制订有实习生成绩评定标准和管理制度，并很好实施。 4. 科室要有明确的实习生带习教师。重点检查教学工作的记录。 5. 医院对带教医师建立有相应的激励措施。 6. 教学条件基本能满足教学工作需要。重点检查是否设实习生办公室或办公桌，专门的值班室或床；课堂教学任务与教室、教学基本设施等是否相符合。 26 未达到规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。. 无协议书的不得分；发现科室未经医院统一承担实习任务的不得分；对实习生管理不善的不得分。无标准和制度不得分。抽查实习生脱岗或缺勤率超过本人应出勤天数5%的不得分。未达到规定要求的不得分。对实习生、进修生科室未落实专人带教的不得分。. 未达到规定要求的酌情扣分。. 未达到规定要求的酌情扣分。评审指标（3）建立完整的继续医学教育管理体系。（5分）（4）开展专科医师培训工作。（3分） 2、医学科研（20分）（1）医院制定有科研工作的目标、方向、思路和计划或规划。（2分）（2）院科管职能部门设置和人员结构合理，运行有效率，科室有主任（或副主任）管理科研工作。（4分）评审要点 1. 医院有继续教育管理组织机构。 2. 三级医院有专职人员从事继续教育管理工作；二级医院有专职或兼职人员从事继续教育管理工作。 3. 三级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100％，学分达标率达到90％以上；医院每年应有省级以上继续医学教育项目。二级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100%，学分达标率达到85%以上。三级医院：建立四川省肿瘤专科医师培训基地，成立组织管理机构，有专职人员从事管理工作；完成培训任务，保证培训质量；制定亚专科培养计划，培养率达100％。二级医院：有专职或兼职人员从事管理工作；制定普通专科送培计划，送培率达100％。重点考核医院科研工作的计划或规划及落实情况。 1. 三级医院设有科研管理职能部门、科室有专人管科研工作。二级医院有专职或兼职人员分管科研工作。 2. 有伦理委员会保护受试者（患者）权益。 27 分值 1 1 3 3 2 2 2 判定方法未达到规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。其中有一项未达到规定要求的扣0.5分。其中有一项未达到规定要求的扣0.5分。无计划或规划不得分；虽有计划或规划但目标和措施太空洞或不切合实际酌情扣分；落实程度达不到计划或规划50%的，不得分。达不到规定要求不得分。 1.无伦理委员会不得分。 2.无伦理委员会会议记录、管理制度和标准操作规范、以及伦理委员会审批意见得分备注科教科教科教科教科教科教科教评审指标（3）科研工作达到规定要求。（14分）评审要点 1. 三级医院每年应获得省、厅级以上科研课题。二级医院在评审周期内应获得市级以上科研课题。 2. 三级医院每年应有新技术的引进、应用和推广项目。二级医院在评审周期内应有新技术的引进、应用和推广项目。 3. 三级医院5年内应获得市州级科技进步奖。二级医院5年内应获得县级以上科技进步奖。 4. 三级甲等医院应有省级重点专科（重点实验室）；三级乙等医院应有市级重点专科；二级医院不考核。 5. 三级甲等医院近5年内应获得四川省医学科技奖或四川省科技进步奖。其他医院不考核。 6. 医院专业技术人员数和医院年均发表论文数。分值 2 2 2 2 2 4 判定方法等不得分。 3.涉及患者权益的科研项目，未通过伦理委员会审批开展的，不得分。达不到要求不得分。达不到要求不得分。达不到要求不得分。达不到要求不得分。二级医院不扣分。达不到要求不得分。其他医院不扣分。通过CNKI数据库检索2个年度（不包括评审当年）的中文论文数，三级医院每2个年度卫技人员（指有专业技术职称者）人均文章数不低于1.0篇，二级医院不低于0.5篇，达不到要求的扣2分。得分备注科教科教医务科教科教科教科教

评审指标二、医疗质量管理与持续改进（400分）（一）基础质量管理（45分） 1．医院质量管理规章制度健全。建立院、科二级质量管理组织体系，组建医疗质量、药事、医院感染、输血等质量管理组织，设立医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。（8分） 2．医疗质量监控部门人员配备合理，并认真履行职责。制定医疗质量管理和持续改进方案，监评审要点 1．医院应根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善覆盖医疗过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。 2. 院长是医院医疗质量管理的第一责任人；院长办公会议至少每季度一次研究医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施。 3．科主任是科室医疗质量管理的第一责任人；科室管理小组有效实行科室质量管理工作，在明确医疗小组长责任、“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计划、有实施、有评估、有整改。 4．医院医疗质量、药事、院感、输血、病历等管理组织机构完善、职责清楚、制度健全、工作有记录。 1．医院有负责医疗质量管理的职能部门并有相应的工作制度，有专人进行医疗质量管理工作，人员配备满足工作需要，有效行使指导、检查、考核、评价和督促改进与加强医疗技术29 分值 2 2 2 2 3 判定方法得分备注医务院办医务处医务处医务处规章制度不全的，不得分；有缺陷酌情扣分；未及时更新的扣0.5分。院长办公会未达到规定要求的扣1分；院长对医疗质量管理不到位扣1分；抽查 2—3名院长、副院长，对分管工作基本情况不熟悉的，不得分。科主任职责不明确扣1分。抽查3个科室的主任和有关记录与文本，科主任不能讲明职责的不得分，未开展质量控制活动不得分；对职能部门反馈的问题，未整改扣2分，执行有其它缺陷的扣1分。管理组织缺一个扣1分，职责、制度不完善一个扣1分，无工作记录缺一个扣1分。医疗质量管理职能部门不明确或无及专职人员，扣2分。无相应的工作制度扣2评审指标评审要点分值 3 3 5 3 2 判定方法分。未有效行使相应职能缺一项扣2分。抽查医疗质量管理部门工作人员2—3人，对职能职责不熟悉的，不得分。未制定相应的工作方案，不得分；无质量目标、无考核标准和方法、未组织实施考核评价或未提出改进意见的，缺一项扣1分。查近3年培训记录，缺1次扣1分；每次培训面低于100%的扣0.5分。关键环节、重点部门和重要岗位无管理标准与措施，不得分；随机抽查3—5名相关岗位工作人员，不能完全回答的，扣3—4分；组织实施有缺陷的扣1-3分。无医院及科室的相关培训学习及实施记录的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。现场抽考10个专业技术人员的“三基三严”情况，1人不合格扣1分，1人以上得分备注医务处医务处医务处医务处医务处控医疗质量，实施技术管理，防准入管理、防范医疗风险、处置医疗损害措施的职能。范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。（6分） 2．有医疗质量管理和持续改进工作方案（质量目标、考核标准、考核方法、评价和督促改进内容）。 3．开展全员质量教育，牢固树1．医院围绕医疗质量管理、安全和持续改进能力的提高开展立质量意识，提高质量管理与改教育和培训工作。每年至少开展一次全员质量和安全教育培进能力。（8分）训，重点是临床科主任和护士长。 2．对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、重症病房、内镜室、放射中心、放射机房、供应室等）有安全管理标准与措施。 4.医务人员严格执行医疗技术1．医院有要求医务人员执行临床诊疗技术操作规范和临床诊操作规范和常规，加强“三基三疗指南的规定并有培训学习及实施记录。各临床科室有根据不严”培训，“基础理论、基本知同层次及专业的卫技人员提出的“三基三严”培训及考核计划，识、基本技能”合格率达100%。并组织实施。（5分） 2. “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。 30 评审指标 5．加强运行病历质量监控。医疗评审要点分值判定方法不合格不得分。无制度的不得分；制度不健全的扣1分；职能部门无督查记录或改进措施不得分；改进措施不落实不得分。未开展病历书写与管理培训的不得分；抽查培训记录和个人接受培训记录，培训未达到100%的，扣0.5分。抽查出院病历30份，运行病历20份。甲级病历低于90%或有丙级病历，不得分。有2份乙级病历不得分。抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的，一票否决。无制度或标准不得分；未开展质评的不得分；执行有缺陷的扣0.5分。无制度及工作流程不得分；借阅、复印制度执行缺陷扣0.5分。出院病历三个工作日归档率应达100%，未达标扣0.5分。抽查5份非手术病历，疾病分类正确每份病历各得0.1分。抽查5份手术病历，手术分得分备注医务处医务处医务信息医务信息信息医务医务信息医务信息文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。（10分） 1 1. 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历质量评分标准（试1 行）》等有关规定，制定有本院病历书写、管理的制度，重点检查职能部门督查记录与改进措施。 2. 每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生的岗前病历书写与管理培训。 2 3. 甲级病案率≥90%。无丙级病历。 1 1 4. 有病历质量监控、评价、报表反馈制度和标准。每年至少开展一次病历质量评比和评价。 5. 有病案管理制度及工作流程，重点检查是病历归档、借阅及复印制度。 0.5 0.5 31 评审指标 6．评审前三年（含评审年度）未发生一级医疗事故。（4分） 7．医疗质量管理实行责任追究制。（4分）评审要点分值 1 1 1 4 4 判定方法类正确每份病历各得0.1分。未达到要求不得分，部分完成得0.5分。建立病案首页标准库，对首页内容进行复合检索，得0.2分；建立随访管理，得0.2分；完成医疗行政规定的统计报表，得0.2分；完成医院管理要求的各种医疗指标报表，得0.2分；完成疾病监测、死亡监测及网络直报，得0.2分。丢失病案的不得分，并倒扣5分。由上级主管卫生行政部门出具证明。发生一起一级医疗事故，并承担完全或主要责任的，一票否决；发生其他一级医疗事故的不得分。医院未制定相应的责任追究制度,不得分。抽查已发生的纠纷3—5例，责任追究落实不到位：如责任追究到科室和个人、行政处理、经济承担、评选先进、职称晋升聘任等，扣1分。得分备注医务信息信息信息医务医务医务 6. 用ICD-10进行疾病诊断分类。 7. 用ICD-9-CM进行手术分类。 8. 定期出版医疗统计及分析报表、报告。 9. 病案首页计算机管理系统运行情况。 10. 无丢失病案。复查前三年（含复查年度）未发生一级医疗事故。 32

评审指标评审要点分值判定方法得分备注医院有医疗质量管理责任追究制度，并能有效实施。医院和科室对发生的医疗纠纷案例召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等。

评审指标（二）环节质量（265分） 1．严格执行保证医疗质量和医疗安全的12个核心制度。（24分）评审要点分值判定方法得分备注医务处医务处护理医务处信息科医务处认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责 2 1.医院是否制定首诊负责制制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、度，检查急诊留观病历和急死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级诊会诊登记本，了解首诊负制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、责制和转诊病人去向和登记交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量情况，无相关制度不得分，和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。落实不够，扣0.5-1分。 3 2.查2个科室新入院或新转入病历(5份)，了解三级医师查房制度执行情况。医院应有住院医师、主治医师、（副）主任医师或科主任查房记录。达不到要求扣1-2分。 3.查2个科室医嘱及护理记 2 录，了解医院分级护理制度（三级护理制度）及执行情况，医院无制度不得分，科室未落实，扣0.5分。 4.查2个科室危重病人抢救 2 制度及相应的抢救记录，记录不规范，扣0.5分。 5.查4份归档死亡病历中的 2 《死亡病例讨论记录》（可为综合意见）；未按时讨论、记录不规范、不完整，1份扣 0.5分。查2个科室疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交接班本，缺一项扣0.5分；讨论记录不规范、记录不完34 评审指标评审要点分值 2 2 3 2 2 2 判定方法整，扣0.5分。 6．认真执行查对制度的具体措施或未有效执行不得分。 7. 夜查4个科室值班人员在岗情况，未在岗不得分；未留去向或通讯不畅扣1分。 8．医院对运行病历质量有无实时监控措施。医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范，疾病诊断是否分类。医院执行病历书写无相应管理制度或不完善，无医院和科室病历质控各扣1分；实时监控不落实，扣1分；书写不及时等扣1分。 9. 查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况。无交接班本不得分；值班人员未签名扣1分。 10．未实行手术分级制度、无手术及有创性操作技术准入管理并有效实施的各扣1分。 11．手术科室无手术管理制度、无术前讨论规定及有效实施各扣1分。得分备注护理医务护理人事医务医务护理医务医务 35 评审指标 2.门诊（9分） (1)门诊诊疗流程规范、简化、高效。依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。（6分）（2）门诊医疗文书书写规范。（3分）评审要点 1. 医院门诊空间设计合理，诊疗流程规范、简化、高效。现场察看各窗口病人排队等候的情况，单个窗口排队等候人数应少于15人，等候时间每窗口不超过10分钟。 2．三级医院普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥６０％。 3. 有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。 4. 对门诊“合理检查，合理治疗、合理用药”有具体的监控措施。门诊病历和处方应符合有关规定和要求。随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历和处方10人份。分值 1 1 1 2 1 3 判定方法得分备注门办财务门办财务门办门办医务护理门办医务药剂门办医务 1.门诊医疗环境布局不合理，未设专门候诊区，扣1分。门诊流程复杂紊乱，效能低，扣1分。 2. 单个窗口排队等候人数多于15人、等候时间每窗口超过10分钟不得分。未达到规定要求的酌情扣分。没有突发意外紧急情况的处理预案，不得分；抢救物品配备不完善扣1分；实地考核医护人员对应急预案的掌握程度,门诊医护人员不能熟悉掌握应急预案的扣1分，运用不熟练的扣 1.5分。医院没有制定具体的监控措施扣1分；抽查门诊病历5份, 检查医生开具的检查项目、药物的合理性, 发现一例不合理扣0.5分。不符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法》的不得分；没有向患者书写病历或处方书写不规范的，一例扣0.5分。 36 评审指标 3、急诊质量管理与持续改进（15分）（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。（5分）（2）建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。（4分）评审要点 1．急诊机构独立设置为一级临床科室，有预检分诊。 2．合理的工作科室结构设置，设立抢救室和可以隔离的专门的传染病诊断室（如发热、肠道门诊）。 3．75%人员相对固定，轮转人员轮转时间不短于３月/轮，每一急诊工作单元应有二线医师（主治医师以上）负责。 4．急诊值班医师、护士具有合格执业资格，医龄3年、护龄2年以上。急诊工作人员（医师、护士）对所承担的工作拥有足够的专业知识和技能，并有经常性培训、考核和继续教育。五年内全体急诊医师接受过继续教育培训并考核合格。 5．严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。 1．根据病情程度采用不同的诊治流程，体现急诊医疗的及时、安全、便捷、有效特点。特别是对危急或者危重患者有相关快速处理、救治的机制（特别是从院前与院内、急诊与入院、抢救与手术的快速处理与无缝衔接）。 2．急诊检验、医学影像（放射、超声）、血库、药房提供全天24小时服务；急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目从检37 分值 1 1 1 1 1 1 1 判定方法得分备注医务护理医务院感医务人事医务护理人事医务医务医务门办药剂未达到规定要求的不得分。急诊科未设抢救室和独立的传染病诊断室不得分。未达到规定要求的不得分。未达到要求不得分。现场考核2名急诊医护人员急救基本操作技能及急救设备的使用，抽查考核1名值班医师对急危重症（心衰、休克、中毒、严重创伤、昏迷等）抢救专业知识了解程度，不合格者不得分。制度不健全的或未能有效执行的不得分。没有制定针对危急或危重患者快速处理、救治机制的不得分。任意一项不能达到规定要求的不得分。评审指标（3）急诊抢救工作及时，危急重患者抢救成功率较高。（2分）（4）加强急诊及观察病历的监控与管理。（2分）（5）急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟评审要点查开始到出具报告时间不能超过30分钟。 3．急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任一流程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟。 4．留观指征掌握合理，非病房设置的急诊观察室、输液室留观时间原则上不超过48小时，平均不超过72小时。 1．设立急诊抢救室，对常见急危重症有相关抢救规范和医疗流程（包括流程图）。危急患者到达急诊室后按照抢救流程图或医疗指南立即救治。急危重症患者抢救成功达到较高水平。 2．接受“120”院前调度后，急救医师、护士在５分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，力争及时到达现场并开始实施抢救。急诊及观察病历和处置记录准确，按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求并可以朔源。急诊科急救设备器材齐全完好，包括球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、38 分值 1 1 1 1 2 1 判定方法有一项不能达到规定要求的不得分。未达到规定要求的酌情扣分。无相关抢救规范和抢救流程图者不得分。不能达到规定要求的不得分。急危重症患者抢救成功率<80%的酌情扣分。不能达到规定要求的不得分。实地检查急诊科留观记录和急诊手术处理情况，不能达到规定要求的不得分。查阅急诊记录，包括呼救记录、院前现场急救、急诊挂号分诊、急诊观察记录、院内急救、急诊病人离科等，未达要求不得分。急诊科及救护车必备的急救仪器设备处于备用状态；得分备注医务医务医务医务医务医务评审指标练、正确使用。（1分）（6）接受 “120”统一指挥调度，完成院前急救、突发公共事件紧急医疗救援工作任务。（1分）评审要点心电监护仪、呼吸机和紧急手术设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药、急救器材品种类齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物；救护车专用车载急救设备齐全完好，包括急诊出诊救护箱、血压计、氧气瓶、球囊面罩、气管插管、创伤固定夹板、颈托、担架、输液物品等，三级医院应具备通讯设备、除颤器、便携呼吸机、心电监护仪、脊柱固定板和铲式担架。市（州）紧急医疗救援中心“120”统一调度指挥。配备专用急救电话，保持与指挥中心畅通。院前急救工作流程规范执行。制定有突发公共事件应急救治预案，有针对性培训和演练。分值 1 判定方法急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）不能达到规定要求的不得分。必备设备缺一项即不得分。医护人员不能熟练、正确使用急救设备和器材、药物的不得分不能达到规定要求的不得分。得分备注医务

