科室院感监控手册

来源：九壹网

填写说明

1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。 2、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 3、每季度(第三个月20日)对本科室环境卫生学监测，不合格反馈问题分析整改。 4、每月25号前组织本科室进行院感知识培训及完善院感工作手册。

5、每月25号前院感质控人员对科室医院感染管理自查，完成“院感管理质量自查表”。6、工作手册每月有院感质控小组会议内容，每季度有院感会委员会会议内容。 7、医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

医院感染管理小组成员主任：_________ 护士长：_________ 监控医生：_________ 监控护士：_________

一、科室医院感染管理年度工作计划……………………………………………………….3 二、科室医院感染管理年度培训计划……………………………………………………….4 三、环境卫生学及消毒效果监测流程……………………………………………………….5 四、环境卫生学及消毒效果监测计划……………………………………………………….6 五、科室医院感染病例登记表……………………………………………………………….7 六、职业暴露统计表………………………………………………………………………….8 七、1至12月科室院感管理自查记录、培训记录、会议记录…………………………9-57 八、职业暴露个案登记表…………………………………………………………………….58 九、科室医院感染管理年度工作总结………………………………………………………60

科室医院感染管理年度工作计划

（可打印黏贴）

科室医院感染管理年度培训计划

月份 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 培训内容主讲人备注：科室可以临时根据科里发现问题或上级部门要求进行相关课题学习

环境卫生学及消毒效果监测流程

医院感染管理办公室通知监测科室采样时间科室做好采样准备工作采样

空气采样由科室完成，采样前到检验科领取所需培养皿其他项目由检验科人员到科室采样复

检验科检验检

结果反馈不合格结果医院感染管理办公室下达指导意见书

科室查找原因，整改 5

环境卫生学及消毒效果监测计划

科室口腔科监测项目诊室空气、物表种植牙手术室空气、物表医务人员手卫生使用中消毒剂监测频次每季度 1次监测时间 3月20日 6月20日 9月20日 12月20日正常范围空气：菌落总数≤4cfu/皿（5min）物表：菌落总数≤10cfu/ cm2 空气：菌落总数≤4cfu/皿（15min）物表：菌落总数≤5cfu/ cm2 2菌落总数≤10cfu/ cm 使用中灭菌用消毒液无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml 养阴性，实验组培养阴性，判定为灭菌合格。空气：菌落总数≤4cfu/皿（5min）压力蒸汽灭菌器生物监测皮肤美容科配药室空气、物表治疗室空气、物表医务人员手卫生使用中消毒剂注射室空气、物表每月监测1次每季度外送区CDC1次每季度 1次每月20日阳性对照组培养阳性，阴性对照组培每季度第三个月20日 3月20日 6月20日 9月20日 12月20日物表：菌落总数≤10cfu/ cm 空气：菌落总数≤4cfu/皿（5min） 2物表：菌落总数≤10cfu/ cm2 2菌落总数≤10cfu/ cm 同口腔科标准空气：菌落总数≤4cfu/皿（5min）无创美容科每季度 1次医务人员手卫生使用中消毒剂手术室空气、物表（3楼、5楼各一个术间）无菌物品存放间空气、物表医务人员外科手消毒使用中消毒剂检验科空气、物表医务人员手卫生使用中消毒剂压力蒸汽灭菌器生物监测每季度 1次 3月20日 6月20日 9月20日 12月20日 3月20日 6月20日 9月20日 12月20日物表：菌落总数≤10cfu/ cm2 2菌落总数≤10cfu/ cm 同口腔科标准空气：菌落总数≤4cfu/皿（15min）物表：菌落总数≤5cfu/ cm2 空气：菌落总数≤4cfu/皿（15min）物表：菌落总数≤5cfu/ cm2 2菌落总数≤5cfu/ cm 同口腔科标准每季度 1次住院部空气、物表医务人员手卫生使用中消毒剂每月监测1次每季度外送区CDC1次每季度 1次 3月20日空气：菌落总数≤4cfu/皿（5min） 6月20日物表：菌落总数≤10cfu/ cm2 29月20日菌落总数≤10cfu/ cm 12月20日同口腔科标准每月20日阳性对照组培养阳性，阴性对照组培每季度第三个月20日 3月20日空气：菌落总数≤4cfu/皿（5min） 6月20日物表：菌落总数≤10cfu/ cm2 29月20日菌落总数≤10cfu/ cm 12月20日同口腔科标准养阴性，实验组培养阴性，判定为灭菌合格。 6

