（ ） 字第 号
申请人______（单位全称）因……（申请保全证据的原因及用途），向我处申请对……（保全标的名称）进行保全证据。
根据《中华人民共和国公证暂行条例》的规定，本公证员与公员______于______年______月______日在______（地点）与鉴定勘验）______（性别、工作单位、职位、职称），对保全标的进行了______、______（鉴定、勘验、拍照），制作了鉴定（勘验）文件___份，照片___张，见证人___（性别、年龄、身份证号码、住址）在场见证。
兹证明，与本证书相粘连的《______》、《______》（文件名称）为公证员、鉴定（勘验）人现场鉴定（勘验）所作，公证人员、鉴定（勘验）人、见证人的签名属实；保存于______（具体地点）的照片______张为公证人员、鉴定（勘验）人现场鉴定（勘验）所拍摄，与现场实际情况相符。
中华人民共和国___省___市（县）公证处 公证员：____________________（签名） __________年__________月__________日
注：此格式适用于现场保全证据。
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