评审指标 4．住院（20分） .（1）住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。（8分）评审要点 1.病房诊疗小组由5年以上高年资主治医师或副主任医师以上人员担任组长。并有相应的管理办法（任免规定及管理考核办法） 2.住院病人处理及时，治疗和检查适宜，用药较合理。 40 分值 1 2 判定方法得分备注医务医务核查病房诊疗小组组成情况，不符合要求及无管理办法或未有效管理各扣 1分。 1、抽查2个科室,每个科室抽查在架病历3份，病人入院1小时内未下达医嘱，扣1分; 急诊危重入院病人，24小时内无副主任医师以上人员或科主任诊视病人；一般病人入院，48小时内无主治医师以上人员诊视病人,每例扣1分。 2.查2个科室危重病人,入院大于一周未确诊患者，未组织全科讨论,每例扣1分。 3.入院诊断为“××病待查”入院大于两周未确诊者，未组织相关科室讨论，每例扣1分。 4.抽查病历，判断治疗与检查的适宜性，治疗与检查前后的依据及结果分析记录，1例未做到扣 1分。 5.查阅和判断使用抗菌药物的合理性，抽查10份围手术期抗生素使用情况，预防性使评审指标（2）手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度。（5分）（3）加强围手术期管理。（4分）评审要点 3.根据入院诊断来确立检查计划与治疗计划，诊疗计划应具体、可行，制定的诊疗计划在住院病历中有记载。肿瘤病人放疗或化疗时有专门的计划书和执行记录。 4.建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、制度与报告程序。 5.临床操作规范。医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度、重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，保证手术安全。重点考核术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指41 分值 2 1 2 5 4 判定方法用和联合使用是否合理。未做到扣1分。无诊疗计划不得分。诊疗计划不完善不具体各扣1分。未建立不得分。执行有缺陷扣0.5分。抽查或现场观查医务人员临床操作，操作不规范1人扣1分。 1.发现有一项制度缺失扣1分。 2.抽查外科3个科室,每个科室抽查2位不同职称医师，了解他们对本专业手术分级管理制度和准入的知晓度，不清楚扣0.5分。 3.抽查3份术后病人病历，手术医师未按分级手术执行，每例扣0.5分。 4.查重大手术审批与重大手术病历记录无或不一致，1例扣1分。 5. 抽查3份急诊手术病历，住院医生值班手术无二线值班医生查看记录不得分。 1．查2个科室对术前讨论制得分备注医务医务医务医务医务评审指标（4）采取有效措施缩短患者平均住院日。（2分）（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。（1分）评审要点征）、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性应用抗菌药物等。患者平均住院日纳入院、科两级质量的监控指标体系，有具体的目标、措施并实施。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。 42 分值 2 1 判定方法度的执行和围手术期病人管理情况等。未明确术前讨论的对象、未认真实施术前讨论的不得分；疑难及危重病人术前未进行多科会诊的1例扣1分。 2.检查围手术期抗生素使用不符合《抗菌药物临床应用指导原则》1例扣1分。 3.抽查3例手术室正在手术病人的病历，检查其术前准备情况，术前小结、《术前讨论记录单》、《麻醉同意书》、《手术同意书》的签署情况，术前必要的检查、化验、记录等，术前准备欠缺，扣0.5分；缺知情同意书一份,不得分。术前主刀及麻醉医师未看病人各扣1分。 4. 麻醉与输血不适宜，1例扣0.5分。患者平均住院日超过40天扣1分。检查出院病人的病情证明书或出院记录中“出院医嘱”书写内容，内容不完善，缺1项扣1分。得分备注医务医务评审指标 5.重症加强治疗病房（ICU）（10分）（1）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。（4分）（2）医务人员岗位明确，密切监测患者病情变化。（1分）（3）严格执行患者转入、转出重症加强治疗病房标准。（1分）（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（2分）（5）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。（2分）评审要点分值判定方法参照《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》要求进行人力、床位及设备资源配置，不符合者扣0.5-1分。抽查4名医护人员，未经专业培训的扣0.5-1分；操作不规范或不熟练的扣0.5-1分。抽查岗位职责、交接班记录和危重病人观察记录。未制定标准的不得分，不熟悉或记录不及时、不完善者扣0.5分。现场查看及抽查ICU病历5份，不符合标准的扣0.5-1分。未达到规定要求的，每项扣0.5分。未达到规定要求的，扣0.5-1分。床旁抽查，不能达到要求者扣0.5-1分。得分备注医务护理医务护理医务护理医务护理医务护理医务护理医务护理 1．重症加强治疗病房设置应与医院功能与规模相适应，由专2 职ICU医师进行管理，有明确的职能。ICU床位设置应占医院总床位的2%-5%，原则上不少于6-8张床位。 2．ICU专职医、护及技术人员必须经过专业培训，熟练掌握重2 症监测与治疗基本技能（如呼吸机、监护仪使用等），能满足临床工作需要。制定有各级人员岗位职责，并能有效执行。重症患者病情有连1 续的监测记录。制定有转入和转出ICU的标准并能有效实施。 1 重点核查：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记2 录，严格按规范要求书写抢救记录；履行告知义务并签署知情同意书。 1.所有床位应配有监护仪，40％床位配有呼吸机，微量注射泵1 应≥1台/床，并配置必备的抢救及转运设备。 2.医技科室服务（床旁血气分析、B超、X拍片、肾替代治疗1 等）能满足ICU临床工作的需要。 43 评审指标 6．麻醉（15分）执行《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范（试行）》，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。（15分）评审要点 1. 根据《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范（试行）》，制定本医院临床麻醉工作标准及规范。 2．进行术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案。参与疑难危重病人的术前讨论。 3．麻醉前完成麻醉同意书的签署。 4．麻醉医师必须在脉搏血氧饱和度、心电图、心率、无创血压监测下实施麻醉，并具备迅速给氧、人工通气和吸引的条件。手术床与麻醉机、监护仪比例应达到1：1：1，麻醉监护仪每台应配备呼吸末二氧化碳和有创血压监测功能。 5．严密观察麻醉期中生命体征、术毕麻醉病人离开手术室的恢复过程，并如实记录。 6．建立麻醉后恢复室（PACU），制订基本标准与工作程序。 7.有术前核对及术后病人送往病房/PACU/ICU的交接制度并有效执行。 8．手术室内能测血红蛋白浓度或血球压积，并严格按照《卫44 分值 3 1 1 4 2 1 1 1 1 判定方法现场检查每一个开放的手术间，麻醉工作不能满足手术需要的扣1.5-2分。未执行相关制度或规定的不得分；执行有缺陷的扣0.5分。术前或术中改变麻醉方式未签署麻醉同意书的不得分；填写不全扣0.5分。现场检查手术室。未达到规定要求的不得分。抽查病历与麻醉记录。达不到规定要求的不得分。未建立麻醉后恢复室或无基本标准与程序的不得分；有缺陷的酌情扣分。无制度不得分，执行有缺陷的扣1分。不能按要求监测的不得分；输血指征不符合要求的扣0.5分。未达到规定要求不得分。得分备注医务医务医务医务医务医务医务医务医务评审指标评审要点生部临床输血指南》规定指征输血。 9．对全院死亡病人病历检查，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。分值判定方法得分备注

评审指标 7.传染病和突发公共卫生事件（22分）。（1）严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。（13分）（2）有专门部门或人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网

评审要点分值判定方法得分备注感染感染医务感染感染感染感染 1.建立医院传染病管理领导小组、医院感染管理委员会、生物3 安全委员会；二级以上综合性医院必须建立感染性疾病科。 2.建立突发公共卫生事件应急领导小组，制定应急预案和措施。3 建立突发公共事件的应急处理专业队伍。 3．建立并认真执行预检分诊制度；传染病登记报告制度；传染2 病病人转诊制度；医院感染管理制度；预防性生物制品管理制度；医疗废物处理管理制度；实验室生物安全管理制度；不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。 4．设有发热门诊和腹泻门诊，设置符合规范。 2 5．建立预检分诊点。 3 1.依法开展传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和3 突发公共卫生事件相关信息报告工作，法定传染病和突发公共卫生事件报告率100％。 46

未建立领导小组或委员会不得分，未建立感染性疾病科不得分。未建立领导小组不得分，未制定预案和措施不得分，预案和措施不健全扣0.5分。未建立应急处理专业队伍不得分。有一条制度不健全的扣0.25分。抽问医护人员3—5人，不熟悉传染病登记报告的不得分。执行存在缺陷的酌情扣分。未建立腹泻、发热门诊不得分。布局不合理扣1分。未设立预检分诊点不得分，无隔离措施和防护设备不得分。预检分诊点未向病人提供相应的防护设施不得分。对密切接触者未采取预防控制措施及登记不得分。对重点传染病、疑似病例流行病学问诊不规范扣0.5分。现场查看感染性疾病科及急诊、内、外、妇、儿等相关门诊科室的门诊日志和传染病登记本，发评审指标络直报。（5分）（3）开展全员培训，举行应急演练，配合开展流行病学调查和检测样本采集，实施相关症状监测。（4分）评审要点 2.设置疫情和突发公共卫生事件报告部门或专职人员，负责全院传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作。 3.按照规定及时进行网络直报。 1．建立医务人员相关法律、法规、规章和技术操作规范的培训制度。 2. 定期或不定期举行突发公共卫生事件应急演练。 3. 配合相关部门和机构开展流行病学调查和检测样本采集工作。 4. 按照规定开展症状监测工作。分值 1 1 1 1 1 1 判定方法生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到100%的不得分，并倒扣10分。未达到规定要求的不得分。现场检查，应建立而未建立直报系统不得分；系统不畅通扣0.5分。查阅资料，未建立培训制度不得分；未开展全员培训或培训未覆盖全员的不得分。随机抽查10%的医务人员对传染病相关知识及公共卫生事件应急的掌握情况，一人不合格扣0.5分。未举行应急演练的不得分。未配合开展流行病学调查和检测样本采集的不得分。未按照规定开展症状检测工作的不得分。得分备注感染感染感染医务感染感染感染

评审指标 8.临床检验质量管理与持续改进（25分）。（1）贯彻落实卫生部颁布《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。（5分）（2）临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。（2分）评审要点分值判定方法得分备注医务设备医务医务医务院感医务医务医务医务医务 1.按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临1 床检验项目。 2．临床实验室建立各项规章制度、技术规范和标准。重点考2 核各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染管理、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养、试剂管理、危险管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、急诊及危急值处理和记录等制度的建立与执行情况。 3．有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维1 护规程。 4．对卫生部要求验收的实验室，必须通过验收后才能开展有0.5 关检验工作，操作人员符合上岗要求。重点核查HIV初筛实验室。 5．不能开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。 0.5 1. 临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享，查检验0.5 部门设置与检验收费项目清单。 2．同一医疗机构同一检验项目只能由一个实验室出具报告。 0.5 3. 组织实施临床检验分析前质量保证措施，包括患者准备、 0.5 标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程。 4. 建立临床检验报告发放制度，现场检查临床检验报告内容0.5 是否完整。 48 未执行的不得分。制度不健全的扣1分；执行有缺陷的酌情扣分。缺一项各扣0.5分，执行有缺陷酌情扣分。未达到规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。评审指标评审要点分值 0.4 0.4 0.3 0.3 0.3 0.3 0.5 0.3 0.2 判定方法未成立生物安全管理小组或制度不健全不得分。未达到规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。查看相关工作记录，记录不全或无记录扣0.1-0.3分。未达到规定要求的不得分。 1．抽查检验报告单30份，检查有无操作者和审核者签字（急诊或夜班可一人签字），无审核制度的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。查阅登记。达不到规定要求的酌情扣分。 2．无危急值处理制度和记录的不得分。查阅登记。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的不得分。得分备注医务院感医务院感医务院感医务院感医务院感院感医务医务医务（3）临床检验实验室布局与流1．建立实验室生物安全管理小组。依照《病原微生物实验室程安全、合理，并符合医院感染生物安全管理条例》制定相关制度，并组织实施。主要包括实控制和生物安全要求。（2分）验室内务管理制度、工作人员安全防护制度、实验室安全防护制度、标本采集运输制度、菌、毒株保管制度、尖锐器具安全使用制度、废弃物处理制度、安全应急处理制度。 2. 实验室应有相关的生物危险标志，洗手装置最好为自动开关式或脚踏式。 3. 实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备(如：生物安全柜)及个人防护用品。 4. 实验室应按有关规定，认真做好废弃物的处理工作。 5．实验室应对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、工作人员体检、持续改进、应急事故处理记录）。 6．实验室应将生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进实验区，能有效地保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散。（4）临床检验项目满足临床需1．提供24小时急诊检验服务，有危急值处理制度和记录。要，并能提供24小时急诊检验服务。（1分） 2．常规项目24小时内出报告。 3. 实验室应提供具有病人相关信息和实验室开展相关临床检 49 评审指标（5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告。（9.5分）（6）室内质控要求与检验报告及时、准确、规范，有审核制度。（2.5分）评审要点验项目的规范检验申请单。 1. 制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改进制度并有效实施。 2．实验室所使用的仪器、试剂和械材应当符合国家有关规定。抽查仪器、试剂与器材的相关材料 3．对照《医疗机构临床实验室管理办法》现场检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录 4．检查床旁临床检验项目是否与临床实验室相同，并与常规临床检验方法进行比对。 5. 实验室应当建立并妥善保存质量管理和实验原始记录，保存期限至少为2年。查阅室内质控记录和有关部门原始记录。 6. 三级医院参加省级以上室间质评。二级医院应参加市级以上室间质评。 7．没有质控的临床检验项目（大便常规等无法作质控的项目除外）或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告。 1．室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估。 2．检验报告单用中文形式报告。报告内容应包括：实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或门诊病历号、标本类型、检验项目、检验结果、参考范围、异常结果提示、操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间、咨询联系电话及其他需要报告的内容。 3．检验报告有审核制度，并执行良好。 4. 检验报告必须有专人、专门途径发出，对一些影响重大结果(如HIV阳性结果等)只能发给检验申请医生、患者本人或其50 分值 2 2 1 2 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 判定方法未达到规定要求的各扣0.5分。不符合要求的不得分。无明确室内和室间质控规定及记录的不得分。未执行不得分，执行有缺陷的扣1分。不符合要求的不得分。未参加不得分，执行有缺陷扣0.5分。未达到规定要求的不得分。对失控结果有分析、处理规定及记录无操作规程的不得分；执行有缺陷扣1分。未达到规定要求的不得分；不完善的，1项扣0.1分；达不到规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。得分备注医务医务医务医务医务医务医务医务医务医务医务评审指标（7）遵守设备操作规程，定期校准，并及时淘汰经验定不合格的设备与试剂。（3分）评审要点委托人。 5．实验室对所有开展的检验项目回报时限有明确规定。 1. 仪器校准、保养应有操作规程，有完整的校准、保养记录。 2. 要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备。 3．对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。分值 0.5 1 1 1 判定方法未达到规定要求的不得分。无记录的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。未达到规定要求的不得分。未进行的校准的不得分。得分备注医务医务医务医务

评审指标 9、医学影像（20分）。评审要点分值 1 1 1 1 1 0.5 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 判定方法得分备注医务医务医务医务医务医务医务医务医务医务医务医务医务医务（1）执行《放射诊疗管理规定》1. 建立有影像质量管理组织。等有关规定，实行规范化的技术2. 制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。操作和科学的质量控制标准，定期进行质量评价。（3分） 3. 定期开展质量评价工作，并有整改措施。（2）专业设置及其设备、设施1. 有常规、急诊的医学影像专业服务项目清单。满足临床需要，能提供24小时2. 医学影像工作满足临床工作基本需要。急诊检查服务。（8分）（1）能开展全身各部位X线摄影、乳腺摄影和床旁摄影（2）能开展胃肠道、胆道和泌尿系统的造影检查（3）能开展各种放射介入的诊疗技术项目（4）能开展全身各部位的CT、MRI常规检查（5）能开展核医学放射性核素检查和治疗项目（6）能开展全身各部位的常规超声检查（7）能开展超声引导下的各种穿刺诊疗技术项目 3. 急诊医学影像专业服务项目实行24小时服务。 4．本院不具备，而临床有需求的部分医学影像专业项目有外送（定点医院）服务。（3）定期开展临床随访；医学1. 科主任或各专业负责人至少每半年向临床主动征求意见并影像资料质量符合临床工作要提供改进服务。求。（3分） 52 无质量管理组织的不得分。无质量管理制度、操作规程及质量控制标准的不得分；抽问3名相关人员，不了解质控标准的不得分；执行有缺陷的酌情扣分。查看既往1-2年相关记录，未达到规定要求的不得分或酌情扣分。无清单的不得分。不能满足临床工作基本需要的，按相应项目的分值酌情扣分。达不到规定要求的不得分。达不到规定要求的不得分。查看相关记录，无随访、未定期下临床征求意见的不得分；不能改进服务的酌情评审指标（4）报告及时、准确、规范，有审核制度。（3分）（5）环境保护与个人防护达到评审要点 2. 开展临床随访或影像-临床联合读片会，有疑难病例的科内集体讨论或科间会诊制度，并有记录。 3. 有专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断符合率。 4. 有影像资料的保存、使用流程与制度。 5. 影像阳性率有专（兼）人管理，有统计，有分析，有改进措施。 6. 核医学的放射性药物、ｒ相机或SPECT等有相应的质控措施。 1. 报告及时、准确、规范。（1）急诊影像检查结果报告时间≤30分钟；（2）常规影像检查（X线平片、超声）结果报告时间≤2小时；（3）大型影像设备（CT、MRI、DSA）、各种造影检查、核医学检查检查结果报告时间≤48小时。 2. 有影像报告的分级审核及签字制度。 3. 对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度。 1. 相关部门或机构出具的检验或监测报告。 53 分值 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 0.5 0.5 判定方法扣分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。抽问工作人员，不熟悉流程的不得分。未达到规定要求酌情扣分。未达到规定要求酌情扣分。未达到规定要求酌情扣分。现场观察病人影像检查及报告的全过程或抽查报告单，报告未在规定的时间内出具或不准确的不得分。随机抽查30份影像报告单，报告无上级医师审核的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。工作人员对该制度不熟悉的不得分；随机抽查影像报告单，未达到规定要求的不得分。不能提供报告的不得分。得分备注医务医务信息医务医务信息医务设备医务医务医务医务医务医务评审指标标准。（3分）

评审要点分值判定方法未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。是否为患者提供必要的放射防护条件，是否提供更衣服务设施，是否做到一室一患；男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属在场等。现场观察病人影像检查及报告的全过程，未达到规定要求的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。查看相关记录。无使用许可证的，或许可证失效的倒扣10分。得分备注医务医务医务医务设备医务 2. 对员工进行放射防护培训、有定期健康体检和健康档案、落0.5 实防护措施。 3. 防护措施符合规范，射线有害标识明显，科室引导标识清楚，0.5 病人能知晓。 4. 影像检查过程中注意对病人（特别是儿童或其他敏感个体）0.5 的放射防护，提供保护患者隐私的措施。 5. 定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。 0.5 6. 有主管部门签发的射线装置使用许可证。 0.5 54