科室医院感染病例登记表

住院号姓名入院诊断感染日期感染诊断 7

病原体

职业暴露统计表

月份 1 血液暴露源体液其他锐器伤暴露方式喷溅/接触其他暴露时操作治疗/手术护理处理物品处理情况是否治疗情况是否 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 总计总结分析：

1月份科室医院感染管理自查表

项目一、医院感染相关制度落实及持续改进自查内容 1、科室院感监控手册相关记录是否及时完整。 2、科室院感培训参加人员是否达到90%。 3、提问科室人员培训相关内容，是否掌握培训要点。 1、连续病人间的操作做好手卫生。二、手卫生三、特殊感染四、科室医院感染控制措施 2、每月10人次手卫生考核，有记录并进行手卫生依从性调查。依从性（）%。有对多重耐药菌及特殊感染患者做检查后，消毒管理记录痕迹。 1、诊室仪器做好清洁、有空气消毒、紫外线登记记录。每周紫外线灯管有保养记录。 2、一次性医疗用品、灭菌物品存放，使用是否规范。 3、消毒液是否正确配置浓度，使用前监测有记录。 4、科室人员着装按要求做好个人防护。 5、口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面每天清洁和消毒，有血液体液污染时立即清洁消毒。 6、每季度环境卫生学监测不合格者，立即进行分析整改。五、医疗废物管理六、重点环节管理 1、医疗废物是否正确分类，封口是否正确。 2、交接记录登记齐全。 3、医疗废物处置、收集、存放正确。 1、不同风险区域实行不同等级的环境清洁与消毒管理。 2、清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则。 3、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法。 4、有无菌物品、消毒物品贮存柜，并每周对其清洁消毒；灭菌物品与消毒物品分开放置，并有明显标识；无菌物品发放时遵循先进先出的原则。 5、灭菌器生物监测：每一灭菌周期进行物理参数监测和化学监测，每个月进行生物监测，每季度外送区CDC生物监测1次。七、上月重点追踪项目八、科室自查发现其他问题是否对上月重点、存在问题追踪项目督导落实。备注:科室院感质控人员每月按时质控，要有原始检查记录（自备），自查内容做到√，做不到×。

1月份科室感染管理小组会议记录

会议时间：主持人：参加人员：会议地点：记录人：会议记录：（针对科室感染管理工作自查记录及感染科检查存在问题制定相应整改措施） 10

1月份科室组织医院感染相关知识学习记录

学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准） 11

2月份科室医院感染管理自查表

项目一、医院感染相关制度落实及持续改进自查内容 1、科室院感监控手册相关记录是否及时完整。科室院感培训参加人员是否达到90%。 3、提问科室人员培训相关内容，是否掌握培训要点。 1、连续病人间的操作做好手卫生。二、手卫生三、特殊感染四、科室医院感染控制措施 2、每月10人次手卫生考核，有记录并进行手卫生依从性调查。依从性（）%。有对多重耐药菌及特殊感染患者做检查后，消毒管理记录痕迹。 1、诊室仪器做好清洁、有空气消毒、紫外线登记记录。每周紫外线灯管有保养记录。 2、一次性医疗用品、灭菌物品存放，使用是否规范。 3、消毒液是否正确配置浓度，使用前监测有记录。 4、科室人员着装按要求做好个人防护。 5、口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面每天清洁和消毒，有血液体液污染时立即清洁消毒。 6、每季度环境卫生学监测不合格者，立即进行分析整改。五、医疗废物管理六、重点环节管理 1、医疗废物是否正确分类，封口是否正确。 2、交接记录登记齐全。 3、医疗废物处置、收集、存放正确。 1、不同风险区域实行不同等级的环境清洁与消毒管理。 2、清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则。 3、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求，根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法。 4、有无菌物品、消毒物品贮存柜，并每周对其清洁消毒；灭菌物品与消毒物品分开放置，并有明显标识；无菌物品发放时遵循先进先出的原则。 5、灭菌器生物监测：每一灭菌周期进行物理参数监测和化学监测，每个月进行生物监测，每季度外送区CDC生物监测1次。七、上月重点追踪项目八、科室自查发现其他问题是否对上月重点、存在问题追踪项目督导落实。备注:科室院感质控人员每月按时质控，要有原始检查记录（自备），自查内容做到√，做不到×。

