物料取样记录

山西******制药有限公司

物料取样记录 记录流水号：

文件编号：AT/O1-JL-ZL-003 取样时间： 年 月 日

1.物料信息：

物料名称: 物料批号: 供应商名称: 单位性质：□生产企业 / □商业企业 规格: ；生产日期: 年 月 日；有效期至: 包装规格: 物料批准文号: 2.物料接收情况复核：

来料总数: 件 kg(个)； 是否有来料清单:□是 / □否 外包装情况:完整包装 件、不完整 件,是否隔离放置:□是 / □否 物料标签及内容完整与否: □ 是 / □ 否； 抽取样本数: 件 库房情况： 温度: ℃；湿度: % 3.取样情况：取样地点： 样本情况：

样本号 内包装情况 样本1 样本2 样本3 样本4 样本5 取样量 样本号 样本6 样本7 样本8 样本9 样本10 内包装情况 取样量 样本号 样本11 样本12 样本13 样本14 样本15 内包装情况 取样量 取样结束：总取样量 g(或 个/(支))/（或 张）/(或 cm2); 最终取样量 g(或 个/(支))/(或 张)/(或 cm2),

其中检验量为 ，留样为 。

取样包件是否已恢复：□ 是 / □ 否

取样人： 复核人： 年 月 日