囊 囝曰睚瑟圈重ｌ 肠内外营养支持治疗重症急性胰腺炎的疗效分析 ＰＮ ｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ ａｍｅｌｇｉｏｒａｔｉｏｎ ｏｆ 冯晓玲李可 ａｍｙｎｏｌｏｇｙ ｉｎｄｅｘ ｏｆ ＥＮ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｍｏｒｅ ｓｉｇ— １０００ｍｌ糖盐水和等渗盐水，第３天予以 能全力５００ｍｌ＋等渗盐水５００ｍｌ，如果患 者能够耐受，一般２—３天逐渐调整为能 ８３００００新疆医科大学第五附属医院 ｎｉｉｆｅａｎｔ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ＰＮ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）． （新疆乌鲁木齐） Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｉｔ ｉｓ ｍｏｒｅ ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ 全力１０００—１５００ｍｌ／日。肠道营养的原 ｔｈａｎ ＰＮ ｔｏ ｇｉｖｅ ｅａｒｌｙ ＥＮ ｓｕｐｐｏｒｔ ｔｏ ＳＡＰ ｐａ— 则是“先慢后快，先少后多，先淡后浓，患 摘要 目的：比较肠内及肠外营养支持 ｔｉｅｎｔｓ，ｗｈｉｃｈ ｃａｎ ｍａｒｋｅｄｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅ ｎｕｔｒｉ－ 者逐渐适应”。总热量根据Ｈａｒｉｒｓ Ｂｅｎｅ－ 治疗重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）的临床效果， ｔｉｏｎａｌ ｓｔａｔｅ ａｎｄ ｉｍｍｕｎｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｓｔｅｐ ｄｏｗｎ ｄｉｃｔ公式计算，２０００—２５００ｋｃａｌ／日。 探讨肠内营养（ＥＮ）的安全性、有效性及 ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｒａｔｅ，ｒｅｄｕｃｅ ｈｏｓ— 观察指标：观察ＥＮ组与ＰＮ组的住 其优势。方法：将５０例ＳＡＰ患者随机分 ｐｉｔａｌ ｆｅｅｓ，ｓｈｏｒｔｅｎ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙ ｄａｙｓ． 院天数、费用、并发症和感染率；两组治疗 为两组，肠外营养（ＰＮ）组２５例及肠内营 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ 前后ＡＰＡＣＨＥ ＩＩ评分、ＣＴ评分的变化；治 养（ＥＮ）组２５例，比较并分析两组主要治 （ＳＡＰ）；Ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ（ＥＮ）；Ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ 疗前后血清白蛋白、前白蛋白的变化；检 疗经过及临床转归、ＡＰＡＣＨＥⅡ评分、ＣＴ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ（ＰＮ） 测比较两组入院时、治疗１周时、治疗２ 评分、血清白蛋白和前白蛋白的变化以及 周时的免疫学指标（白细胞计数、ＴＮＦ一 免疫学指标的变化。结果：ＥＮ组较ＰＮ 重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）是一种高分 、ＩＬ一６、ＣＲＰ）的变化。 组能显著缩短病程，减少住院费用，降低 解代谢性疾病，常伴有器官衰竭和局部并 统计学处理：计量资料以（Ｘ±Ｓ）表 并发症及感染率（Ｐ＜０．