评价指标 10.病理质量管理与持续改进（12分）（1）病理工作能够满足临床工作需要。（5.5分）（2）常规组织技术和特殊染色，以及实验室的生物安全符合相关技术的基本要求。（2.5分）（3）病理诊断报告单规范、准确，有审核制度。报告单发出及时。（2分）评价要点 1.病理工作用房的面积，以及相关仪器设施能够满足病理工作的需要。（1）三级医院的病理科业务用房面积不少于300m2,有独立的标本取材、制片、染色、诊断和资料档案存放空间。（2）主要仪器设施的工作状态良好，设备无老化情况，特别是显微镜及组织处理设备的情况。 2.建立科室医疗工作管理制度，参考《临床技术操作规范－病理技术分册》。重点检查近3年的医疗工作情况，包括标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理情况。是否建立疑难病理会诊及集体阅片制度并有效实施。 3.近三年来，病理科医生和技术人员参加各种学术会议外出进修学习，以及参加技术培训的情况。 4.建立临床回访制度及误诊分析制度并有效实施。 1.病理标本组织处理符合相关技术的基本要求，组织切片的制片质量有相关的质量控制记录。 2. 现场检查免疫组织化学染色实验的开展的情况。 3.医疗废物的处理情况及相关记录。 1.病理诊断报告单无涂改，计算机打印单有报告者签字。 2.发出报告有审核制度。 3.报告单准时发放（1）能够在收到标本后30分钟内发出手术中冷冻切片病理诊55 分值 2 2 1 0.5 1 1 0.5 0.5 0.5 1 判定方法得分备注医务设备医务医务人事医务医务医务院感医务医务医务病理工作用房和设备不能满足临床工作需要的扣0.5分。达不到基本要求的扣0.5－1分。缺乏相关制度的不得分；不符合“规范”的基本要求扣0.5分；无相关记录者不得分人均少于1次/2年者酌情扣分。未达到要求酌情扣分。工作不符合相关的技术要求者扣0.5分。不规范的不得分。不符合医疗废物的处理规定，扣0.5分。涂改或无签字不得分。无审核制度不得分未达到要求者每项扣0.3分。评价指标（4）病理档案资料的管理。（2分）评价要点断报告。（2）三至五个工作日内发出普通组织病理诊断报告。（3）在24小时内发出细胞病理（液基细胞学）诊断报告。以“规范”为基本要求，保存和管理蜡块、组织切片和文字资料: 1.病理切片保存时间≥30年； 2.蜡块保存时间≥10年； 3.病理资料查阅时间为门诊病例15年；住院病例为30年。分值 2 判定方法检查蜡块、组织切片和文字资料的情况。未达到基本要求者扣0.6分。得分备注医务

评审指标 11.临床药事（30分）（1）贯彻落实《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。（6分）评审要点 1. 药学部门和临床用药应遵守相关法律法规，在此基础上制定有相应的贯彻落实措施，定期开展考核评价。重点查处方管理、抗菌药物临床应用、麻醉药品与精神药品管理、药品不良反应监测报告管理、合理用药管理等方面的相关制度及其可操作性，能与所开展的工作相适应。 2．药事管理委员会（组）组成人员符合规定，有明确的职责与制度，有效开展工作并有工作记录。 3. 药剂科部门主要负责人应为药学专业技术人员。 4．制定有本院的抗菌药物临床应用实施细则，并能够有效执行。 57 分值 2 1 1 2 判定方法得分备注药剂医务药剂医务药剂医务药剂医务未制定贯彻落实措施及未开展考核评价的不得分；主要制度缺项不得分；制度制订有严重缺陷扣0.5分；无检查记录扣1分；记录不全扣0.5分；现场抽查三人一项制度回答不全扣0.2分；现场检查有违反制度现象扣0.5分。药事管理委员会（组）人员组成不符合规定、职责不清、无工作制度及工作职责的不得分；药剂科主任未担任副主任、日常工作未规定由药剂科负责不得分；未规定新药遴选原则扣0.2分；无工作记录扣0.5分；记录不全扣0.2分；未按制度开展工作扣0.5分；未开展合理用药及药品质量管理方面工作扣0.2分。不符合规定不得分。未制定规定文件的不得分；实施细则内容不全或可操作性差扣1分；分级管理规评审指标（2）建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。（15分）评审要点 1. 制定有药剂科科室管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定或标准操作规程。药学部门有质量管理与持续改进方案，并有效执行。分值 5 2 判定方法定与实际情况不符扣0.5分；现场检查有违反规定的一例扣0.2分；未开展培训扣0.5分；未开展使用分析扣0.5分；对违反规定者未处理或未采取措施扣0.5分。未制定相关制度不得分，制度不完善的酌情扣分，无质量管理与持续改进方案的不得分；无科室质量管理组织扣2分；无质量考核和工作记录扣1分；记录不完整扣0.2分；未定期进行工作质量检查扣1分；未对质量问题分析、处理、采取改进措施及结果记录扣0.5分。无制度措施、未考核、未公示考核结果或无分析报告的不得分；考核次数＜1次/季扣1分；无合理用药建议或建议无正当理由未被采纳扣0.5分；对不合理用药未采取措施的扣0.5分；无合理用药方面的培训扣0.5分；未进行用量动态监测扣0.2分，未落实超常预得分备注药剂医务药剂医务 2. 有落实合理用药管理制度的具体措施，建立由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药。重点查阅门诊药品使用情况分析和住院病人的用药情况分析，检查围手术期抗菌药物使用情况的监测管理等工作资料。 58 评审指标评审要点 3. 有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实的执行。 4. 有处方权审批制度与程序，药房备有处方权签字留样。 5. 建立由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的处方点评制度并能有效开展该项工作，处方合格率符合规定。分值 2 1 2 1 1 判定方法警制度扣0.2分。无近效期药品警示或警示不明显扣1分；不合格药品未妥善处理扣0.5分；药品储存不符合规定一例扣0.2分；有无法识别药名名称、批号、效期等药品在使用的扣1分。无处方权审批制度不得分；无签字留样不得分；无审批授权文件扣0.2分；未按规定培训、考核扣0.5分；抽查处方，与签字留样不一致一份扣0.2分；留样未及时变更扣0.2分。未建立处方点评制度不得分；未开展处方点评扣1分；处方点评效果不佳扣0.5分，处方合格率较规定每降低1%扣0.1分无制度的不得分；无记录扣1分；报告及处理程序与制度不一致或差错未及时处理扣0.5分；记录不完整、无针对性原因分析或未采取改进措施扣0.2分。未开展药品不良反应监测得分备注药剂医务医务药剂医务药剂药剂医务药剂医务 6. 有发（用）药差错登记、报告、处理制度。 59 评审指标（3）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。（7分）评审要点分值 1 1 1 1 判定方法的不得分；三级医院报告例数＜50份/年扣0.2分。违反规定开展新药临床试验的不得分并倒扣20分。无相关管理制度不得分，抽问3名工作人员，不熟悉管理制度的不得分，未建立符合规定的管理组织扣0.2分，未指定专人负责扣0.5分，无定期检查记录扣0.5分。制度执行有缺陷的不得分，未及时纠正存在问题及隐患的倒扣5分。无培训、考核记录扣0.5分。无处方权备案资料扣0.2分。抽查有处方权医师和有调剂资格药师对相关规定和知识的知晓程度，1人未掌握扣0.1分。未按照规定管理扣0.5分，无固定基数表扣0.1分，出入库记录签名不能反映双人验收复核的扣0.1分，未验收到最小包装扣0.1分，无专用账册或未逐笔记录的扣0.1分。得分备注科教医务医务药剂医务药剂医务药剂 7. 开展药物不良反应监测报告工作。 8. 未取得新药临床试验基地资格不得开展新药临床试验。特殊管理药品符合国家相关要求。现场检查特殊药品管理情况及相关记录。 1．医院应当建立由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立并执行相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。 2．按照规定对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。 3．麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁60 评审指标（4）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。（2分）评审要点保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁、病区专人负责专柜加锁管理。根据用药需要规定有各部门的药品固定基数，做到双人验收入库，双人复核出库，建立专用账册进行逐笔记录。 4．门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法规要求的相关措施。 5．门诊药房调配麻醉药品、第一类精神药品符合相关规定。 6．对麻醉药品、第一类精神药品处方的管理符合规定。麻醉药品和精神药品处方合格率符合规定。 7．有麻醉药品、第一类精神药品管理的相关记录。包括麻醉药品、精神药品处方的专册登记，交接班记录、空安瓿/废贴回收记录、空安瓿/废贴销毁记录、麻醉药品/精神药品处方销毁记录、剩余药品回收记录、过期或损坏的麻醉药品及第一类精神药品销毁记录等。 8．麻醉药品、精神药品使用合理，符合《处方管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原61 分值 0.5 0.5 1 1 1 1 1 判定方法未建立相应病历扣0.5分，未签署《知情同意书》扣0.2分，未留存诊断证明或身份证明文件复印件扣0.2分。未固定窗口调配扣0.1分，无明显标识扣0.1分，未对已发放处方按年月日逐日编制顺序号扣0.1分。未制定处方保管、领取、使用、退回、销毁制度的不得分，无相关记录扣0.2分缺一项记录扣0.1分。使用不合理1例扣0.2分，超量使用1例扣0.5分。满意度低于90%，不得分。未建立投诉处理程序不得分，无投诉处理记录扣0.2分。得分备注门办药剂药剂医务药剂医务药剂纪检纪检评审指标评审要点则》的有关规定。 1. 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≧90%。 2. 建立有投诉处理程序，并有效实施。分值判定方法得分备注 62

评审指标 12.输血(15分) （1）执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。（1.5分）（2）专业技术人员满足业务工作需要，任职资格符合《四川省输血科基本标准》要求。（1分）（3）血液管理（5.5分）评审要点分值判定方法得分备注医务医务医务人事医务人事医务人事医务人事医务医务 1. 二级以上医院应设置独立的输血科（血库），三级以上医 0.5 院输血科按一级业务科室管理,负责临床用血的技术指导和技术实施，在临床输血管理委员会领导下开展工作。 22. 三级甲等医院输血科面积不得少于150m，三级乙等医院 1 22 不得少于100m，二级甲等医院不得少于70m，二级乙等医院 2 不得少于40 m。布局合理，设置配血室、实验室、储血室、治疗室、洗涤消毒室等功能区，具备通讯设施、给排水、消防设施、双路供电系统、污水污物处理设施及计算机管理设施。 1．输血科（血库）专业技术人员数：三级甲等医院7人以上，0.25 三级乙等医院及二级甲等医院5人以上，二级乙等医院3人以上。 2. 专业技术人员须具有中专以上学历、具备国家认定的卫生0.25 技术职称。输血科（血库）主任须具有大学专科以上学历或中级以上卫生技术职称。 3. 在岗人员须经省级以上卫生行政部门培训并考核合格。 0.25 4. 工作人员须每年进行一次健康体检，患有经血传播疾病的0.25 人员不得从事输血科相关工作。 1．输血科血液管理（2分）（1）血液来源于规定的供血机构，无非法采供血。 0.25 （2）定期向采供机构申报临床用血计划。 0.25 63 查阅医院相关文件。无输血管理委员会不得分，无输血科酌情扣分。现场查看设施是否符合要求，不符合要求酌情扣分。查科室人员花名册，人数不够者不得分。查人员资质原件或复印件，不符合要求者不得分。主任学历、职称不合格不得分。查培训记录及合格证，不符合要求者扣分查体检记录，不符合要求者酌情扣分。查看供血记录，来源不合格或自采自供血的一票否决。抽查近期用血计划等相关评审指标评审要点分值判定方法资料。无计划不得分。查库存、交接班记录及应急用血预案，评判预案的可操作性，无血液储备不得分，无夜间值班不得分，无预案扣0.25分，无操作性扣0.25分。查看制度，缺项不得分。抽查血液入库、储存、发放、报废记录，血袋回收登记等记录。无记录不得分，不完整者酌情扣分。现场查看，不符合要求者酌情扣分，无记录者不得分。查有无制度及措施，无制度措施不得分；制度不健全或执行有缺陷酌情扣分。现场考核2名医生对输血适应症的知晓程度，不清楚不得分，回答不完善酌情扣分。抽查10份输血患者病得分备注医务医务医务医务医务医务（3）有适当的血液储备，具备24小时供血能力，有切实可行0.5 的血液应急预案，能保证突发事件的血液供应。（4）血液管理制度包括：临床用血申请制度、紧急用血管理0.5 制度、血液储存管理制度、血液入库验收制度、血液发放管理制度、报废血液管理制度、输血后血袋管理制度等。（5）血液管理记录完整（血液入库记录、血液储存记录、血0.25 液发放记录、血液报废记录、血袋回收记录等），相关资料保存10年。（6）储血设施管理符合相关要求：储血设备内不得存放血液0.25 以外的其他物品、储血设备定期消毒与细菌培养监测、储血冰箱每日至少4次温度监测、储血区域符合医院感染管理规范Ⅱ 类环境要求，相关记录完整。 2. 临床用血管理（3.5分）（1）严格按照《临床输血技术规范》要求制定具体实施方案0.2 和措施，并有效执行。（2）临床医师严格掌握输血适应症。 2 64 评审指标评审要点（3）积极推行按血液成份针对医疗实际需要输血，三级医院成分输血率≥85%，二级医院≥65%。（4）有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml，须经科主任批准，医务处（科）备案。（5）受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。（6）有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。（7）有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。（8）有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。 65 分值 0.1 0.25 0.2 0.25 0.15 0.35 判定方法历，有不符合输血指征输血的，不得分。查看上年度成分输血率，成分输血率不达标不得分。随机抽查5份《临床输血申请单》，《临床输血申请单》填写不规范，酌情扣分；未按程序申请用血不得分。抽查5份输血病历，缺1份《输血治疗同意书》者不得分。查阅相关制度，无制度者不得分；输血前相关指标检查未做或缺项酌情扣分。查阅相关制度、记录，无制度和记录者不得分。查阅相关制度，无制度者不得分；查看输血不良反应回报单，差错处理记录。缺项酌情扣分。得分备注医务医务医务医务医务医务评审指标 (4)实验室管理（3分）（5）生物安全管理符合《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关要求。（2分）评审要点分值判定方法 1-2项查阅相关制度、规程及执行情况。无制度、规程不得分，缺项酌情扣分。 3-6项现场检查。不合要求者酌情扣分。现场查看手册内容,不合要求者酌情扣分。查看制度，缺项不得分。得分备注医务医务医务医务医务医务医务医务院感医务院感 1. 制定并严格执行标本管理制度（采集、送检、接收、登记、 0.2 储存、无害化处理等） 2. 制定并严格执行临床检验操作规程（ABO正反定型、Rh血 2 型鉴定、交叉配血、抗体筛选、抗血清效价测定），配血检验符合有关要求：（1）受血者ABO正反定型及RhD血型鉴定（2）复查患者及献血员ABO血型（3）交叉配血不得单独使用盐水介质法（4）交叉配血试验必须经复核签字。（5）对既往有输血史、妊娠史或反复输血者进行抗体筛查。 3．检验报告及时、准确、规范，有审核制度。 0.2 4．受血者和供血者标本保存7天后进行无害化处理。 0.2 5．实验室所使用的仪器、试剂和械材符合国家有关规定。 0.2 6．制定并遵守设备操作规程，定期校准，及时淘汰经验定不0.2 合格的设备。 1．成立生物安全小组；制定生物安全手册，内容包括：防火、 0.5 防毒、防感染、防盗、防暴等措施。 2．建立以下制度，并组织实施： 0.75 （1）工作人员安全防护制度（2）实验室安全防护制度（3）标本采集运输制度（4）尖锐器具安全使用制度（5）废弃物处理制度（6）安全应急处理制度 3. 实验室出口有生物危险标志，洗手装置应自动开关式(如脚 0.25 踏式)，按生物防护级别配备必要的安全设备及个人防护用品，生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进实验区，保证工 66 评审指标（6）落实全面质量管理与改进制度，参加省级以上室间质评。（2分）评审要点分值判定方法查看文件、记录。未开展不得分。查阅人员职责，现场抽1-2名工作人员询问职责。无职责者不得分。查看两年内参评回报资料。未参评不得分，成绩不达标酌情扣分；成绩不达标未分析原因扣0.5分。得分备注院感院感医务医务医务作人员不受感染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散。 4．按有关规定做好废弃物的处理工作。 0.25 5．对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃物交0.25 接、工作人员生物安全培训、持续改进、应急事故处理记录）。 1. 三级医院有质量管理小组，实施全面的质量管理与持续改 0.5 进措施，定期进行内部质量审核。二级医院定期进行内部质量审核。 2. 制定各级人员工作职责。 0.5 3. 参加省级以上的室间质评，参评项目PT成绩100%为合格， 1 室间质评不合格项目要分析原因，进行整改。

