建设工程消防验收申请表

建设工程消防验收申报表

工程名称

建设单位 （印章）

填表日期

中华人民共和国公安部制

建设单位 工程名称 工程地址 类 别 法定代表人/主要负责人 联系人 使用性质 联系电话 联系电话 □新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） 审核日期 法定代表人/资质等级 主要负责人 层 数 联系人 联系电话 《建设工程消防设计审核意见书》文号 单位类别 设计单位 单位名称 施工单位 监理单位 建筑高度 占地面积 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 （m2） 地上 地下 （m） 设置位置 建筑面积（m2） 地上 地下 总容量（m3） 储浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 设置型式 罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 储存形式 □地上 □半地下 □地下 堆场 储 量 储存物质名称 储存物质名称 保温层数 原有用途 材料类别 □A □B1 □B2 □建筑保温 使用性质 装修部位 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 □装修工程 装修面积（m2） 使用性质

装修层数 原有用途

竣 工 验 收 情 况 验收内容 □建筑类别 □总平面布局 □平面布置 □消防水源 □消防电源 □装修防火 □建筑保温 □防火分区 □室外消火栓系统 □火灾自动报警系统 验收情况 验收内容 □室内消火栓系统 □自动喷水灭火系统 □其他灭火设施 □防烟排烟系统 □安全疏散 □防烟分区 □消防电梯 □防爆 □灭火器 □其他： 验收情况 设计单位确认： 施工单位确认： （设计单位印章） （施工单位印章） 年 月 日 年 月 日 监理单位确认： （监理单位印章） 年 月 日 建设单位确认： （建设单位印章） 年 月 日 同时提交的材料： □ 1．工程竣工验收报告； □ 2．有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 份（大写）； □ 3．消防产品质量合格证明文件； □ 4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 份（大写）； □ 5．消防设施检测合格证明文件； □ 6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； □ 7．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； □ 8．法律、行政法规规定的其他材料： 其他需要说明的情况：

说 明

1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。

2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。

5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。