发(总)包方： (以下简称甲方)
承(分)包方： (以下简称乙方)
承包方第一责任人：
为了共同圆满实现建设方和发包方签订的工程施工合同，根据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，以及国务院关于《关于进一步加强安全生产工作的决定》(国发[20__]2号)《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发[20__]23号)的规定，认真贯彻我国“安全第一，预防为主、综合治理”的安全生产管理方针，严格执行发包方安全生产管理规定，坚持安全发展理念、构建环境和谐、社会满意、确保施工人员安全与健康、工程平安顺利，以达到双赢的目标，经双方协商，在签订工程承包合同和专业工程分包合同的同时，签订本责任书，以明确双方的责任和义务，确保双方共同安全生产文明施工目标的实现。
一、建设工程项目：
1、建设工程项目名称：
2、建设工程项目地扯：
3、工程分包内容：
二、职责内容：
(一)发包方职责
1、发包方负责组织、协调、监督、指导、考评分包方是否做好公司各项安全生产管理工作，安全责任目标是否落实。
2、发包方向分包方提供工程安全生产规章制度及安全生产文明施工要求，及时传达政府主管部门上级有关安全生产的文件和相关工作要求。
3、发包方按公司安全生产文明施工检查制度定期组织对承包方的安全生产文明施工检查，并根据检查情况书面评价及通报，对违反安全生产文明施工规定、屡不改正的分包方负责人及分包方违章违纪人员按发包方安全生产管理规定进行处罚，如有情节较严重的违法违纪行为，将按国家有关法律法规及相关文件要求移送司法机关进行处理，追究其刑事、民事、行政等责任。
(二)分包方职责
1、分包方必须遵守国家、各级政府及有关部门关于安全生产的法律、法规和规定，落实发包方公司安全生产文明施工规章制度和有关规定，向发包方提供合法有效的安全生产施工许可证(原件)，完善设置本分包安全生产管理机构，并配备足额专职安全生产管理人员，发生事故必须在1小时内立即报告发包方，并协助发包方及政府安监和建设行政等相关部门对事故进行调查处理，分包方承担事故善后处理和政府上级部门的一切经济处罚，落实发包方安全生产管理制度和安全文明施工责任制，明确各自职责并落实到每个管理人员主体责任，成立以发包方为主的应急救援机构，开展生产安全事故的应急救援演练工作。
2、分包方必须与所属施工队伍、班组(个人)等签订安全生产管理目标责任书(或安全生产承包合同)，签订率达100%。安全生产管理目标责任书内容包括:安全生产第一责任人、安全目标及指标和考核办法、安全生产措施以及控制安全责任事故的实施办法、奖罚规定及明确各自职责等。
3、分包人是该分包范围的安全第一责任人，依照法律法规和发包方的有关规定对该分包范围的安全生产全面负责，保证该分包范围安全生产条件、作业环境及安全施工措施所需的投入资金保障，定期组织有关人员对施工现场进行安全检查，认真落实该分包范围安全生产责任制、重大安全隐患的整改措施的落实,有效防范和坚决遏制重特大事故、降低事故总量和伤亡人数。避免职业病的发生及轻伤事故，并有义务配合协助其他分包商及发包方做好全面安全生产文明施工工作。
4、分包方对所有一线生产工人(含民工)进行上岗前“三级安全教育”、“安全生产告知”、“安全生产技术交底”并填写“三不伤害卡”和“三不伤害对策”等，符合要求率达100%,落实施工现场领导带班制度，加强对危险性作业建立监护制度及落实监护责任人员。
5、分包方施工噪声场界限制符合国家标准(GB12523-90)。
6、分包方施工现场有预防扬尘、噪声、废气的监控措施。
7、分包方固体及有毒、有害废弃物进行有效控制和管理，集中分类堆放，按当地环保部门规定定期清运，减少对环境污染。
8、分包方生产、生活污水排放符合地方标准。
9、分包方不发生受政府有关部门处罚的环境污染事件。
10、分包方必须建立安全管理机构，安全管理机构必须到位，人员变动须经发包方、业主和监理管理机构同意、批准。
三、违约责任：
1、如发包方违约，分包方可越级上报发包方主管领导或安全主管部门。
2、如分包方违约，发包方按先说服、教育、沟通的原则办理，达成一致意见，如不果，发包方在有三名安全检查人员共同证实分包方违章、违约或有照片、录相、询话记录等证明的，发包方有权按发包方《企业安全管理经济处罚规定标准》执行经济处罚。
四、本《专业工程分包施工安全管理责任书》共 五 份，甲方执 叁份，乙方执 贰 份，具有同等法律效应。
五、本《专业工程分包施工安全管理责任书》中相关条款如果与国家法律、法规有相抵触的以国家法律、法规的规定执行。
甲方： 乙方：
工程有限责任公司 一分公司
年 月 日 年 月 日
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