临时监护人协议书因不能履行对孩子的监管责任，经特委托其作为孩子的临时监护人，在监管期间，负责孩子的安全管理、生活料理和行为习惯的养成教育。
委托人：_________________
受委托人：_________________
受监护人：_________________
性别：_________________
身份证号：_________________
家庭住址：_________________
本委托监护协议书一式三份，委托人、受委托人和受监护人所在村(社区)委会各存一份。
委托人(签字)电话：_________________
受委托人(签字)电话：_________________
______年______月_____日
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