2月份科室感染管理小组会议记录

会议时间：主持人：参加人员：会议地点：记录人：会议记录：（针对科室感染管理工作自查记录及感染科检查存在问题制定相应整改措施） 13

2月份科室组织医院感染相关知识学习记录

学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准） 14

3月份科室医院感染管理自查表

3月份科室感染管理小组会议记录

会议时间：主持人：参加人员：会议地点：记录人：会议记录：（针对科室感染管理工作自查记录及感染科检查存在问题制定相应整改措施） 16

第一季度医院感染管理委员会会议记录

会议时间：主持人：参加人员：会议记录： 17

会议地点：记录人：

3月份科室组织医院感染相关知识学习记录

学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准）

第一季度环境卫生学及消毒效果监测记录

（黏贴报告单）

第一季度环境卫生学及消毒效果监测结果分析总结

（可黏贴）

第一季度医院感染管理知识考核记录

时间考核形式考核内容考核成绩姓名效果评价改进措施成绩姓名成绩姓名成绩地点主考人参加人员是否达到预期培训效果 21

4月份科室医院感染管理自查表

4月份科室感染管理小组会议记录

会议时间：主持人：参加人员：会议地点：记录人：会议记录：（针对科室感染管理工作自查记录及感染科检查存在问题制定相应整改措施） 23

4月份科室组织医院感染相关知识学习记录

学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准） 24

5月份科室医院感染管理自查表

5月份科室感染管理小组会议记录

会议时间：主持人：参加人员：会议地点：记录人：会议记录：（针对科室感染管理工作自查记录及感染科检查存在问题制定相应整改措施） 26

5月份科室组织医院感染相关知识学习记录

学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准） 27

6月份科室医院感染管理自查表

6月份科室感染管理小组会议记录

会议时间：会议地点：参加人员：会议记录：（针对科室感染管理工作自查记录及感染科检查存在问题制定相应整改措施） 29

第二季度医院感染管理委员会会议记录

会议时间：主持人：参加人员：会议记录： 30

会议地点：记录人：

6月份科室组织医院感染相关知识学习记录

学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准）

第二季度环境卫生学及消毒效果监测记录

（黏贴报告单）

第一季度环境卫生学及消毒效果监测结果分析总结

（可黏贴）

7月份科室医院感染管理自查表

7月份科室感染管理小组会议记录

会议时间：主持人：参加人员：会议记录： 35

会议地点：记录人：

7月份科室组织医院感染相关知识学习记录

学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准） 36

8月份科室医院感染管理自查表

8月份科室感染管理小组会议记录

会议时间：主持人：参加人员：会议记录： 38

会议地点：记录人：

8月份科室组织医院感染相关知识学习记录

学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准） 39

9月份科室医院感染管理自查表

9月份科室感染管理小组会议记录

会议时间：主持人：参加人员：会议记录： 41

会议地点：记录人：

第三季度医院感染管理委员会会议记录

会议时间：主持人：参加人员：会议记录： 42

会议地点：记录人：

9月份科室组织医院感染相关知识学习记录

学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准）

第三季度环境卫生学及消毒效果监测记录

（黏贴报告单）

第三季度环境卫生学及消毒效果监测结果分析总结

（可黏贴） 45

10月份科室医院感染管理自查表

10月份科室感染管理小组会议记录

会议时间：主持人：参加人员：会议记录： 47

会议地点：记录人：

10月份科室组织医院感染相关知识学习记录

学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准） 48

