委 托 书
法医司法鉴定所（或中心）：宿舍
现有，性别：，年龄：岁，住址：，身份证号码：。
因受伤程度等事宜，现委托你所进行法医鉴定：
01、损伤程度；02、损伤与疾病关系；03、交通事故致残程
度；04、工伤致残程度；05、劳动能力；06、听觉能力；07、智商能力；08、视觉功能；09、性功能；10、治疗康复时间；11、致伤物推断；12、致伤方式；13、医疗损害赔偿（医疗过错、损害后果及二者的因果关系）；14、保外就医；15、护理等级和期限；16、后期治疗费；17、残疾器具费用；18、营养费。 鉴定事项用途：诉讼 仲裁 调处 其它 其他要求：
委托单位（人）：
年 月 日
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