０５）。治疗后ＥＮ 发症，病程迁延，可致机体营养迅速丢失， 示，两组间治疗前后各指标的比较，先计 组ＡＰＡＣＨＥＵ及ＣＴ评分变化显著大于 并发症、感染和死亡率增加。营养支持是 算出每个观察个体治疗前后各指标变化 ＰＮ组（Ｐ＜０．０５），血清白蛋白、前白蛋白 治疗的重要环节。已有研究显示，肠外营 的差值，然后采用两独立样本资料的ｔ检 水平高于ＰＮ组（Ｐ＜０．０５），免疫学指标 养（ＰＮ）可损伤机体免疫功能，增强炎症 验进行统计分析，计数资料采用 检验， 的改善较ＰＮ组显著（Ｐ＜０．０５）。结论： 反应，引起细菌易位，增加危重患者的感 由ＳＰＳＳ１１．５统计软件完成数据分析，检 ＥＮ较ＰＮ更安全和有效，能显著改善 染率…。２００７年３月～２０１０年３月采用 验水准ｏｔ：０．０５。 ＳＡＰ患者的营养状况及免疫功能、降低并 经鼻空肠管早期ＥＮ治疗ＳＡＰ患者２５ 发症及感染率、减少住院费用、缩短病程。 例，随机与同期采用ＰＮ治疗的ＳＡＰ患者 结果 关键词重症急性胰腺炎肠内营养 ２５例进行比较，现将治疗结果总结如下。 治疗效果ＥＮ组并发症发生１６例 肠外营养 次，ＰＮ组并发症发生３４例次；ＥＮ组感染 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２． 资料与方法 ６例，ＰＮ组感染１４例，经 检验，ＥＮ组 １９．０７７ ２００７年３月～２０１０年３月收治ＳＡＰ 与ＰＮ组感染率差异有统计学意义（Ｐ＜ 患者５０例，男２９例，女２１例，平均年龄 ０．０５）。两组入院时的ＡＰＡＣＨＥＩＩ及ＣＴ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕ— ５６．３１±１４．０９岁，按其是否接受ＥＮ治疗 评分比较无统计学意义，治疗２周时ＥＮ ｔｒｉｔｉｏｎ（ＥＮ）ａｎｄ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ（ＰＮ）ｉｎ 分成ＥＮ组２５例和ＰＮ组２５例。 组ＡＰＡＣＨＥ Ｉ１、ＣＴ评分下降程度显著大 ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ＳＡＰ诊断标准：采用中华医学会消化 于ＰＮ组（Ｐ＜０．０５）；住院天数及治疗费 （ＳＡＰ）．Ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｈｅ ｓａｆｅ，ａｖａｉｌａｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ 病学分会制定的《中国急性胰腺炎诊治 用均低于ＰＮ组（Ｐ＜０．０５），见表１。 ａｓｃｅｎｄａｎｃｙ ｏｆ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ（ＥＮ）．Ｍｅｔｈ— 指南》诊断标准 ，根据病史、临床表现 血清白蛋白、前白蛋白变化两组人院 ｏｄｓ：Ｆｉｆｔｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎ— 和实验室检查确诊为急性胰腺炎，且具备 时血清白蛋白、前白蛋白比较无统计学意 ｔｏ ２ ｇｒｏｕｐｓ，ＥＮ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ＰＮ ｇｒｏｕｐ．Ｔｏ 下列条件之一者即诊断为ＳＡＰ：①局部并 义，入院２周时ＥＮ组血清白蛋白及前白 ｃｏｍｐａｒｅ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｃｏｕｒｓｅ， 发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）； 蛋白水平均显著高于ＰＮ组（Ｐ＜０．０５）， ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｕｒｎｏｖｅｒ．ＡＰＡＣＨＥⅡａｎｄ ＣＴ ｓｃｏｒｅ． ②器官功能障碍；③Ｒａｎｓｏｎ评分≥３分； 见表２。 ｃｈａｎｇｅ ｏｆ ｓｅｒｕｍ—ａｌｂｕｍｉｎ ａｎｄ ｐｒｅａｌｂｕｍｉｎ， ￣ＡＰＡＣＨＥｌＩ评分≥８分；⑤ＣＴ分级为 免疫学指标的变化ＥＮ组肿瘤坏死 ｄｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ ａｍｙｎｏｌｏｇｙ ｉｎｄｅｘ ｏｆ ｔｗｏ ｓｅｔｓ ｐａ— Ｄ、Ｅ。 因子（ＴＮＦ— ）和ＩＬ一６在治疗１周时明 ｔｉｅｎｔｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｉｎ ＥＮ ｇｒｏｕｐ，ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙ 治疗方法：ＰＮ组的治疗主要包括抑 显下降，且与ＰＮ组比较差异有统计学意 ｄａｙｓ，ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆｅｅｓ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｉｎｆｅｃ— 制胰腺外分泌，应用胰酶抑制剂，预防性 义（Ｐ＜０．０５），而ＰＮ组到治疗２周时才 ｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｃｏｍｐａｒｅｄ 应用抗生素，纠正水、电解质紊乱，中医中 有显著降低。治疗２周时ＥＮ组的ｃ一反 ｗｉｔｈ ＰＮ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ ｉｍｐｒｏｖｅ— 药及对症支持治疗等。ＥＮ组的治疗在患 应蛋白（ＣＲＰ）和白细胞计数（ＷＢＣ）均较 ｍｅｎｔ ｏｆ ＡＰＡＣＨＥ ＩＩ ａｎｄ ＣＴ ｓｃｏｒｅ ｏｆ ＥＮ 者入院后３６～４８小时，且无休克、消化道 ＰＮ组低（Ｐ＜０．０５），见表３。 ｒｇｏｕｐ ｗａｓ ｍｏｒｅ ｓｉｎｇｉｆｉｃａｎｔ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ＰＮ 大出血、肠梗阻、肠瘘、严重肠麻痹等情况 ｒｇｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｓｅｒｕｍａｌｂｕｍｉｎ ａｎｄ ｐｒｅｌａ— 下开始实施。首日给予等渗盐水５００ｍｌ 讨论 ｂｕｍｉｎ ｏｆ ＥＮ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ 口服，速度４０—６０ｍＬ／ｄｘ时，次日给予 近年来，ＳＡＰ患者的治疗强调以非手 中国社区医师・医学专业２０１２年第１９期（第１４卷总第３１６期）８５ 论著・嫒床论坛 出现排气、排便。实施时宜从小剂量开 始，循序渐进，逐步过渡至全量，疗程一般 ２周左右，期间需严密观察病情变化。除 了安全和更有效外，ＥＮ相对低廉的费用 （，＿一㈣ｔ－ｌ【‘ＪＭＭ“Ｎｌ ｌ Ｙ １）【】 ，１ｅ ． 术为主的“综合治疗”原则，主要包括禁 肠黏膜屏障和机体免疫功能，减少炎性介 质的过量释放，有效降低感染和各种严重 并发症的发生，从而对ＳＡＰ起到积极的 治疗作用 本研究发现ＥＮ组与ＰＮ组比较，在 营养方面ＥＮ的治疗效果优于ＰＮ，同时 ＥＮ组血常规ＷＢＣ恢复止常时问较ＰＮ 组明显缩短，表明其感染控制较佳。这与 食、胃肠减压、镇痛解痉，纠正水、电解质 及酸碱失衡，防治感染，抑制胃液和胰液 分泌以及营养支持及内镜治疗等 。ＰＮ 因能减少消化液分泌，使胰腺得以“休 息”，而对缓解病情有一定益处。但长期 和较短的住院时间也具有明显优势。本 组研究资料显示，ＥＮ组的ＳＡＰ患者总治 疗费用仅为ＰＮ组的６５．９％，住院时间也 明显缩短，无疑具有重要的社会意义。 与ＰＮ组相比，本研究显示ＥＮ组可 使用，易引起肠黏膜萎缩、肠道通透性增 加和肠道菌群失调，而导致细菌和内毒素 移位，导致胰腺等器官感染。