1、EGFR基因的突变位点

肺癌是全世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占全部肺癌的80%左右。目前，晚期NSCLC的标准治疗为含铂的双药联合化疗。但化疗药物对改善晚期NSCLC患者的生存期方面作用有限。在非小细胞肺腺癌里，EGFR基因的突变频率非常高，尤其是亚裔非吸烟的女性患者。针对EGFR基因的突变位点和相对应的靶向药物也研究的比较清楚。

EGFR基因的常见突变位点发生在18、19、20和21号外显子上，其中19号外显子的非移码缺失突变约占45%，21号外显子的L858R点突变占40-45%，这两种突变被称为常见突变。其他的突变被称为罕见突变。需要注意的EGFR基因有药物敏感突变，也就是突变后可以使用某种靶向药物，也有耐药位点，即突变后对某种靶向药物耐药（如T790M突变就是一个耐药位点，而且占了50%左右的突变频率）。

2、EGFR的第一代靶向药物

如果发现EGFR存在常见突变位点，也就是19号外显子的非移码缺失，或21号外显子的L858R错义突变，可以考虑使用第一代EGFR靶向药物，也就是吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特罗凯）和埃克替尼（凯美钠）。一项在台湾开展的入组1122个患者研究表明，厄洛替尼生存获益优于吉非替尼，厄洛替尼有更高的血脑屏障透过率，半衰期和生物利用度，但副作用较其他第一代靶向药物更大。

存在这些基因突变位点并非一定有效，因为也有可能存在其他耐药位点，如下游的KRAS、BRAF等激活突变，以及HER2、c-MET等基因的突变造成旁路激活。因此患者在选择做EGFR基因检测的时候，一定最好系统地把常见的突变基因都做了，一个是避免不是EGFR突变而存在漏检，第二是把那些耐药基因突变也给筛查一下，如果存在耐药基因突变，使用靶向药物是获益不大的，反而花费很多药物费用。

3、EGFR第一代靶向药物的耐药原因

一般而言，EGFR基因的第一代靶向药物吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼都有耐药时间。对于如何解决EGFR耐药的问题，关键的还是首先找出来耐药的原因，有针对性的使用治疗措施。耐药的主要原因是产生了T790M突变，该突变概率在60%左右，一般针对该突变位点可以使用奥希替尼（AZD9291）。当然也不是所有的耐药原因都是EGFR基因的T790M突变，其他的耐药原因有c-MET扩增、HER2突变、下游KRAS或BRAF的激活等，还有部分患者转变为了小细胞肺癌。对于这些耐药情况则需考虑联合用药，或者参加相应的临床试验，寻找机会入组。

4、第一代靶向药物耐药原因和应对策略

阿法替尼是第二代EGFR TKI，为不可逆抑制剂，具有EGFR和HER2两个靶点，对于突变导致EGFR TKI耐药的情况尤为适用。Plos One的一篇研究显示：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼及阿法替尼这四种TKI靶向药物都具有疗效，但是厄洛替尼和阿法替尼的效果更好一些，副作用也更大。

吴一龙等研究了中国肺腺癌患者使用阿法替尼的情况，发现阿法替尼对于EGFR基因G719X、L861Q和S768I的患者获益较好，但是其他突变类型活性较低。另外阿法替尼对存在T790M突变、20号外显子插入突变的患者还不如使用标准化疗获益较大，因此对于使用第一代EGFR靶向药物超过一年，谨慎使用阿法替尼，而更应该使用第三代靶向药物奥希替尼（AZD9291）。

奥希替尼是第三代靶向EGFR-TKI，针对T790M突变导致的耐药有极好的响应率。不过已经有患者表现出对该药的耐药，主要的突变位点是EGFR基因上的C797S（见下图）。如果C797S和T790M在不同的染色体上，则称为反式构型，患者可以使用一代和三代EGFR-TKI联合去控制（如特罗凯联合奥希替尼），但是如果患者检测的基因突变显示C797S和T790M在同一染色体上，也就是顺式构型，建议尽量停止一代和三代的联合，避免给肿瘤施加太大的选择压，后续更加棘手。

5、EGFR基因突变位点的检测

综上所述，EGFR基因突变位点的检测是指导非小细胞肺癌患者临床用药的依据。EGFR基因突变位点主要集中在18~21号外显子区域，而目前可覆盖18~21外显子绝大多数突变位点的检测技术有Cobas、ARMS-PCR、NGS技术，技术对比详见下表。 技术平台 厂商代表 检测时间 操作 结果分析 检测灵敏度 优势 不足 Cobas Roche（罗氏） 1天 简便 简单 2-3% 法规批准 不可测未知突变 ARMS-PCR Tellgen（透景） ＜1天 简便 简单 ＜1% 法规批准，简便快速 NGS Illumina 8-10天 复杂 复杂 0.1%-0.5% 可测未知突变 检测时间长，成本高，操作和分析复杂

由上表可知，Cobas及ARMS-PCR技术均是基于PCR技术平台对肿瘤基因突变检测，更利于临床易普及，目前这两个技术的产品均已获得药监部门的批准，可合规进行临床应用。与Cobas相比，ARMS-PCR技术的检测灵敏度更胜一筹，且检测时间进一步缩短。