评审指标 13.医院感染（48分）（1）根据国家有关法律、法规、规范、标准，建立感染管理组织，制定并落实医院感染管理各项规章制度。（3分）（2）教育与培训。（1分）（3）落实医院感染的监测、诊断和报告。（9分）评审要点分值判定方法得分备注感染感染感染感染感染感染 1. 按照《医院感染管理办法》要求，建立、健全三级医院感2 染管理组织，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。 2．二级以上医院必须建立独立的医院感染管理部门。有明确1 的职责与管理权限，具有感染管理实际工作能力的专职人员不低于卫生部的标准，并建立相关的工作制度及记录文件。 1. 制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案并认真0.5 实施。 2．医务人员接受医院感染知识培训每年不少于5学时，医院0.5 感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训1次，不少于16学时。 1．医院有切实可行的医院感染监测年度及季度计划并按规定2 上报。医院感染的病例报告资料至少保存3年。 2．二级以上医院必须开展目标性监测（ICU监测、抗菌药物使1 用监测、重点部位的监测：呼吸道、泌尿道、手术切口、血液）。 68 医院感染管理无组织不得分，不建全扣1分；医院感染管理规章制度不健全或制度过时扣1分；有组织但未开展活动扣1.5分。未设置独立的感染管理部门不得分；工作人员职责不熟不得分；职责权限不清扣0.2分；专兼职人员配备不符合要求0.3分；资料记录不全扣0.5分。查教案、签到册、个人接受培训记录和考核记录，未达到全员培训的不得分。达不到规定要求不得分。根据《医院感染管理办法》制定医院感染监测和报告制度及发生暴发时的流行病学调查处理程序,未制定或达不到规定要求均不得分。资料保存不完整不得分。未按规定报告扣1分。目标性监测的原始资料完整、可信，未开展不得分；达不到规定要求（﹤1项/评审指标（4）医院的布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求。（1.5分）评审要点 3．二级上医院应必须开展细菌耐药性监测，重点监测耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐-甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSC0N）、多重耐药G杆菌等。三级以上医院能开展真菌耐药的监测。 4．环境卫生学监测：当怀疑医院感染的流行或暴发与环境卫生相关时应进行监测。 5．透析用水和透析液及内窥镜监测：每月对血液透析液、透析用水及内窥镜进行微生物监测。 6．消毒灭菌效果检测：（1）医院必须进行灭菌效果监测：压力蒸汽灭菌器必须开展工艺监测、化学监测、生物监测。预真空压力灭菌器每日进行B-D测试。环氧乙烷、低温等离子灭菌器除开展工艺监测、化学监测、生物监测外，每锅进行生物监测。（2）每月对使用中的消毒剂和灭菌剂进行监测。（3）有对监测资料的定期分析、评估和反馈。 7．建立医院感染流行和暴发的应急预案、措施。 8．医院感染监控指标考核范围：（1）医院感染率二级医院≤8%，三级≤10%。（2）医院无菌手术切口感染率均应≤0.5%。（3）医院无菌手术切口甲级愈合率均应≥97％。（4）医院感染漏报率：三级医院≤10%；二级医院≤20%。（5）医疗器械消毒灭菌合格率达到100％。 1. 医院的新建、改建与扩建方案应通过医院感染管理的审核、审查。 69 分值 0.5 0.5 1 0.5 0.5 1 1 1 0.5 判定方法年）扣0．5-1分。未开展细菌耐药性监测不得分。监测资料记录不完整不得分。监测资料记录不完整不得分。查阅原始记录，监测资料不完整，一项扣0.5分。查阅原始记录，监测资料不完整，一项扣0.5分。查阅原始记录，资料不完整，一项扣0.5分。无应急预案或措施不得分。随机抽查运行或在架病历，考核指标达不到规定要求，一项扣0.5分。查看感染委员会会议记录及审核、审查内容，缺记录不得分。得分备注院感院感院感院感院感院感院感院感院感评审指标（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。（3.5分）（6）医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、血液科、导管室、输血科、评审要点 2．建筑布局、人流、物流符合感染控制原则。 1. 医院应建立标准的无菌技术操作规程，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。 2. 医院有隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病病人的具体措施。隔离标识清楚。隔离的防护用品配备齐全。有合适的空气净化措施。 3. 医院建立有手卫生制度和合格的手卫生设施（流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂）。有手卫生监测检查及医务人员手卫生执行情况记录。 4．医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。 1. 各重点部门的布局与流程合理。制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求。 70 分值 1 1 1 1 0.5 8 判定方法重点部门分区合理，有洁、污通道，无交叉逆行。现场查看布局与流程，不合理不得分。未制定无菌技术操作规程不得分；现场抽查医务人员2-3人无菌技术操作，一人不合格扣0.5分。消毒隔离制度不建全、设施设备不到位扣0.5分；医务人员隔离技术掌握不全面扣0.5分。检查某时段医院及科室手消毒剂消耗量和相关资料，不符合要求扣0.5分；未制定手卫生制度、手卫生设施不到位、监测不完善、记录不完整扣0.5分；情况不真实不得分。查资料和登记及工作人员执行情况，未执行扣0.5分。现场查看，达不到规定要求：口腔科、内镜室、手术室、血液透析室、产房、ICU、危重新生儿室各扣1分，其它部门扣0.4分。得分备注院感医务护理院感院感院感院感评审指标麻醉科、肿瘤科等临床基础科室。（10分）（7）检验科严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》（4分）（8）消毒供应中心的管理，可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理，一次性医疗用品、消毒药械的管理。（8.5分）评审要点 2. 工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。 1. 病原微生物实验室布局与工作流程合理。 2. 建立有生物安全管理制度及安全操作规程。 3. 有安全教育与培训计划并认真实施。 4. 有安全防护设备及个人防护用品并正确使用。 5. 建立病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程。 6. 有菌、毒株、培养物的管理办法及制度并严格执行。 7. 有危险品、危险设施等意外事故预防及应急预案。 8. 医疗废物按规定处理。 1. 消毒供应中心达到《四川省医疗卫生机构消毒供应室质量考核标准》要求，在评审周期内通过省（三级医院）、市级（二级医院）质量考核。 2. 消毒供应室实施对全院可重复使用医疗器械的回收、分类、清洗、消毒、灭菌工作，临床、医技科室不清洗、打包。 3. 有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措71 分值 2 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 6 1.5 1 判定方法现场随机抽查工作人员3-5人,一人不合格扣0.5分。现场查看，达不到规定要求不得分。现场查看，达不到规定要求不得分。现场查看，达不到规定要求不得分。现场查看，达不到规定要求不得分。现场查看，达不到规定要求不得分。现场查看，达不到规定要求不得分。现场查看，达不到规定要求不得分。现场查看，达不到规定要求不得分。消毒供应中心未通过质量考核不得分；现场查看，有分科处置清洗不得分。 1.查看消毒药械、一次性医得分备注院感医务院感医务院感医务院感院感医务院感医务院感医务医务院感院感院感院感院感评审指标（9）.医疗废物及污水管理。（3．5分）（10）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。（4分）评审要点施。 1. 建立医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。 2. 污物、污水处理专职人员必须通过医院感染控制相关专业知识培训，有记录。 3. 有合格污水处理装置，处理后的污水有定期检测结果，符合排放标准（每月医院进行随机抽检，每半年接受环保部门、疾病控制中心的抽检，有记录）。 4. 医疗废物有规范的暂存点、实行分类收集、存放，标识清楚，包装运输符合规范（院内运送的时间和路径合理，全过程应单向处理）。 5．医疗废物处理专职人员防护措施到位。每年有体检记录。 1. 医院制定有合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。 72 分值 0.5 0.5 0.5 1.5 0.5 1 判定方法疗器具的管理制度及审核程序和执行情况，一项未达要求扣0.5分。 2.使用的一次性无菌医疗用品及消毒药械应具有国家资质，不符合规定要求扣0.5分。 3.一次性使用的无菌医疗用品存放及用后处理符合《医疗废物管理条例》及其相关法律法规。达不到规定要求不得分。查阅资料，制度和操作流程不健全或无应急预案均不得分。查阅培训记录，无专职人员、无培训不得分。无装置合格证书、排放不达标、无监测记录不得分。现场查看，达不到规定要求不得分。达不到规定要求不得分。缺分级管理制度、《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》、抗菌药物临床使用得分备注院感院感院感院感院感医务药剂评审指标评审要点 2. 抽查围手术期预防性抗菌素的使用情况。 3. 定期或不定期对重点部门进行微生物的监测，感染病人的病原菌及药敏试验送检率≥50%，每季度发布本院的细菌谱及药敏情况。 4．药剂科提供抗菌药物（按使用量前20位品种计算），检验科可提供临床药敏试验的抗菌素品种的所占比重≥50%。 5. 二级医院每半年、三级医院每季度开展住院病历抗感染药物使用的调查分析，并将调查结果用于指导抗菌药物的合理使用。分值 1 0.5 0.5 1 判定方法动态监管制度各扣0.2分。未定期对抗菌药物使用量排序前10位品种进行用药合理性分析扣0.2分。制度执行有缺陷扣扣0.2分。抽查围手术期预防性抗菌药物的使用情况。随机抽取Ⅰ类手术切口患者出院病历10份，查看预防用药物时间、药物选用、给药方法、预防用药疗程、术中需否追加等要点按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定评价其合理性。违反抗菌药物临床应用指导原则》的1例扣0.1分达不到规定要求不得分。达不到规定要求不得分。未开展调查分析不得分，不能有效指导临床酌情扣分。制度和措施不健全不得分。得分备注药剂院感医务药剂医务药剂医务

评审指标（三）护理管理（90分） 1.医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。（10分） 2.建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科肿瘤专科疾病的护理常规和技术操作规程。制定并落实护理质量评价标准、考核办法和持续改进方案（30分）评审要点 1. 根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。 2. 护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 3. 各级护理管理人员岗位责任明确并认真落实 4. 设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。 1. 护理管理部门结合医院实际情况，制定健全的护理工作制度、岗位职责、各种肿瘤专科疾病护理常规、操作规程、化疗防护等文件或手册，并及时修改。 2. 建立有制度执行的监督与协调机制并保证实施。 3. 建立并落实护理质量评价标准。 4. 建立质量可追溯的机制，每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。 5. 护士知晓相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作74 分值 2.5 2.5 2.5 2.5 4 3 3 4 4 判定方法得分备注护理护理护理护理护理护理护理护理护理未按等级医院要求建立护理管理组织不得分。未实行目标管理责任制不得分；执行有缺陷的扣0.5-1分。抽查护理部、科护士长、护士长，无岗位职责不得分，落实不到位扣1分。检查护理质量管理委员会的相关文件和记录，医院未设置护理质量管理委员会，不得分；无工作计划、无活动内容各扣 0.5分。抽查护理部、科室是否有护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的文件或手册，缺1项扣0.5分；内容陈旧或不完善各扣0.5分。无监督或协调机制不得分，监督或协调机制不完善扣1分。未建立不得分，达不到规定要求酌情口0.5-1分。达不到规定要求的扣1-3分。抽查4名护士熟悉护理工作评审指标 3.临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。保证对危重病人的护理质量。制定并实施不良事件报告评审要点规程。 6. 护士落实护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。 7．护士知晓化疗药物的毒副反应及化疗防护。 1. 临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任。 75 分值 4 4 2 2 2 2 判定方法制度、岗位职责、护理常规、操作规程的情况。护士不熟悉上述内容，每人每项扣0.5-1分。 1.现场抽查和询问4名病人有关护士落实各项核心制度的情况。未落实或落实有缺陷的各扣0.5-1分。 2.现场抽查4名护士护理技术操作,不符合要求的每人酌情扣0.5-1分。 3.查4份病历，检查制度（执行医嘱、查对等）执行情况。不正确、不落实、有遗漏一处扣0.2分。现场抽查4名护士，不熟悉每人扣0.5分。 1.住院病人均有责任护士分管，抽查4名责任护士了解自己分管病人的病情、主要治疗、护理要点。不熟悉各扣0.5分。病人不知道责任护士的扣0.2分/人。 2.未落实病人权利与义务告知工作制度的，酌情扣得分备注护理护理护理护理护理护理评审指标和管理制度。（50分）评审要点 2. 基础护理与等级护理的措施到位。 3. 护士严格执行查对制度，认真执行医嘱。 4. 对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。 5. 对放疗、化疗及手术患者提供健康教育指导。有术后康复训练的措施 6.各种特殊检查的护理措施到位。 7. 按照医嘱要求观察病情，根据要求正确记录。 8. 对危重患者有护理常规，措施具体。 76 分值 2 2 2 2 2 2 2 2 2 判定方法 0.5-1分。 3.责任护士分管的病人数量合理，满足临床需要。不能满足 4.无保护病人隐私措施的每人次扣0.5分。抽查4名一级护理病人，查看落实护理常规、分级护理情况，不符合要求每床扣0.5分。未达到规定要求的不得分；执行有缺陷扣0.5-1分未制定术前访视与术后支持服务制度的不得分；执行有缺陷每人次扣0.5分。抽查4位病人，措施不落实各扣0.5分。根据医嘱结合询问3位行特殊检查的病人，了解检查前护理准备情况。未达到要求的各扣0.5分。抽查4份危重病人护理记录，未能及时观察、记录病情变化的各扣0.5分。未制定危重病人护理常规的不得分；抽查4位危重病人的护理情况，执行有缺陷的各扣0.5分。得分备注护理护理护理护理护理护理护理护理护理评审指标评审要点 9. 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，重点包括输血反应、输液反应、用药错误、药物不良反应、化疗药物渗漏、化疗药物污染。 10. 护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化室等部门作为重点管理，对病房危重患者、大手术、疑难病人作为重点管理，定期检查、改进。 11. 能够保证监护仪使用中的有效性。 12. 保证对危重患者实施护理操作的安全性。重点检查对危重患者实施护理操作是否正确、迅速、有效；各病区的抢救车中药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等是否处于可随时启用的状态；危重患者是否实行床旁交班；对有坠床危险的病人是否采取防护措施。 13. 保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；保证有关医务人员能正确操作。 14. 建立有专用化疗药物配置室（专用配置柜），配制人员经专业培训，知晓化疗防护措施、化疗药物配制方法及用物处理77 分值 2 2 2 2 2 2 2 2 2 判定方法无应急预案与处理程序不得分。 1.检查重点部门的护理管理，不符合要求的扣1分。 2.护理部无定期检查，无改进措施各扣0.5分。抽查4台监护仪使用情况，不能正常使用的扣1分；抽查2名护士，不能正确操作的各扣0.5分。 1．有一项未达到要求的扣0.5分；病人有发生烫伤、非难免压疮1例扣1分。 2．抢救药品和器材不齐备，未处于功能状态，各扣0.5-1分。无安全措施扣0.5－1分。 1.呼吸机不能正常使用的不得分；抽查医护人员各2人，不能正确操作的扣0.5分。 2.检查管路消毒与灭菌记录，无记录不得分；记录不完善扣0.5分。无专用化疗药物配置室（专得分备注护理护理护理护理护理护理护理护理护理评审指标评审要点程序，保证化疗药物安全配置。 15. 护理管理部门定期对化疗配制人员定期进行体检及轮转。 16. 建立与完善护理查房、护理会诊、护理病历讨论制度。 17. 建立与实施护理差错报告和管理制度。 18. 能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。分值 2 2 2 2 2 判定方法用配置柜）不得分；抽查2名护士，不能正确操作各扣0.5分。检查化疗配置室的护理管理，不符合要求的扣1分。 1.未建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度的不得分；执行有缺陷的扣1分。 2.询问护士开展护理查房、护理会诊、护理病例讨论情况并抽查相关记录，未落实不得分，记录不完善的扣0.5分。查看相关记录，未建立与实施护理差错（不良事件）报告和管理制度的不得分。检查护理差错事故应急预案及评价、处理制度，无相关制度不得分。执行有缺陷的扣0.5-1分。得分备注护理护理护理护理护理