11月份科室医院感染管理自查表

11月份科室感染管理小组会议记录

会议时间：主持人：参加人员：会议记录： 50

会议地点：记录人：

11月份科室组织医院感染相关知识学习记录

学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准） 51

12月份科室医院感染管理自查表

12月份科室感染管理小组会议记录

会议时间：主持人：参加人员：会议记录： 53

会议地点：记录人：

第四季度医院感染委员会会议记录

会议时间：主持人：参加人员：会议记录： 54

会议地点：记录人：

12月份科室组织医院感染相关知识学习记录

学习时间：学习地点：主讲人：参加人员：学习内容：（可选医院感染相关知识、法律法规、规章制度、人员职责、质控标准）

第四季度环境卫生学及消毒效果监测记录

（黏贴报告单）

第四季度环境卫生学及消毒效果监测结果分析总结

（可黏贴） 57

深圳福华医疗美容医院工作人员职业暴露个案登记表

一、基本情况科室职业联系电话姓名职称性别工号 □是共次 □否年龄是否曾接受乙肝疫苗注射 □是 □否是否曾接受乙肝免疫球蛋白注射二、职业暴露情况暴露时间报告时间职业暴露事件描述暴露发生地点暴露部位暴露面积暴露时操作暴露方式年月日时分年月日时分 □ 静注□皮下、皮内或肌注□手术或有创操作□拔针□采集处理标本□清理或清洗器械 □ 针灸□处理废物□给患者体检□其他 □锐器伤锐器名称 □空心针□实心针□其他锐器是否存在血液、体液、分泌物污染 □是□否□未知损伤程度、 □ 表皮擦伤、针刺、低危危险度 □ 伤口较深、器皿上可见血液、高危 □溅伤 □其他方式接触物质致伤方式破损出血 □ 血液□分泌物□体液□药物□化学剂 □ 其他 □抓伤□咬伤□其他 □有□无皮肤黏膜情况暴露量暴露持续时间是否戴手套职业暴露次数暴露后紧急处理三、暴露源情况患者姓名主要诊断血清学检查情况 □完整的皮肤□黏膜或可能有损伤的皮肤□刺、割伤皮肤 □小□大（暴露源体液、血液>5ml） □<10分钟□10-30分钟□>30分钟 □是，戴单层手套 □是，戴双层手套 □首次皮肤黏膜 □非首次第次 □冲洗冲洗液体冲洗时间分□挤血 □消毒消毒药物 □包扎 □未处理 □冲洗冲洗液体冲洗时间分□未冲洗性别年龄联系电话 □否住院号 HbsAg（） HCV抗体（） HIV抗体（） □其他 TPPA（） TRUST □不祥 58

□暴露源不明四、科室审核审核意见：科主任或护士长签名：（医生、实习医生及医技人员由科主任审核，护士及实习护士由护士长审核）日期：暴露级别 □未到暴露级别□1级□2级□3级暴露源头严重程度 □无须检测□检测检测时间：年月日检测项目：□HBsAg□HbsAb定量□乙肝两对半□ALT□HCV抗体□HIV抗体□TPPA□TRUST□血常规□肾功能检测结果：预防性治疗方案 □注射乙肝免疫球蛋白 IU □注射乙肝疫苗20ug三次（0、1、6个月） □ 双汰芝300mg po Bid(从年月日起服至年月日 ) □双汰芝300mg po Bid 佳息患800mg po Tid（从年月日起至年月日） □长效青霉素240万u肌注，一周一次，连续2周 □其它： □无须用药药物毒副作用治疗方案修改六、症状暴露后四周内是否出现急性传染病感染症状症状及持续时间简要描述：七、随访、检测结果 □乙肝 □丙肝 □梅毒 □HIV 暴露后3个月 □HbsAg（）HbsAb（）ALT（）□未检原因暴露后6个月 □HbsAg（）HbsAb（）ALT（）□未检原因暴露后3个月 □HCV抗体（）ALT（）□未检原因暴露后6个月 □HCV抗体（）ALT（）□未检原因暴露后2个月 □TPPA（）TRUST（）□未检原因暴露后6个月 □TPPA（）TRUST（）□未检原因暴露后1-2周 □血常规（）肝功能（）肾功能（）□未检原因暴露后4周暴露后8周暴露后12周暴露后1年 HIV抗体（）□未检原因 HIV抗体（）□未检原因 HIV抗体（）□未检原因 HIV抗体（）□未检原因 □暴露后感染病毒 □是 □否 □无 □有 □无 □有修改原因 □轻度□重度□不详五、院感办处置暴露风险评估暴露后立即检测暴露后6个月 HIV抗体（）□未检原因八结论 □暴露后未感染病毒院感办签名：日期： 59

科室医院感染管理年度工作总结

（可黏贴）

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