本研究实施 ＰＮ的２５例患者，禁食时间显著长于ＥＮ 肠内营养较肠外营养能更有效地维持肠 黏膜免疫屏障功能，减少肠道细菌的移位 及肠源性高代谢，更快地促进重症患者营 养状态的改善有密切关系。综ｊ 所述，与 肠外营养相比，肠内营养疗效肯定，而且 显著降低患者的ＡＰＡＣＨＥ １１评分及ＣＴ 评分（Ｐ＜０．０５），且实施ＥＮ后ＳＡＰ患者 组，其胰腺感染及并发症的发生亦明 高 于ＥＮ组。ＥＮ在有效地维护肠黏膜屏障 功能完整性方面具有独特作用。动物实 验发现，早期给予ＥＮ后肠绒毛明显增 加，而细菌和内毒素移位明显减少 Ｊ。 此外，ＥＮ从Ｔｒｅｉｔｚ韧带远端的小肠给予， 几乎不会影响胰腺的外分泌功能。 的血清白蛋白、前白蛋白水平均高于ＰＮ 组（Ｐ＜０．０５），提示合理实施ＥＮ有利于 阻止ＳＡＰ的病情恶化，改善机体的营养 肠内营养具有廉价、有效、并发症少等优 点，其更适合于ＳＡＰ。 状况。本研究结果还显示，ＥＮ组肿瘤坏 死因子（ＴＮＦ一 ）和ＩＬ一６在治疗１周时 明显下降，且与ＰＮ组比较差异有显著 性，而ＰＮ组到治疗２周时才有显著降 低。治疗２周时ＥＮ组的Ｃ一反应蛋白 参考文献 １童智慧，李维勤，虞文魁，等．不同营养支持 模式对重症急性胰腺炎患者治疗效果的影 响［Ｊ］．肠外与肠内营养，２００９，１６（２）：６５． ２王兴鹏，许国铭，袁耀宗，等．中国急性胰腺 关于实施ＥＮ的时机，目前临床上争 议比较大。有临床研究证实，ＳＡＰ患者人 院后４８小时内进行ＥＮ是安全和有效 的 。本研究２５例ＳＡＰ均在胃肠功能 恢复后（入院后３６～４８小时）开始实施 （ＣＲＰ）和白细胞计数（ＷＢＣ）均较ＰＮ组 低。提示肠内营养（ＥＮ）方式有效地维护 了肠道黏膜屏障功能并增强肠道淋巴结、 肝脏枯否细胞及血液淋巴细胞等的免疫 炎诊治指南（草案）［Ｊ Ｊ．中华消化杂志， ２００４，２４（３）：１９０． ３ Ｒｕａｎ ＨＪ，ｌｑｕ Ｚ Ｍ，Ｚｈａｏ ＤＪ．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉ ｏｎ ｏｎ ｓｅｒｕｌｎ ｅｎｄｏｔｏｘｉｎ ｉｎ ｐａ— ＥＮ，少数患者在支持早期出现不同程度 的腹胀，部分患者出现腹泻、呕吐并伴有 腹部隐痛，但经对症处理均可控制，随着 支持时间的延长和营养素的调整，症状均 功能、防止移位细菌的继发感染。更重要 的作用在于，阻断了易位细菌来源的内毒 素对单核巨噬细胞的刺激，避免或减轻 ＴＮＦ—ｏｔ和ＩＬ一６等炎性细胞因子的过量 释放和瀑布样级联反应造成的ＳＩＲＳ和 ＭＯＤＳ，从而显著降低ＳＡＰ的感染率和各 种严重并发症的发生。本研究结果表明， ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ Ｊ Ｄｉｇ，２００９，２９（１）：５６． 逐渐消失。在确定ＥＮ使用的时机时，体 会是：急性期反应得到控制；胰腺局部坏 ４华晨，刘励军．肠内营养在重症急性胰腺炎 治疗中的应用［Ｊ］．苏州大学学报（医学 版），２００９，２９（３）：５２４． ５ Ｍｅｉｅｒ Ｒ，Ｏｃｋｅｎｇａ Ｊ，Ｐｅｒｔｋｉｅｗｉｃｚ Ｍ，ｅｔ ａ１．ＥＳ ＰＥＮ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｎ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ：Ｐａｎｃｒｅａｓ 死及渗液开始局限；确定营养管已进入空 肠。只要患者无休克、消化道大出血、肠 梗阻、肠瘘、严重肠麻痹等即可开始实施 ＥＮ，而无需一定等到肠鸣音恢复正常或 对ＳＡＰ患者合理实施ＥＮ，给予特异性的 胃肠道黏膜及免疫营养底物，可有效维护 ［Ｊ］．Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，２００８，２５（２）：２７５ ８６中国社区医师・医学专业２０１２年第１９期（第１４卷总第３１８期