评审指标三、医院服务（200分）（一）服务信息。（40分） 1．尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通。（20分）评审要点 1. 有尊重患者的服务规范。医学影像检查应为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件。做到一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时应有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时要注意保护患者隐私，同时应有女性护士或家属在场。 2. 有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。 3．有医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开患者（家属）座谈会。 4．对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。 79 分值 4 4 2 4 判定方法现场检查，无服务规范的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。一处场所未做到扣1分。抽查出院病历10份，重点查手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前是否及时告知患者或其法定代理人；重要病情变化是否告知患者或其法定代理人。无制度不得分；执行有缺陷的酌情扣分。了解医患沟通具体措施落实情况，看患者是否了解经治医师（三级）、责任护士的姓名以及诊断、治疗方案等，医务人员是否做必要的说明和解释。未建立制度的不得分；制度有缺陷的或执行有缺陷的酌情扣分。查培训记录，无培训不得分。现场抽查医护人员与患得分备注医务医务医务医务评审指标 2．适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。（8分） 3．及时、妥善处理和反馈患者的投诉，和谐医患关系。（12分）评审要点 5．有院领导定期直接听取患者意见的制度及执行记录。 6．符合规定进行临床试验、药品试验、医疗器械试验和手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率达到１００％，并签订书面知情同意书。 1. 将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，合理控制单病种费用。 2. 有适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用等。 3. 院内公共场所，如门诊大厅、候诊室、住院处等处用多种形式公布本院医疗服务信息。 1．医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。 2. 设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待，有接待工作记录。 3．各临床、医技、收费等科室或窗口均有患者投诉接待、处理规定。 4. 对投诉的问题及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及80 分值 2 4 3 2 3 4 2 2 4 判定方法者沟通情况，抽查病历发现有缺陷的1处扣1分。无制度或记录不得分；全年听取意见少于20人次，每少1人次扣0.1分。抽查发现有未达到规定要求的不得分。查看单病种费用和平均住院日的历史数据和报表，未纳入医院管理工作不得分。现场检查，没有发布医疗服务信息的制度不得分。现场检查，未公布相关信息不得分。有一项未达到规定要求的扣2分查记录，无专人负责不得分。记录不完整、不能反映投诉人身份、联系办法、投诉对象及内容各扣1分。未达到规定要求的不得分是否及时受理、处理病人投得分备注医务医务财务医务信息医务财务党办医务信息医务纪检医务纪检纪检医务纪检评审指标（二）服务行为。（70分） 1．尊重、关爱患者，服务热情、周到。（16分） 2．医德医风建设制度、奖惩措施健全并认真执行。教育、引导医务人员要关心、理解、包容患者。（16分）评审要点整改，检查落实。 1. 建立医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。 2. 尊重、关爱患者，服务热情、周到。 3. 将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。 4. 有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。 1. 有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度。每半年开展一次全院范围的医德医风和遵纪守法教育。 2. 有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。 81 分值 4 4 4 4 4 4 判定方法诉，查看投诉接待记录、被投诉人情况说明、科室讨论意见、处理结果及整改措施和记录。达不到规定要求的，扣2-4分。现场抽问医院工作人员，回答正确率<60%扣0.5分，<50%扣1分。没有制定职责与行为规范的不得分。现场抽查，执行有缺陷的酌情扣分。没有列入员工教育规划的扣0.5分；没有专门部门负责的扣0.5分，没有落实的不得分。无相关记录，扣1分。无负责医德医风管理的组织体系不得分；没有相关制度不得分；存在缺陷酌情扣分。无院外行风监督员、无意见箱不得分；未定期召开院外行风监督员会议、对群众意见处理不及时酌情扣分。得分备注纪检医务纪检医务党办医务纪检纪检纪检医务纪检评审指标 3．开展医德查房，实施医师、护士定期考核工作。（6分） 4．开展医务人员医德考评工作。（6分） 5. 不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。（8分） 6. 不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。（6分）评审要点 3. 对存在的问题能采取措施切实加以改进，取得实效。 4. 制定有教育、引导医务人员要关心、理解、包容患者的措施及要求。 1．制定有医德查房措施，并有效执行。 2．医院按照卫生部关于医师定期考核规定和省卫生厅护士定期考核的要求，开展医师、护士定期考核工作。医院按照卫生部医务人员医德考评规定，开展医务人员医德考评工作。 1. 有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。重点查医务人员在医疗活动中向患者索要红包和其他馈赠的处理规定并有检查结果。 2. 有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。 3. 严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定。 1. 有健全的约束机制和监控制度。 2. 纪检、监察、审计部门每季度定期进行检查。 3. 发现违反规定行为的及时处理。 82 分值 4 4 2 4 6 4 2 2 2 2 2 判定方法对存在的问题不采取措施的不得分；采取措施效果不好酌情扣分。无措施或要求的得分，执行有缺陷的扣0.5-1分未达到规定要求的不得分。未开展医师、护士定期考核工作的不得分；执行有缺陷的酌情扣分。未开展医务人员考评的不得分；执行有缺陷的酌情扣分。无相关规定和制度不得分；对员工进行经常性廉洁行医教育有缺陷的酌情扣分。无定期检查制度、无专人负责不得分；督查与考核不到位酌情扣分。有违反规定的不得分。无制度不得分。未定期检查不得分。未及时处理不得分。得分备注纪检医务护理纪检医务护理纪检纪检纪检纪检纪检纪检纪检评审指标 7. 严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。（4分） 8. 严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。（4分） 9. 严禁推诿、拒诊患者。（2分） 10. 患者和社会对医疗服务的评价。（2分）（三）服务流程（40分） 1. 门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。（8分）评审要点分值判定方法无批准程序的不得分。未及时处理的不得分。无制度不得分，发现利用回扣或提成以及利用不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者或以回扣、劳务费方式诱导向医院专送病人的倒扣5分。未及时处理的不得分。发现违反首诊负责制或转院工作规定的不得分。发生遗弃病人的一票否决。未达到规定要求的不得分。未达到规定要求不得分；执行有缺陷的酌情扣分未达到规定要求不得分；服务人员不熟悉服务流程扣0.3分。得分备注医务财务纪检人事医务纪检医务人事纪检医务纪检门办医务门办 1. 有转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。 2 2. 发现违反规定行为的及时处理。 2 1. 制定有严禁使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗2 机构招揽病人的规定，并有效执行。 2. 发现有违规行为的及时处理。 2 严格执行首诊负责制，以及卫生部、省卫生厅关于病人转院工2 作的规定。患者和社会对医疗服务的满意度≧90% 2 1. 医疗服务流程有专门的部门或人员管理，有持续改进的制1 度和记录。 2. 设有咨询分诊服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务0.5 流程。 83 评审指标 2. 服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚、醒目。（7分） 3. 入院与出院、诊断与治疗、院内转科、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。（5分）评审要点 3. 设有医院就诊指南。 4. 提供讲解病人权利的图文资料。 5. 设有残疾人无障碍的服务设施、标志醒目。 6. 有医院建筑平面图示与引导标志。 7．医院的服务标示清晰、易懂、明白。 8. 对老年人与有困难的病人能提供导医与邦助的服务。 9. 服务设施有预防意外的措施与警示标志。 10.卫生间清洁、无味、防滑。 11.有适宜的停放病人用车辆的区域。 12.救护车进入急诊科的道路通畅无障碍。 13.提供饮水。 14.提供健康教育材料。 15.提供市话设施或其他便民服务。 1. 病房、门诊的建筑符合诊疗流程要求。 2. 病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。 3. 门诊候诊椅与工作流量相称。 4. 医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。 5. 科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。 6. 医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。 7. 门诊各临床与医技科室能提供私密性良好的诊疗环境。 1. 医院制定有规范、全面的服务指南，为病人提供连续的服务。重点核查门诊（包括复诊）、急诊、住院、手术、ICU、特殊治疗、会诊、转科、转院、出院、随访等环节。 84 分值 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 1 1 2 1 判定方法未达到规定要求不得分。未达到规定要求不得分。未达到规定要求不得分。未达到规定要求不得分。未达到规定要求不得分。未达到规定要求不得分。未达到规定要求不得分。未达到规定要求不得分。未达到规定要求不得分。未达到规定要求不得分。未达到规定要求不得分。未达到规定要求不得分。未达到规定要求不得分。诊疗流程不合理的扣0.5分。未达到规定要求扣0.5分。未达到规定要求扣0.5分。未达到规定要求扣1分。未达到规定要求扣1分。发现一例未佩戴识别胸牌扣0.5分。未达到要求不得分。查阅相关资料,现场检查就诊流程。程序不清楚的,不得分；执行有缺陷的,酌情扣分。得分备注党办党办党办党办党办门办党办护理总务康泰保卫康泰保卫康泰门办门办总务基建医务医务门办医护总务党办院办基建医务护理财务评审指标 4. 优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。（6分） 5. 采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。（8分） 6. 会诊医师按规定及时到位。（6分）评审要点 2. 职能部门有针对服务质量的持续改进措施，定期与不定期对能否保持通畅的连贯服务的程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。 3．开设有联合门诊或多科门诊，能为疑难患者提供便捷的门诊会诊服务。 1. 根据门诊工作流量设定简化的服务流程，划价、收费等窗口部门能实现一站式服务，窗口的数量、布局及人员安排能根据工作量弹性安排。 2. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。 3. 开展普通、专科、专家门诊的现场、电话、网络等多种预约挂号服务。 1．医技科室有兼顾门诊、急诊、住院的统一排程规则，能根据工作量弹性安排人力完成检查检验。 2. 管理职能部门有检查、考核和持续改进的措施。查阅检查考核记录及改进措施。 3. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。 4．超声检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟。急诊检验结果≤30分钟；急诊x光检查结果≤30分钟；急诊CT检查结果≤60分钟。 1. 依照《医师外出会诊管理规定》，医院制定有规范的会诊制度。查看医院会诊制度，抽查3个科室了解医师外出会诊制85 分值 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 判定方法查阅相关资料。未开展检查与评估的不得分；发现问题未整改的,扣2分；执行有缺陷的酌情扣分。达不到规定的，扣1-2分。查阅资料,现场检查.措施不完善或执行有缺陷的酌情扣分。现场抽查，未达到规定要求的不得分。未开展预约挂号的,不得分。执行有缺陷的酌情扣分. 无记录或改进措施的不得分；有缺陷的扣1-2分。未达到规定要求的，不得分。有一项未达到规定要求的,扣1分。发现有违反规定的不得分。凡发现有医生私自外出诊得分备注医务护理财务门办门办财务门办财物医务门办信息医务医务医务医务医务医务医务评审指标（四）服务收费（50分）１.坚持因病施治，合理检查、合理用药、规范收费。严格执行国家医疗服务收费标准.（8分） 2．向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。（3分） 3．严格执行国家医疗服务价格，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象；严格执行住院患者费评审要点分值判定方法治病人的，倒扣5分。实地模拟会诊，未达到规定要求的不得分。缺失会诊记录的不得分。会诊记录不完善的酌情扣分。查阅物价管理制度，职责不明、内容不全不得分；抽查15份出院病历，有不合理检查或用药的病历占被抽总数1/3及以上的不得分，低于1/3的酌情扣分。查阅相关管理制度，无制度，不得分；查阅检查及整改记录，执行有缺陷酌情扣分。未对主要收费项目及标准进行公示不得分；收费项目及标准公示不到位、不能及时答复患者的费用查询酌情扣分。抽查病历、按照属地收费标准核查，发现有违反规定的，不得分。抽查5个可收费一次性医得分备注医务医务财务医务财务财务财务财务度执行情况。 2. 院内急会诊到位时间≦10分钟。 2 3. 有规范的会诊记录文件。查阅会诊记录。 2 5 1．检查执行省卫生厅《关于加强医疗机构医药费用管理的通知》情况。重点查是否设立价格管理机构，明确价格管理职能；有无专职物价管理人员，是否熟悉医疗服务价格政策；是否建立医疗收费价格管理制度。 3 2．是否建立费用审查制度和相关责任追究制度；是否定期进行医疗收费专项检查；对发现的收费问题是否积极整改。 3 向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。在医院显著位置设置触摸屏或滚动屏、公示栏，触摸屏、滚动屏运转正常，价格公示项目价格准确，便于患者查询。 7 1．无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费。 4 2．按规定对一次性医用耗材差价率作价。 86 评审指标用一日清制度并将收费内容通过适当方式告之患者；患者出院时须提供详细的总费用清单。（18分） 4．接受患者价格咨询和费用查询，及时处理患者对违规收费的投诉。（3分） 5．严格执行国家有关药品和医用耗材集中招标采购和价格政策。（10分） 6.不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以评审要点 3．为出院患者提供住院总费用明细清单。 4．可收费耗材实际使用量与收费数量应相符。 5. 有可收费耗材的管理制度，重点查出入库与验收记录。有接待收费投诉的制度，专人负责服务价格及收费投诉管理。 1．按要求参加规定范围内的药品和医用耗材集中招标采购。 2．中标药品价格零售价不得超过物价部门规定价格。 3．有确保中标药品院内使用的措施，并有效执行。 4．公示药品价格，对实行政府定价的药品，还应公示其最高零售价格。 5．实行医用材料价格公示，包括品名、规格、价格等。 1. 医院对开展有关临床试验、药品试验、医疗器械试验有明确的制度与审批程序。 87 分值 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 判定方法用耗材差价执行情况，有违规者不得分。无明细清单的不得分；清单内容有缺陷的酌情扣分。抽查出院病历，未达到规定要求不得分。无制度或记录不得分，执行有缺陷酌情扣分。无专人负责的不得分。无制度的不得分；查阅收费投诉、处理结果及整改记录，并进行电话回访，执行有缺陷的酌情扣分。应参加而未参加招标采购的不得分。发现有违反物价部门规定的不得分。无措施不得分；执行有缺陷的酌情扣分。未公示药品价格的不得分；公示未达到规定要求的酌情扣分。未公示医用材料价格的不得分；公示未达到规定要求的酌情扣分。查阅相关资料。未建立相关制度或未经过审批的不得得分备注财务财务医务设备财务设备财务财务药剂财务药剂财务药剂财务设备科教评审指标及为评价试验效果进行相关的检验、检查的费用。（5分） 7.病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意。（3分）评审要点 2. 有禁止向病人收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行相关的检验、检查的费用的规定。 3. 职能管理部门对开展上述工作有监管记录。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度≥90%。分值 2 1 3 判定方法分；执行有缺陷的酌情扣分。无规定不得分；发现有违反规定的不得分。无监管记录的不得分；发现问题未进行改进的不得分。未达到规定要求的不得分。得分备注财务科教财务科教纪检财务医务护理

评审指标四、医疗安全（100分）（一）医院基础设施和基本功能完备。开展全员医疗服务安全培训监督、培训与改进，树立医疗服务安全意识，努力减少医疗安全隐患。（30分）评审要点 1.基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全。基础设施重点考核病房床单元设施是否符合《医疗机构基本标准（试行）》要求，基本功能重点考核医院能否向患者提供从就医、入院、住院、出院或死亡的连续、完整的人性化支持服务。 2.每年开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训。针对培训主要内容，抽查医务人员对医疗服务安全知识知晓程度。院、科二级领导每年应参加医疗服务安全教育和培训。 3.建立健全医疗安全管理制度，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。查看医院制定的医疗安全管理制度、工作记录。 4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 5、执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 89 分值 4 4 4 4 4 判定方法不能满足临床工作需要和保证病人医疗安全的，每处扣2分。无医院安全教育记录，无院、科二级领导参加安全教育培训，各扣1分。无院科两级的医疗服务安全要点及防范预案、职能部门对分管的工作未开展安全监督检查、评价与督促改进，发现安全隐患无原因分析及改进措施扣1-2分。不使用“腕带”作为识别患者身份的标识扣1-2分。，实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施者未亲自向患者或其家属告知的扣1-2分。无手术部位识别标示制度与可执行的工作流程的不得分。有手术安全核查与手得分备注基建设备总务医务护理医务医务护理医务护理医务评审指标（二）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。（20分）（三）制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施和保护医务人员职业安全的措施。（10分）评审要点 6、建立临床“危急值”报告制度。 7建立质量与服务信息收集、处理渠道，制定及时收集、及时分析与报告制度，并执行。 8.每年定期进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。 1.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。重点查医院有无加强医院内部治安防范措施；是否建立重大医疗纠纷预警机制；是否制定突发纠纷事件等的应急处置预案；及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（查看近三年来重大医疗过失行为和医疗事故资料）；有应用分析结果改进工作的记录。 2.重大医疗过失行为和医疗事故报告率１００％。 1.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案。查看制度或预案。 2.各类防止患者意外伤害的措施能够得到贯彻落实，有定期检查记录。 90 分值 4 3 3 15 5 2 4 判定方法术风险评估制度但执行有缺陷的酌情扣分。无临床“危急值”报告制度与可执行的工作流程的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。无相关制度一项扣1分。未开展医疗服务安全分析及评价，对发现的问题无整改措施不得分。无预案及报告制度不得分。未及时上报每例扣1分。无个人情况说明、科室分析讨论、医院意见（诊治经过、患方意见、医院专家组意见、处理结果），科室、个人及医院的整改措施扣5—15分。未达到规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。医院无防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生的得分备注医务护理信息医务信息医务医务保卫医务保卫医务护理保卫医务总务评审指标（四）制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练；承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务；消防预警及供电系统安全有效。（10分）（五）建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。有放射事故等意外事件的处置预案。放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序。（20分）评审要点 3．有保护医务人员职业安全的制度，重点检查医务人员遭受职业暴露后的处理程序与整改措施。 1.有突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。 2.承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。 3.消防预警及供电系统安全有效。 1.建立完善的医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度。 2.专人管理，做到危险物品帐、卡、物一致，贮存与使用有严格的指征（或要求、条件）与程序。 91 分值 4 3 3 4 2 2 2 判定方法制度和预案的不得分。各有关科室对可能发生的非医疗因素引起的意外伤害事件无防范制度或应急预案不得分。医院感染部门未制定制度不得分；处理程序不明确酌情扣分；发生职业暴露后无改进措施的不得分。无预案不得分，未演练扣2分。未按照要求承担或完成紧急医疗救援任务的不得分。无消防预警、未进行消防演练、医务人员或病人不了解消防通道、无保证医疗安全的双电源的，每处扣2分。查安全管理制度和记录，无放射性物质、剧毒试剂安全管理制度，不得分。查阅资料，无专人管理、帐物不符，或无使用指征或程序的不得分。执行有缺陷的酌情扣分。管理部门不明，人员职责不清，无督察人员，各扣0.5分。得分备注感染办医务护理医务保卫护理医务护理保卫总务医务保卫医务保卫医务保卫评审指标（六）建立警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护评审要点 3.主管部门明确、人员分工与职责清晰，有专（兼）职督查人员，督查有规范。 4.定期与不定期针对存在问题的整改措施与效果。 5.有严格的放射性物质与器材管理、使用、保管与废弃制度。 6.有定期与不定期对放射性物质与器材的督查，做到帐物相符。 7.建立处理放射事故等意外事件预案，并进行培训与演练。查预案和5名相关人员的知晓情况。 8.有严格的放射线废水衰减设施和制度。 9.有要害部门安全管理制度，并有效执行。查相关科室的安全管理制度、意外事故的处理预案及管理人员对意外事故处理程序的知晓情况和处理能力。 10.要害部门安全管理获得相关管理部门的认可，并取得合格证与验收资料。 92 分值 2 2 1 2 1 2 2 2 10 判定方法查管理记录，无整改措施不得分，整改效果不明，扣0.5分。查阅有关资料，无制度不得分，不严格执行不得分。查阅检查记录，帐物不符不得分。无预案，扣1分；根据抽查相关人员对意外事件处理程序的了解程度，酌情扣分。无设施或制度不得分。设施未使用或制度未执行的不得分；制度有缺陷的酌情扣分。无相关管理制度或预案，不得分；根据抽查管理人员的知晓情况，酌情扣分。查相关科室、相关设备的验收合格证，无相关证明文件，扣1分。无记录或无整改意见，扣1分；不按要求整改，酌情扣分。未与当地公安机关建立警医联动机制不得分，无安全得分备注医务保卫医务医务医务医务医务保卫总务医务保卫医务总务保卫医务评审指标正常医疗秩序，确保医务人员和广大就医患者的合法权益。（10分）评审要点 11.职能部门每年定期或不定期进行检查，并提出整改意见。查职能部门的检查记录。建立警医联动机制，有加强安全保卫、防范医闹事件、维护正常医疗秩序、确保医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。分值判定方法保卫具体措施扣5分。得分备注

评审指标五、诊疗效果（100分）（一）诊疗指标（32分）（二）检验、药剂及护理指标（48分）

评审要点 1. 入出院诊断符合率≥95％。 2. 手术前后诊断符合率：三级医院≥95％；二级医院≥90％。 3. CT检查阳性率三级医院≥80％，二级医院≥70％。 4. MRI检查阳性率三级医院≥80％，二级医院≥70％。 5. 大型X光机检查阳性率三级医院≥80％，二级医院≥70％。 6. 临床主要诊断与病理诊断的符合率：三级医院≥60％；二级医院≥50％。 7. 冷冻切片病理诊断与术后石蜡病理诊断符合率：三级医院符合率应达到95％；二级医院符合率应达到90％。 8. 患者治愈好转率不得低于全省同级医院平均水平（以全省卫生统计报表为准）。 9. 肿瘤病房危重病人抢救成功率：三级医院≥35％，二级医院≥30％。 10. 麻醉死亡率≤0.02%。 1. 三级医院临床化学室间质评全年平均VIS≤120；90%以上参加质评项目PT成绩100分。二级医院临床化学室间质评全年平均VIS≤150；80%以上参加质评项目PT成绩100分。 2. 三级医院血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤２）；90%以上参加质评项目PT成绩100分。二级医院血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤２）；80%以上参加质评项目PT成绩100分。 3. 三级医院免疫室间质评全年平均成绩90%以上参加质评项目PT成绩100分。二级医院免疫室间质评全年平均成绩80%以上参加质评项目PT成绩100分。 94

分值 4 4 3 3 3 3 4 3 3 2 4 4 4 判定方法评审要点第1-9条, 每低于标准一个百分点各扣1分。未达到标准不得分。达不到规定要求的不得分。达不到规定要求的不得分。达不到规定要求的不得分。得分备注医务医务医务医务医务医务医务医务医务医务医务医务医务评审指标（三）效率指标（20分）评审要点 4. 三级医院细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。二级医院细菌室间质评全年鉴定正确率≥7０％。 5. 处方合格率三级医院≥95%，二级医院≥90%。 6. 麻醉药品、一类精神药品处方合格率100%；二类精神药品处方合格率：三级医院≥95%；二级医院≥90%。 7. 发药出门差错率：三级医院≤1/10000；二级医院≤2/10000。 8. 基础护理合格率≥90％。 9. 特、一级护理合格率≥90％。 10. 急救物品完好率100%。 11. 常规器械消毒无菌合格率100%。 12. 成分输血率三级医院≥85%，二级医院≥60%。 13. 尸解动员率100%。 1. 三级医院平均住院日≤40天；二级医院平均住院日≤35天。 2. 病床使用率三级医院≥90％，二级医院≥85％。 3. 三级医院病床周转次数≥9次／年；二级医院病床周转次数≥10次／年。 4. 甲级病案率≥90%，无丙级病历。分值 4 4 4 4 3 3 4 4 4 2 5 5 5 5 判定方法达不到规定要求的不得分。以下处方检查均抽查处方100张。低于标准一个百分点扣1分。达不到规定要求的不得分。达不到规定要求的不得分。低于标准一个百分点扣1分。低于标准一个百分点扣1分。达不到规定要求的不得分。达不到规定要求的不得分。达不到规定要求的不得分。低于标准两个百分点扣1分。超过标准一天扣1.5分。低于标准一个百分点扣0.5分。低于标准一个百分点扣0.5分。抽查病历30份（其中包括死亡病历10份、外科病历10份），低于标准一个百分点扣1分，检查发现有丙级病历不得分。得分备注医务医务医务药剂护理护理护理院感医务医务医务医务医务医务

评审指标六、技术水平（200分）三级医院整体技术水平应处于全省领先或先进水平，放射肿瘤科、肿瘤内科、肿瘤外科能开展本标准所列相应级别医院技术项目的比例符合规定要求，甲等医院部分项目能达到国内先进水平，乙等医院部分项目能达到省内先进水平。二级医院整体技术水平应处于全市（州）领先或先进水平，放射肿瘤科、肿瘤内科、肿瘤外科能开展本标准所列相应级别医院技术项目的比例符合规定要求。（一）临床诊疗（105分）（二）重症监护。（15分） ICU医师应掌握重症患者重要评审要点技术项目详见附件 1. 放射肿瘤科（35分）：技术项目见附件，二级、三级医院应独立开展全部所列技术项目，任意抽查全部技术中的五项技术，每一项技术抽查5份病历 2. 肿瘤内科（35分）：技术项目见附件，二级、三级医院应独立开展全部所列技术项目，任意抽查全部技术中的五项技术，每一项技术抽查5份病历 3. 肿瘤外科（35分）：技术项目见附件，二级、三级医院应独立开展全部所列技术项目，任意抽查全部技术中的五项技术，每一项技术抽查5份病历 96 分值 35 35 35 判定方法放射肿瘤科、肿瘤内科、肿瘤外科各专业以医院独立开展所列技术项目进行检查，独立开展所列技术项目低于80%的，不得分。抽查技术中，不能达到规定要求的每项技术扣3分。得分备注医务医务医务评审指标器官、系统功能监测和支持的理论与技能，能全面开展下述器官、系统功能紊乱的诊断、监测及治疗工作。（15分） 1.复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全（含严重心律失常）。（4分） 2.水电解质与酸碱平衡紊乱；急性肾功能不全；中枢神经系统功能障碍。（3分） 3.严重感染；多器官功能障碍综合症。（3分）评审要点分值判定方法抽查3-4名医师，考核实际操作或提问，对各项措施的适应症、操作要点、并发症及临床意见进行考核。每项扣1分。抽查病历及医嘱考查其诊断及处理措施，不恰当者扣0.5-1分；检查是否有专职人员进行持续血液净化技术的操作及监测，不符合者三级医院扣0.5分，二级医院不扣分；神经专科ICU应能开展颅内压持续监测，不符合者三级医院扣0.5分，二级医院扣0.2分。抽查3-4位医师或3-4份病历，重点考查对重症感染发展到多系统器官功能不全的各阶段了解及认识，不熟悉者扣0.5-1分；能正确掌握细菌学标本采集的适应症及方法，有定期的医院细菌学资料，熟悉常用抗得分备注医务医务医务能否独立完成：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；4 （3）机械通气基本技术；（4）深静脉及动脉置管技术；（5）血流动力学监测技术（中心静脉压、动脉压监测，漂浮导管或持续心输出量监测技术）。对水电解质与酸碱平衡类型及程度能进行准确的诊断与制3 定正确的治疗计划；能迅速判断急性肾功能不全（尤其是肾前性肾功能不全）并正确处置，能规范开展持续血液净化技术；能进行神经系统监测并正确处理颅内高压等神经系统急症。对严重感染及可能的发展趋势有正确的预见，能正确处理感3 染灶并恰当使用抗生素，能系统地处理脓毒血症；能正确理解及诊断多系统、器官功能不全并制定相应支持策略。 97 评审指标 4.应激性消化道溃疡出血、胃肠功能障碍与严重肝功能障碍、肠内与肠外营养支持。(2分) 5.急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、免疫功能紊乱。（2分） 6.镇静与镇痛治疗。（1分）（三）临床检验。（20分）评审要点能正确判断及处理应激性溃疡及消化道出血，正确处理胃肠功能障碍及肝功能障碍，掌握肠内及肠外营养的适应症、主要并发症并能在临床规范地开展。是否常规进行凝血功能监测，能及时诊断及处置DIC；能持续进行血糖监测并进行胰岛素治疗，控制血糖在8-11mmol/L；能进行免疫功能监测并对相应患者进行免疫调理治疗。能否开展临床镇静与镇痛治疗：是否有镇静、镇痛基本评价、监测与记录，是否有实施方案，是否实施每日唤醒。三级医院：（1）能进行血液学、出血性疾病的特殊检查（如：血小板98 分值 2 2 1 4 判定方法生素的应用指征、剂量、给药方式及疗程，不符合者扣0.2-0.5分；熟悉脓毒血症的治疗指南，不熟悉者扣0.2-0.5分；能正确诊断多系统器官功能不全并制定相应的支持措施，不符合者扣0.5-1分。抽查3-4位医师或3-4份病历，了解对应激性溃疡及消化道出血的诊治要点及措施，不正确者扣0.5-1分；考查肠内及肠外营养的适应症、实施要点、并发症及处理，不正确者每项扣0.2分。不能进行血糖监测及控制者扣0.5-1分；其余各项酌情扣分，二级医院不作要求。缺一项扣0.2分；二级医院不作要求。未达规定要求的酌情扣得分备注医务医务医务医务评审指标评审要点功能、凝血系统、纤溶系统、抗凝系统、溶血性疾病的特殊检查及白血病MIC分型）。（2）能满足医疗、科研特殊检查需要的体液、临床生化、临床免疫的检查项目（如糖化血红蛋白测定，心肌损伤标志物测定，特种蛋白测定，尿沉渣定量检测等），实验手段要有一定的先进性。（3）能满足肿瘤治疗追踪的特殊检查，能开展实验室检测（肿瘤标志物定量检测大于10项）、功能及显像检查以及核素治疗。（4）临床各种细菌标本的培养、分离及鉴定要求到属，部分要到种，实验手段具有一定先进性。（5）要开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐药性监测。二级医院：（1）能进行血常规及其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等，实验手段具有一定先进性。（2）能进行出血性疾病、溶血性疾病的检验，实验手段具有一定先进性。（3）能进行骨髓细胞的检验（4）能进行除尿常规外的尿化学检验。（5）能进行粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等检验。（6）能进行体液常规检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、胃液、胆汁、痰、阴道分泌物等。（7）临床生化检查，包括蛋白质、糖、酯类、无机离子、99 分值 4 6 3 3 2 2 2 2 2 2 2 判定方法分。未达规定要求或实验手段不先进的酌情扣分。未达规定要求或实验手段不先进的酌情扣分。未开展不得分。未达标或实验手段不先进的酌情扣分。未开展不得分，开展不全的酌情扣分。未开展不得分，开展不全的酌情扣分。未开展不得分，开展不全的酌情扣分。未开展不得分，开展不全的酌情扣分。未开展不得分，开展不全的酌情扣分。未开展不得分，开展不全的酌情扣分。未开展不得分，开展不全得分备注医务医务医务医务评审指标（四）医学影像（20分）评审要点酶、肝功能、激素、血气等方面（8）临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肿瘤标志物、肝炎病毒血清学标记物、传染病血清学检查等（9）能进行对细菌的分离、鉴定及对抗菌药的敏感试验（1）开展具有临床实用性的影像新技术，并有较好的实际应用。 ① CT高分辨薄层扫描、CT多期扫描、CT血管成像； ② CT动态扫描、CT灌注成像、CT仿真内窥镜； ③ MRI血管成像、MR水成像； ④ MR灌注成像、MR弥散成像、MR波谱成像； ⑤ 能开展全身各脏器的同位素静态功能显像，或单光子发射计算机断层（SPECT）显像； ⑥ 能开展一些脏器的功能测定，如甲状腺功能、心功能和肾功能测定； ⑦ 能开展一些放射性核素治疗，如I131治疗甲状腺机能亢进症、骨转移肿瘤的放射性核素治疗等。（2）影像医师诊断水平的现场测试。 ① 阅片和书写诊断报告 A. 神经系统与五官影像（3份影像资料） B. 胸部影像（3份影像资料） C. 腹部影像（3份影像资料） D. 肌骨关节影像（1份影像资料） ② 提问答辩 100 分值 3 3 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 判定方法的酌情扣分。未开展不得分，开展不全的酌情扣分。未开展不得分，开展不全的酌情扣分查看相关材料和影像资料，现场观看影像医师/技师操作。未达到要求的不得分或酌情扣分。（其中①每项占0.6分；②每项占0.3分；③每项0.5分；④每项0.3分。）检查组提供10份经临床和病理证实的典型病例影像学资料，在被检医院放射科随机抽2位主治或以上职称的影像诊断医师现场阅片和书写诊断报告，同时进行提问答辩，包括影像征象、诊断与鉴别诊断等内容。根据报告/答辩的准确性、知识面的广度和深度等要点酌情扣分。得分备注医务医务医务医务医务医务医务医务医务医务医务医务评审指标评审要点分值判定方法未制定工作制度和职责的不得分，相关工作制度不全的扣1分，未制订临床药师工作所需的医疗文书扣1分，未与临床科室建立有效的工作协调机制和工作制度扣0.5分,工作条件和必备设施缺乏酌情扣分。人员不符合任职技术条件要求扣1分，三级医院配备的临床药师数量少于2～5人扣1分。参加临床实践的时间不符合规定扣1分，药历数不符合规定扣1分。工作记录不完善扣1分，合理用药分析等相关资料缺乏扣1分，药物咨询和合理用药建议记录缺乏扣0.5分。未制定工作制度和职责的不得分，相关工作制度不全的扣1分，未与临床科室建立有效的工作协调机制和工作制度扣0.5分，未制得分备注药剂药剂药剂药剂三级医院 1. 建立临床药师制。药学部门应制定有临床药师工作制度3 （五）临床药事。（10分）及工作职责，制订临床药师工作所需的医疗文书，药学部门与建立临床药师制，开展以合理临床科室建立有效的工作协调机制和工作制度，能提供临床药用药为核心的临床药学工作。临师所需工作条件和必备设施。床药师积极参与临床药物诊断、治疗，提供药学技术服务，提高药学服务技术水平。 2. 临床药师符合任职技术条件要求，临床药师数量与医院2 的床位数和医疗服务量相适应。 3. 临床药师工作模式和时间能保障临床药学工作的有效开2 展。临床药师平均每年参加临床实践工作的时间不得少于26～ 40周，平均每周在临床参与临床用药相关工作的实践时间不得少于50～80%工作日，药历不少于36份/年·人(按临床药师计)。 4. 临床药师能按照工作职责有效开展以合理用药为核心的3 临床药学工作，有完善的工作记录和相关资料，查阅提供药物咨询和提出合理用药建议的记录。二级医院 1．建立临床药师制。药学部门应制定有临床药师工作制度4 及工作职责，与临床科室建立有效的工作协调机制和工作制度，制订临床药师工作所需的医疗文书，能提供临床药师所需工作条件和必备设施。 101 评审指标（六）技术项目管理。（15分）评审要点 2、临床药师工作模式和时间能保障临床药学工作的有效开展。临床药师平均每年参加临床实践工作的时间不得少于26～40周，平均每周在临床参与临床用药相关工作的实践时间不得少于50～80%工作日，药历不少于20份/年·人(按临床药师计) 。 3、临床药师能按照工作职责有效开展以合理用药为核心的临床药学工作，有完善的工作记录和相关资料，查阅提供药物咨询和提出合理用药建议的记录。 1．开展的诊疗新技术应符合国家有关法律法规和卫生行政部门的规定和要求。并与医院核准的诊疗科目专业技术能力相一致，并按要求报批。 102 分值 3 3 2 判定方法订临床药师工作所需的医疗文书扣1分，临床药师所需工作条件和必备设施缺乏酌情扣分。参加临床实践的时间不符合规定扣1.5分，药历数不符合规定扣1.5分。工作记录不完善扣1分，合理用药分析等相关资料缺乏扣1分，药物咨询和合理用药建议记录缺乏扣0.5分。 1.抽查3份已开展的诊疗新技术项目，不符合国家有关法律法规和卫生行政部门的规定的，不得分。 2.与医院的核准的诊疗科目不一致的不得分。 3.应报批但没有报批的不得分。得分备注医务评审指标评审要点 2.医院建立了诊疗新技术准入的管理制度，包括：立项、论证、审批等管理程序。建立有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。 3.有医学伦理委员会审查的工作文字记录。 4. 在开展诊疗新技术过程中，病人知情同意的相关文字记录完整。 5.医院医务管理部门对开展的新技术、新项目资料应建档保103 分值 5 3 3 1 判定方法 1.检查新技术、新疗法的项目准入制度和审查、评价制度、是否建立医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案, 无相关文件、制度，不得分。 2.检查医院3份新技术、新项目技术归档资料。准入前是否符合管理程序包括：立项、论证、审批等，不符合管理程序，扣0.5分。 3.抽查3份新技术、新项目技术归档资料，无相应的专业技术人员和相应的设备与设施，缺1项扣1分。检查医院3份新技术、新项目技术归档资料。无准入前医学伦理委员会的审查工作文字记录的酌情扣分。抽查5份已开展的诊疗新技术项目病历，无知情同意相关文字记录的不得分。未建档保存的，扣0.5分；得分备注科教医务医务医务医务医务评审指标（七）接受下级医院转诊，并能指导下级医院业务发展。（10分）（八）学科带头人专业水平在省内领先。（5分）评审要点存，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。 6.有当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，中止此项技术的制度。 1．医院应接受下级医院转诊，并与下级医院签订有转诊管理程序。 2．转院应执行省卫生厅《关于加强病人转院工作管理的通知》的规定，确保病人安全。二级医院： 1.二级医院学科带头人具备承担市级以上（含市级）继续教育项目的能力； 2.二级医院学科带头人在市级以上（含市级）本专业学术组织中任委员以上职务。 3. 二级医院学科带头人发表学术论文(第一作者)至少1篇／2年。三级医院： 1.三级医院学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力； 2.三级医院学科带头人在省级以上（含省级）本专业学术组织中任委员以上职务。 104 分值 1 5 5 2 1 2 1 2 判定方法抽查院医务管理部门3项新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪的管理资料，缺一项，扣0.5分，资料不齐全，扣0.5分。无制度或发现问题未中止的不得分。未达到规定要求不得分。未达到规定要求不得分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求不得分。未达到规定要求不得分。未达到规定要求不得分。得分备注医务医务医务医务医务医务科教人事科教人事评审指标评审要点 3. 三级医院学科带头人发表学术论文(第一作者)至少1.5篇／2年。分值 2 判定方法未达到要求的酌情扣分。得分备注科教人事

105

评审指标七、社会公益性（200分）（一）当地政府重视医院建设与发展，并予以积极支持。（50分）（二）在医疗服务过程中，医院始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。（25分）评审要点 1. 评审前三年（含评审年度）地方政府对医院建设与发展有符合国家规定的意见，对出现的问题进行了调研和决策。并将医院的建设纳入当地的社会经济发展规划。 2.评审前三年（含评审年度）地方财政对政府举办医院投入维持在一定水平。 3.评审前三年（含评审年度）地方财政基本保障医院所承担的突发灾害事故医疗救治经费和医疗救助经费。 4．有保障医院开展正常工作秩序的规定和相关部门措施。医院发生重大医疗纠纷事件时，政府能及时指挥、妥善处理。 1. 医院发展规划和规章制度能体现社会效益为最高准则，服务宗旨明确。 2. 评审前三年（含评审年度）未受到相关主管部门通报批评（以正式文件为准），重视医院文化建设，增强职工向心力和凝聚力，无不良事件被新闻媒体曝光。 106 分值 10 20 10 10 8 7 判定方法得分备注院办财务财务医务院办党办党办查阅相关文件，无相关规定和规划的不得分；有相关规定但无实质内容的扣5-8分。查阅财务报表，无投入不得分；实际投入逐年降低的，扣18分。查阅财务报表，无保障的不得分，保障不全的按实际保障之比例给分。查阅政府文件，无相关规定和部门措施的不得分；发生重大医疗纠纷事件时未能及时指挥处理的不得分；处置无果的酌情扣分。医院发展规划或规章制度中没有体现社会效益为最高准则、服务宗旨不明的不得分。被有关主管部门通报批评的（以正式文件为准）不得分。被新闻媒体曝光的，每曝光一次扣1分。无医院文化建设制度不得分，落实不好酌情扣分。评审指标评审要点分值 10 15 10 5 15 5 20 判定方法由于医院医疗质量差、医疗行为、医疗服务的过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极而发生的群体性事件，一票否决。未按要求完成“万名医师支援农村卫生工程”或“富民安康工程”等卫生部、卫生厅下达的支援任务的，不得分。未承担相应任务的不扣分。未按规定开展对口支援基层、巡回医疗、援外医疗或业务指导基层的不得分；执行有缺陷的至少扣3分。未达到规定要求的不得分。查阅资料，医院未按要求与社区建立帮扶关系或签订帮扶协议的，不得分。未按协议执行的酌情扣分。未达到规定要求的，酌情扣分。查阅资料，根据医院承担突得分备注医务医务医务医务医务医务医务 3．不得发生主要由于医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，且医院处理不积极，造成严重后果（影响或可能影响社会稳定）的群体性事件。（三）认真完成卫生下乡、支农、1. 评估“万名医师支援农村卫生工程”或“富民安康工程”对口支援贫困地区和援外医疗、等开展情况。组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。（30分） 2．评估对口支援基层医疗机构、巡回医疗、援外医疗以及其他业务指导基层医疗机构的开展情况。 3. 完成政府和卫生主管部门指令性任务达到１００％。（四）扶持社区卫生工作，定1. 医院按要求与社区建立了定点帮扶关系。点支援社区卫生服务机构，建立双向转诊制度。（20分） 2. 医院应根据本院和社区卫生服务机构的情况，在尊重患者意愿和确保医疗安全的基础上，制定双向转诊工作方案，逐步建立双向转诊制度。（五）承担突发公共卫生事件和1. 医院承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务 107 评审指标重大灾害事故紧急救治任务。（30分）（六）积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。（20分）（七）发扬救死扶伤的社会主义人道主义，开展医疗救助和惠民医疗，危急重症患者坚持先救治再收费。（25分）情况。评审要点 2. 医院完成救灾医疗队等政府指令性任务情况。 1. 制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施。 2. 评审前三年（含评审年度）开展健康教育和科普宣传平均每月至少一次。 1. 医院制定惠民措施，开展医疗救助工作。检查医院财务、急诊科对三无人员及需要医疗救助人员的救助工作记录。 2. 危急重症患者坚持先救治再收费。 108 分值 10 10 10 15 10 判定方法发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务情况，酌情扣分，未按要求完成相应工作任务的不得分。查阅资料，根据医院完成救灾医疗队等政府指令性任务的情况酌情扣分，未按要求完成相应工作任务的不得分。检查医院和科室举办有关讲座、宣传栏情况，无计划不得分，未组织实施的不得分，实施有缺陷的酌情扣分。未开展健康教育、科普宣传的不得分；少一次扣1分。医院未制定惠民措施或未开展医疗救助工作不得分。记录不完善的酌情扣分。发现一例违反规定的不得分。得分备注医务防办科教医务防办科教医务医务财务医务财务评审指标八、持续改进（100分）前次评审后，医院在管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性方面有明显进步。（一）对前次评审中出现的问题进行了有效的整改。（40分）评审要点 1. 医院对前一次评审（含周期性评审、复查及管理评价）有完整的记录，重点检查评审组予以肯定的做法或经验、指出的问题和建议。 2. 医院针对上一次评审情况，制定了整改计划。 3. 医院整改计划上报了上级主管卫生行政部门和组织评审的卫生行政部门。 4. 有效组织实施整改。 109 分值 6 10 4 10 判定方法得分备注院办医务护理财务设备科教人事院办院办医务护理财务科教医务护理财务科教院办不能提供记录的，不得分；不能完整提供的，扣３分；记录情况未能全面反映评审情况的，酌情扣分。 1.未制定整改计划的不得分。 2.计划不完善的（如目标、要求、时限、责任不明确，整改内容不全面等）酌情扣分。整改报告未上报其中任意一家卫生行政部门的的不得分。 1.整改计划未实施的不得分；未按照计划进行的，酌情扣分。 2.整改过程中，整改计划应调整而未进行调整的，扣２－５分。 3.整改过程中，因医院未提供有效保障、导致整改不能进行的，不得分。评审指标（二）与上一个评审周期相比，医院在医院管理、技术水平、医疗科研等方面有创新。（30分）（三）与上一个评审周期相比，医院在管控医疗风险、保障病人安全方面有改进。（30分）评审要点 5. 医院对整改情况进行了考核及评估。 6. 医院根据考核及评估结果提出了持续改进方案。重点检查以下内容： 1. 与上一个评审周期相比，医院在管理架构、管理制度、管理流程方面有创新。 2. 与上一个评审周期相比，医院在医疗质量控制、医疗技术水平方面有提高。 3. 与上一个评审周期相比，三级医院医院在科研课题、论文成果数量及质量方面有提高；二级医院在论文数量方面有提高。 4. 与上一个评审周期相比，医院在支援基层、承担社会责任方面有新发展。重点检查以下内容： 1. 与上一个评审周期相比，医院对医疗风险的认识更明确，识别更具体，管理更到位。 2. 在总结上一个评审周期医院医疗纠纷和医疗事故发生和管理工作基础上，医院对医疗纠纷和医疗事故防范和处理有改进。 3. 与上一个评审周期相比或在本评审周期内，不能重复发生性质相同的医疗事故。 110 分值 5 5 10 10 5 5 10 10 10 判定方法未进行考核及评估的不得分；考核及评估不完善的酌情扣分。未提出持续改进方案的不得分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。对比医院两个评审周期内的医疗、护理、医技等部门质量管理方案，未达到规定要的酌情扣分。查阅相关的管理文件和医疗纠纷、医疗事故案卷，未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的不得分。得分备注医务护理财务科教院办院办医务科教医务医务护理医务医务

附件

四川省肿瘤专科医院评审临床科室技术标准

第一部分：三级医院临床科室技术标准

三级甲等医院：一、放射肿瘤学科基本条件：

1、学科带头人具有主任医师职称；具有正规院校的硕士/博士研究生学位、学历；

2、科室拥有四川省学术技术带头人和/或四川省卫生厅学术技术带头人；科室专业水平居国内先进行列；形成了专业人才梯队； 3、具有100张以上床位，具有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套（包括院所设备中心的）相关设备；

4、具有专设的放射物理技术工程部，并配有大学本科以上的专职临床物理师和相应的技术人员；首席物理师应在省级以上专业学术团体中任职。

共有技术：

1、各种肿瘤非常规分割放疗技术；

2、各种肿瘤的三维适形调强近距离治疗技术； 3、各种肿瘤的大分割放疗技术(Hypo技术) ；

4、具有分子影像、功能代谢影像及解剖影像靶区勾画技术； 5、具有分子标记的放疗实时监控技术；

6、早期肿瘤立体体部放射治疗技术(SBRT技术) ； 7、各种良性肿瘤及良性疾病的放疗技术； 8、各种肿瘤的姑息放疗技术； 9、具有完善的模室技术；

10、具有完善的放射治疗QA、QC保障体系；

11、具有进行三维适形、调强放射治疗、图像引导放射治疗、立体定向放射治疗的实时验证技术和保障体系； 12、放射治疗计算机人工智能化网络诊治实施系统； 13、具有在线及离线放疗技术； 14、具有放射生物实验手段与技术；

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15、各种治疗体位的放射治疗CT定位技术； 16、放射治疗的MRI定位技术； 17、加速器主导三维适形放疗技术； 18、加速器主导的调强适形放疗技术；

19、放疗电子射野影像系统引导的治疗与验证技术(EPID)； 20、全脑全脊髓照射技术；

21、加速器主导的图像引导下的放射治疗技术（DGRT/IART/VMAT/IGRT）； 22、放射治疗常规模拟机定位技术；

23、放射治疗同中心及非共面照射技术； 24、放射治疗真空垫及各种模体位固定技术； 25、放射治疗个体化挡铅三维适形治疗技术； 26、放射治疗机各种验证保障技术；

27、放射治疗楔形板和虚拟楔形板技术；

28、放射治疗的立体定向放射外科、放射治疗技术（SRS,SRT）； 29、放射治疗各种剂量补偿技术； 30、放射治疗电子线技术；

31、电子线全身治疗技术、X线全身治疗技术； 32、呼吸门控技术；

33、4DCT（4维CT）模拟定位技术

34、4DCT（4维CT）放射治疗计划设计技术；

35、二维、三维及逆向/正向调强放射治疗计划设计技术； 36、肿瘤放疗联合热疗技术； 37、肿瘤急诊放疗技术；

38、近距离后装3D图像引导IMRT治疗；头颈部肿瘤放疗：

1、头颈部肿瘤的近距离治疗技术；

2、头颈部肿瘤放疗联合生物靶向治疗技术； 3、头颈部肿瘤放疗联合热疗技术； 4、头颈部肿瘤放疗综合诊治技术；

5、原发于中枢神经系统淋巴瘤放疗+综合治疗技术；

112

6、鼻咽内镜技术在诊疗中的应用； 7、鼻咽癌诊治综合技术胸部肿瘤放疗：

1、肺癌、食管癌放疗前/放疗后联合手术切除技术； 2、肺癌、食管癌放疗联合分子靶向治疗技术； 3、肺癌、食管癌放疗+综合治疗技术 4、早期肺癌根治性放疗技术

5、胸部肿瘤呼吸门控及4D治疗技术 6、恶性胸膜间皮瘤放疗+综合治疗技术 7、脑转移瘤放疗联合立体定向放疗技术； 8、肺癌、食管癌近距离治疗技术；腹部肿瘤：

1、乳腺癌保乳术的放射治疗技术； 2、保乳术的后装及插植治疗技术； 3、乳癌术前、术后放疗+综合治疗技术 4、精原细胞瘤放疗综合治疗技术； 5、淋巴瘤的累及野照射技术；

6、直肠癌术前/后治疗技术+综合治疗技术 7、直肠癌近距离治疗技术

8、肝、胆、胰肿瘤的呼吸门控放疗+综合治疗技术； 9、胃癌的术前及术后放疗+综合治疗技术；

10、原发于中枢神经系统肿瘤及疾病的放射治疗技术；11、原发脑瘤的非浸入性生物影像靶区勾画技术 12、骨、软组织肿瘤放疗+综合治疗技术； 13、软组织肿瘤放疗联合热疗技术

14、神经系统肿瘤立体定向放疗技术(SRT) 15、神经系统肿瘤立体定向放射外科技术(SRS) 16、前列腺癌根治治疗技术

17、膀胱癌放疗联合手术及综合治疗技术 18、膀胱癌放疗联合热疗技术

113

妇科肿瘤：

1、妇科肿瘤放疗+综合治疗技术；

2、妇科肿瘤的近距离放疗+综合治疗技术； 3、妇科肿瘤的近距离放疗

4、子宫颈癌CT图像引导下的三维适形近距离放疗技术； 5、子宫颈癌根治性放疗+综合治疗技术； 6、妇科肿瘤的CT/MRI模拟定位技术；

7、子宫颈癌内、外放疗融合的三维调强适形治疗计划设计技术二、肿瘤外科基本条件：

1、学科带头人具有主任医师职称；学科带头人具有正规院校的硕士/博士研究生学位、学历； 2、科室拥有四川省学术技术带头人和/或四川省卫生厅学术技术带头人； 3、科室专业水平居国内先进行列；形成了专业人才梯队；腹部肿瘤：

1、肝癌二期切除术； 2、胰十二指肠切除术； 3、复发肝癌切除术；

4、肝三叶切除术或肝尾叶肿瘤切除术； 5、复杂胆囊癌、胆管癌根治术； 6、复杂肝癌切除术； 7、胃底贲门癌根治术； 8、胃癌联合脏器切除术； 9、贲门癌胸腹联合根治术； 10、全胃切除术； 11、残胃癌手术； 12、全结肠切除术；

13、直肠经腹会阴联合切除（TME）术； 14、结直肠癌根治联合脏器切除术； 15、经骶尾部直肠肿瘤切除术；

16、直肠癌超低位前切除（TME）术；

114

17、直肠癌根治+侧方淋巴结清扫术； 18、腹腔镜下结直肠癌根治术。乳腺肿瘤：

1、乳腺癌改良根治术； 2、全乳切除术； 3、乳腺癌根治术； 4、乳腺癌保乳切除术泌尿系统肿瘤： 1、肾癌根治手术； 2、膀胱癌扩大根治术；

3、保留肾单位的肾肿瘤手术单纯性及根治性膀胱全切，肠代膀胱术； 4、治性肾切除术；

5、盂癌的半尿路切除术；

6、尿道前列腺或膀胱肿瘤电切术； 7、阴茎全切及阴茎部分切除术； 8、肾上腺及肾上腺肿瘤切除术。骨软组织肿瘤： 1、脊柱肿瘤切除术；

2、复杂软组织肿瘤切除和并带蒂皮瓣、肌皮瓣转移修复术； 3、肢体肿瘤的保肢手术；

4、腋窝、腹股沟、髂淋巴结清扫术； 5、胸腰椎前后路手术治疗；胸部肿瘤：

1、颈及胸上段食管癌根治术； 2、复杂纵隔肿瘤切除术；

3、气管支气管成形术（包括肺叶袖式切除术，气管肿瘤切除术、气管隆凸切除重建术等）； 4、复杂食管癌切除术；

5、全食管或部分食管切除结肠重建术； 6、全肺切除术；

7、中央型肺癌肺叶切除术、

115

8、贲门癌胸腹联合根治术； 9、经上腹右胸食管癌根治术； 10、全胸腔镜下肺癌根治术。妇科肿瘤、妇科： 1、宫颈癌根治术； 2、宫内膜癌根治术； 3、复发性肿瘤的诊治； 4、卵巢癌肿瘤细胞减灭术； 5、外阴癌根治术；

6、卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能的综合治疗；7、耐药恶性滋养细胞肿瘤的化疗；

8、新辅助化疗的应用（包括动、静脉化疗）；

9、妇科肿瘤标志物的检测、术中冰冻快速病理诊断；10、腹腔镜诊断与经腹腔镜手术； 11、阴式子宫切除术；

12、介入诊疗法在妇科肿瘤中的应用；

13、盆腔淋巴结清扫术与腹主动脉旁淋巴结清扫术；14、妇科恶性肿瘤的综合治疗； 15、卵巢移位术；

16、化疗严重副反应的处理； 17、特殊病理类型肿瘤的综合治疗头颈部、颅底-颅脑肿瘤：

1、咽喉、食管切除与一期重建术； 2、喉部分、喉全切除术； 3、甲状腺癌扩大根治手术；

4、颈动脉体瘤切除术；颌面颈联合根治术； 5、吻合血管的肌瓣游离移植手术； 6、甲状腺癌根治性切除术； 7、上颌骨根治切除术； 8、鼻咽纤维血管瘤摘除术；

116

9、带蒂皮瓣、肌皮瓣、动脉岛状皮瓣移植修复； 10、头颈肿瘤放疗失败后挽救性手术； 11、鼻颅沟通性肿瘤切除术； 12、眶颅沟通性肿瘤切除术； 13、蝶鞍区肿瘤切除术； 14、桥小脑区肿瘤切除术；

15、半椎板入路椎管内肿瘤切除术； 16、幕上浅部肿瘤切除术； 17、幕上深部肿瘤切除术； 18、幕下肿瘤切除术； 19、椎管内肿瘤切除术。

三、肿瘤内科基本条件：

1、学科带头人具有主任医师职称、医学硕士以上学历；形成了专业人才梯队，要有硕士、博士以上学历人员6人以上；

2、科室有四川省学术技术带头人和/或四川省卫生厅学术技术带头人；科室专业技术水平居国内先进行列，有SCI级别收录论文发表； 3、具有100张以上床位，具有开展本专业医疗、教学和科研所需的配套设施；有专用无菌层流病房(或单人无菌室)和化疗药物配置中心。能开展肿瘤治疗的临床工作：

1、淋巴瘤的诊断与综合治疗（MIC分型）； 2、肺癌的诊断与综合治疗； 3、乳腺癌的诊断与综合治疗； 4、大肠癌的诊断与综合治疗； 5、胃癌的诊断与综合治疗； 6、食管癌的诊断与综合治疗； 7、胃肠间质瘤的诊断与综合治疗； 8、胰腺癌的诊断与综合治疗； 9、睾丸肿瘤的诊断与综合治疗； 10、前列腺癌的诊断与综合治疗； 11、卵巢癌的诊断与综合治疗； 12、宫颈癌的诊断与综合治疗；

117

13、子宫内膜癌的诊断与综合治疗； 14、绒癌的诊断与综合治疗； 15、肾癌的诊断与综合治疗； 16、膀胱癌的诊断与综合治疗；

17、恶性骨肿瘤及软组织肉瘤的诊断与综合治疗 18、多发性骨髓瘤的诊断与综合治疗； 19、神经内分泌癌的诊断与综合治疗； 20、恶性黑色素瘤的诊断与综合治疗； 21、头颈部恶性肿瘤的综合治疗；

22、实体肿瘤自体干细胞支持下的大剂量化疗； 23、实体肿瘤的分子靶向治疗。

三级乙等医院

一、放射肿瘤学科基本条件：

1、带头人具有主任医师职称；具有正规院校的硕士研究生学位、学历；

2、科室拥有四川省卫生厅学术技术带头人(后备人选)或市级学术带头人的人员；科室专业水平居省内先进行列；形成了专业人才梯队； 3、具有50张以上床位，具有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套（包括院所设备中心的）相关设备； 4、具有独立的放射物理技术室，专职临床物理师和相应的技术人员；共有技术：

1、各种肿瘤非常规分割放疗技术； 2、近距离放射治疗技术；

3、各种肿瘤的大分割放疗技术(Hypo技术) ； 4、具有解剖影像靶区勾画技术；

5、具有分子标记的放疗实时监控技术； 6、各种良性肿瘤及良性疾病的放疗技术； 7、各种肿瘤的姑息放疗技术； 8、具有模室技术；

9、具有放射治疗QA、QC体系；

10、具有进行三维适形、调强放射治疗、立体定向放射治疗的实时验证技术和保障体系；

118

11、具有在线及离线放疗技术； 12、具有放射生物实验技术；

13、具有各种治疗体位的放射治疗CT定位技术； 14、加速器主导三维适形放疗技术； 15、加速器主导的调强适形放疗技术；

16、放疗电子射野影像系统引导的治疗与验证技术(EPID)； 17、全脑全脊髓照射技术；

18、图像引导下的放射治疗技术（DGRT/IART/VAMT/IGRT）； 19、放射治疗常规模拟机定位技术； 20、放射治疗同中心及非共面照射技术； 21、放射治疗真空垫及各种模体位固定技术； 22、放射治疗个体化挡铅三维适形治疗技术； 23、放射治疗机验证技术；

24、放射治疗楔形板或虚拟楔形板技术；

25、放射治疗的立体定向放射外科、放射治疗技术（SRS、SRT）；26、放射治疗各种剂量补偿技术； 27、放射治疗电子线技术；

28、电子线全身治疗技术、X线全身治疗技术； 29、4DCT（4维CT）模拟定位技术

30、4DCT（4维CT）放疗治疗计划设计技术；

31、二维、三维及逆向/正向调强放疗治疗计划设计技术； 32、肿瘤急诊放疗技术；

33、近距离后装3D图像引导IMRT治疗；头颈部肿瘤放疗：

1、部肿瘤的近距离治疗技术；

2、头颈部肿瘤放疗联合生物靶向治疗技术； 3、头颈部肿瘤放化综合诊治技术

4、原发于中枢神经系统淋巴瘤放疗+综合治疗技术； 5、鼻咽内镜技术在诊疗中的应用； 6、鼻咽癌诊治技术

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胸部肿瘤放疗：

1、肺癌、食管癌放疗前/放疗后联合手术切除技术； 2、肺癌、食管癌放疗联合分子靶向治疗技术； 3、肺癌、食管癌放疗+综合治疗技术 4、恶性胸膜间皮瘤放疗+综合治疗技术 5、脑转移瘤放疗联合立体定向放疗技术；腹部肿瘤：

1、乳腺癌保乳术的放射治疗技术； 2、乳癌术后放疗+综合治疗技术 3、精原细胞瘤放疗综合治疗技术； 4、淋巴瘤的累及野照射技术；

5、直肠癌术前/后放疗技术+综合治疗

6、肝、胆、胰肿瘤的放疗+综合治疗技术； 7、胃癌的术前及术后放疗+综合治疗技术； 8、原发于中枢神经系统肿瘤的放射治疗技术； 9、骨、软组织肿瘤放疗+综合治疗技术； 10、神经系统肿瘤立体定向放疗技术(SRT) 11、前列腺癌根治治疗技术

12、膀胱癌放疗联合手术及综合治疗技术妇科肿瘤：

1、妇科肿瘤的放疗技术；

2、妇科肿瘤的放疗+综合治疗技术； 3、妇科肿瘤的近距离放疗

4、妇科肿瘤的近距离放疗+综合治疗技术 5、妇科肿瘤的CT模拟定位技术；

6、子宫颈癌根治性放疗+综合治疗技术；二、肿瘤外科腹部肿瘤： 1、肝癌切除术；

2、胆囊癌、胆管癌根治术；

120

3、胰体尾肿瘤切除术；

4、肝癌、胰腺癌射频消融及综合治疗； 5、胰十二指肠切除； 6、腹膜后肿瘤切除术； 7、胃下部癌根治术； 8、远侧胃切除术； 9、结肠癌根治术； 10、直肠癌前切除术；

11、直肠经腹会阴联合切除术； 12、直肠肿瘤局部切除术。乳腺肿瘤：

1、乳腺癌改良根治术； 2、全乳切除术；泌尿系统肿瘤：

1、单纯性及根治性膀胱全切术，肠代膀胱术；2、单纯肾切除术、根治性肾切除术； 3、肾盂癌的半尿路切除术；

4、经尿道前列腺或膀胱肿瘤电切术； 5、阴茎全切及阴茎部分切除术； 6、肾上腺及肾上腺肿瘤切除术。骨软组织肿瘤：

1、需要特殊技术修复的软组织肿瘤切除术； 2、四肢骨肿瘤骨段切除及重建术； 3、六大关节病灶清除术； 4、胸腰椎前后路手术治疗；

5、骨关节肿瘤的切除或保肢治疗治疗；胸部肿瘤：

1、纵隔肿瘤切除术； 2、食管癌根治术；

3、中央型肺癌肺叶切除术；

121

4、肺段切除术； 5、全肺切除术；

6、中、高位食管癌根治术；

7、食管胃结合部及食管部分切除胃术妇科肿瘤、妇科： 1、宫颈癌根治术； 2、宫内膜癌根治术；

3、卵巢癌肿瘤细胞减灭术；

4、卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能的综合治疗；5、恶性滋养细胞肿瘤的化疗； 6、新辅助化疗的应用；

7、妇科肿瘤标志物的检测、术中冰冻快速病理诊断；8、腹腔镜诊断与经腹腔镜手术； 9、盆腔淋巴结清扫术；

10、妇科恶性肿瘤的综合治疗； 11、卵巢移位术； 12、化疗副反应的处理

头颈部、颅底-颅脑肿瘤： 1、甲状腺癌根治性切除术； 2、上颌骨根治切除术； 3、鼻腔及副鼻窦肿瘤切除； 4、喉部分、全喉切除术； 5、声带手术；

6、带蒂皮瓣、动脉岛状皮瓣移植修复； 7、眼睑全层缺损再造；

8、保留面神经腮腺瘤切除术；

9、口腔颌面恶性肿瘤切除与重建术；

10、各类皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修复术；11、颈淋巴结清扫； 12、胸骨后甲状腺切除；

122

13、甲状旁腺手术；

14、幕上浅部肿瘤切除术； 15、幕上深部肿瘤切除术； 16、幕下肿瘤切除术； 17、椎管内肿瘤切除术。三、肿瘤内科基本条件：

1、学科带头人具有主任医师职称、医学硕士以上学历；形成了专业人才梯队，要有硕士、博士以上学历人员3人以上；

2、科室有四川省学术技术带头人候选人和/或地、市级学术技术带头人；科室专业技术水平居国内先进行列，有中华级别论文发表； 3、具有50张以上床位，具有开展本专业医疗、教学和科研所需的配套设施。能开展肿瘤治疗的临床工作： 1、淋巴瘤的诊断与综合治疗； 2、肺癌的诊断与综合治疗； 3、乳腺癌的诊断与综合治疗； 4、大肠癌的诊断与综合治疗； 5、胃癌的诊断与综合治疗； 6、食管癌的诊断与综合治疗； 7、胃肠间质瘤的诊断与综合治疗； 8、胰腺癌的诊断与综合治疗； 9、睾丸肿瘤的诊断与综合治疗； 10、前列腺癌的诊断与综合治疗； 11、卵巢癌的诊断与综合治疗； 12、宫颈癌的诊断与综合治疗； 13、子宫内膜癌的诊断与综合治疗； 14、绒癌的诊断与综合治疗； 15、肾癌的诊断与综合治疗； 16、膀胱癌的诊断与综合治疗；

17、恶性骨肿瘤及软组织肉瘤的诊断与综合治疗 18、多发性骨髓瘤的诊断与综合治疗； 19、神经内分泌癌的诊断与综合治疗；

123

20、恶性黑色素瘤的诊断与综合治疗； 21、头颈部恶性肿瘤的综合治疗； 22、实体肿瘤的分子靶向治疗。

第二部分：二级医院临床科室技术标准

二级甲等医院

一、放射肿瘤学科基本条件

1、学科带头人具有主任/副主任医师职称； 2、初步形成了专业人才梯队；

3、具有20张以上床位，具有开展本专业医疗所需的配套设备；4、具有专职临床物理师和相应的技术人员；

5、学科带头人具有正规院校的本科或硕士研究生学位共有技术：

1、各种肿瘤非常规分割放疗技术； 2、具有解剖影像靶区勾画技术；

3、具有良性肿瘤及良性疾病的放疗技术； 4、具有肿瘤的姑息放疗技术； 5、具有基本模室技术；

6、具有放射治疗QA、QC管理体系；

7、具有进行二维适形、三维适形放疗的保障体系； 8、具有放射生物基本实验技术； 9、放射治疗CT定位技术； 10、三维适形放疗技术； 11、全脑全脊髓照射技术；

12、放射治疗常规模拟机定位技术； 13、放射治疗同中心照射技术； 14、具有放射治疗模体位固定技术；

124

15、放射治疗个体化挡铅治疗的三维适形技术； 16、放射治疗剂量基本验证技术； 17、放射治疗楔形板技术；

18、具有放射治疗剂量补偿技术；

19、具有放射治疗表浅肿瘤及疾病治疗技术； 20、二维、三维放疗治疗计划设计技术； 21、肿瘤急诊放疗技术。头颈部肿瘤放疗：

1、头颈部肿瘤放疗技术；

2、头颈部肿瘤放疗综合诊治技术

3、鼻咽五官镜检技术在诊疗中的应用； 4、鼻咽癌诊治技术胸部肿瘤放疗：

1、肺癌、食管癌放疗联合手术切除技术； 2、肺癌、食管癌放疗+综合治疗技术 3、脑转移瘤放疗技术；腹部肿瘤：

1、乳腺癌保乳术的放射治疗技术； 2、乳腺癌术后放疗+综合治疗技术 3、精原细胞瘤放疗综合治疗技术； 4、淋巴瘤的累及野照射技术； 5、直肠癌术前/后治疗技术

6、肝、胆、胰肿瘤的放疗+综合治疗技术； 7、胃癌的术后放疗+综合治疗技术；

8、中枢神经系统肿瘤的术后放射治疗技术； 9、骨、软组织肿瘤放疗+综合治疗技术；妇科肿瘤：

1、妇科肿瘤的体外放疗技术； 2、妇科肿瘤的CT模拟定位技术； 3、子宫颈癌体外放疗+综合治疗技术；

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二、肿瘤外科

二级甲等医院应开展的技术项目，在完成二级乙等医院应开展的技术项目以外，还需要增加：腹部肿瘤：

1、左外叶肝癌切除术、不规则肝癌切除术 2、中段胆管癌切除、胆肠R-Y吻合术 3、胰体尾肿瘤切除术 4、远侧胃癌根治术 5、结肠癌根治术

6、直肠肿瘤局部切除术 7、复杂胆囊切除术

8、胆管癌胆肠、胃肠转流术。乳腺肿瘤：

1、乳腺区段、象限切除术 2、乳房巨大肿块切除术 3、胸壁局部复发肿瘤切除术胸部肿瘤：

1、周围型肺癌肺叶切除术 2、肺楔形及局部切除术

3、贲门、食管下段肿瘤切除术 4、食管良性肿瘤切除 5、门括约肌切开成形术 6、膈疝修补

7、胸膜纤维板剥除术泌尿系统肿瘤：

1、阴茎部分切除术、尿道切除术

2、尿道狭窄内切开术、尿道吻合及成形术 3、良性前列腺摘除术 4、膀胱部分切除术 5、输尿管膀胱再吻合术 6、肾囊肿去顶减压术

126

7、肾切除术骨软组织肿瘤：

1、四肢外生性骨肿瘤切除术

2、四肢骨肿瘤病灶刮除、自体或异体骨植骨，骨水泥填充 3、无须特殊修复的软组织肿瘤切除术 4、四肢大血管损伤的修复

5、骨、关节、脊柱结核病灶清除术 6、腰椎间盘脱出髓核摘除术妇科肿瘤、妇科：

1、卵巢癌性畸胎瘤剥（切）除术 2、附件切除术

3、宫颈锥切术（LEEP） 4、异位妊娠手术 5、单纯外阴切除术

6、子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术 7、盆腔脓肿清除引流术头颈部、颅底-颅脑肿瘤： 1、乳突根治术

2、腮腺、颌下腺、舌下腺切除术 3、颌骨良性病变切除或刮除术 4、三叉神经末梢支撕脱术

5、口腔颌面部海绵状血管瘤切除术 6、声带息肉摘除术

7、甲状腺腺瘤或囊肿切除 8、翼状胬肉切除及结膜移植术 9、外耳道良性肿物切除术

10、颅骨肿瘤切除及颅骨缺损修补术三、肿瘤内科基本条件：

1、学科带头人具有主任或副主任医师职称，学士以上学历。

127

2、科室专业技术水平居省先进行列。 3、形成了专业人才梯队。

4、具有20张以上床位，具有开展本专业医疗所需的配套设施。开展如下临床工作： 1、晚期肺癌的姑息治疗 2、晚期乳腺癌的姑息治疗 3、期大肠癌的姑息治疗 4、晚期胃癌的姑息治疗 5、晚期食管癌的姑息治疗 6、晚期胰腺癌的姑息合治疗 7、晚期睾丸癌的姑息治疗 8、晚期前列腺癌姑息治疗 9、晚期卵巢癌的姑息治疗 10、晚期宫颈癌的姑息治疗 11、晚期子宫内膜癌的姑息治疗 12、晚期子宫肉瘤的姑息合治疗 13、绒癌的诊断与治疗 14、晚期肾癌的姑息治疗

15、晚期肾母细胞瘤的姑息治疗 16、晚期膀胱癌的姑息治疗

17、晚期恶性骨肿瘤及软组织肉瘤的姑息治疗 18、晚期神经内分泌癌的姑息治疗 19、晚期恶性黑色素瘤的姑息治疗 20、晚期头颈部恶性肿瘤的姑息治疗

二级乙等医院

一、放射肿瘤学科基本条件

1、带头人具有副主任医师职称；

2、具有专科床位，有开展本专业医疗所需的配套设备；

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3、具有兼职临床物理师的技术人员共有技术：

1、各种肿瘤非常规分割放疗技术； 2、具有解剖影像靶区勾画技术； 3、具有肿瘤的姑息放疗技术； 4、具有基本模室技术；

5、具有放射治疗QA、QC管理体系；

6、具有进行二维或三维放疗的保障体系； 7、具有二维挡铅或三维适形放疗技术； 8、放射治疗CT定位技术； 9、三维适形放疗技术； 10、全脑全脊髓照射技术；

11、放射治疗常规模拟机定位技术； 12、放射治疗同中心照射技术； 13、具有放射治疗模体位固定技术；

14、放射治疗个体化挡铅治疗的三维适形技术；15、放射治疗剂量基本验证技术； 16、放射治疗楔形板技术；

17、具有放射治疗剂量补偿技术；

18、二维或三维放疗治疗计划设计技术； 19、肿瘤急诊放疗技术。头颈部肿瘤放疗：

1、头颈部肿瘤放疗技术；

2、头颈部肿瘤放疗综合治疗技术 3、具有鼻咽癌放疗技术胸部肿瘤放疗：

1、肺癌、食管癌术后放疗技术； 2、肺癌、食管癌放疗综合治疗技术 3、脑转移瘤放疗技术；腹部肿瘤：

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1、乳腺癌术后放疗+综合治疗技术 2、精原细胞瘤放疗综合治疗技术； 3、淋巴瘤的累及野照射技术； 4、直肠癌术后治疗技术

5、肝肿瘤的放疗+综合治疗技术； 6、胃癌的术后放疗+综合治疗技术；

7、中枢神经系统肿瘤的术后放射治疗技术； 8、骨、软组织肿瘤放疗+综合治疗技术；妇科肿瘤：

1、妇科肿瘤的体外放疗技术；

2、子宫颈癌体外放疗+综合治疗技术；二、肿瘤外科

1、小肠肿瘤切除术

2、肝、胆、胰肿瘤活检术

3、不能切除胰腺癌、不能切除肝癌综合治疗 4、胆肠、胃肠吻合术

5、胆囊切除术、胆道探查术 6、胰腺囊肿内引流术 7、胃大部切除术 8、肠切除吻合术 9、脾切除术

10、乳腺肿块活检（含切取活检、切除活检、粗针穿刺活检）11、乳腺良性肿瘤切除术 12、剖胸探查活检术 13、胸壁肿瘤切除术 14、肋骨肿瘤切除术

15、肺大庖切除，胸膜固定术 16、肋间血管缝扎止血术 17、睾丸、附睾切除术 18、睾丸牵引固定术

130

19、截肢（指，趾）术

20、骨关节化脓性感染的诊断治疗 21、头颈部肿瘤活检术 22、上颌窦穿刺术

23、口腔颌面部良性小肿物切除术 24、颈部表浅肿块活检、切除术 25、脑室外引流术 26、子宫肌瘤剔除术 27、前庭大腺囊肿处理

28、外阴、宫颈活体组织采取术

29、外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术 30、经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术 31、子宫全切术

32、宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术 33、附件切除术

34、扩宫术、诊断性刮宫术 35、输卵管通气、通液术 36、后穹窿穿刺、切开术

37、宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术 38、宫外孕诊治 39、急性盆腔炎诊治

40、有异常的人流、取环术三、肿瘤内科基本条件：

1、学科带头人具有主任或副主任医师职称。 2、科室专业技术水平居省先进行列。 3、形成了专业人才梯队。

4、具有20张以上床位，具有开展本专业医疗所需的配套设施。临床工作：

1、期肺癌的姑息治疗

131

2、晚期乳腺癌的姑息治疗 3、晚期大肠癌的姑息治疗 4、晚期胃癌的姑息治疗 5、晚期食管癌的姑息治疗 6、晚期胰腺癌的姑息合治疗 7、晚期睾丸癌的姑息治疗 8、晚期前列腺癌姑息治疗 9、晚期卵巢癌的姑息治疗 10、晚期宫颈癌的姑息治疗 11、晚期子宫内膜癌的姑息治疗 12、晚期子宫肉瘤的姑息合治疗 13、绒癌的诊断与治疗 14、晚期肾癌的姑息治疗

15、晚期肾母细胞瘤的姑息治疗 16、晚期膀胱癌的姑息治疗

17、晚期恶性骨肿瘤及软组织肉瘤的姑息治疗18、晚期神经内分泌癌的姑息治疗 19、晚期恶性黑色素瘤的姑息治疗 20、晚期头颈部恶性肿瘤的姑息治疗

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