委托人(个人或单位)：
受委托人：
姓名：
工作单位：
职务：
联系电话：
现委托上述受委托人在我与 劳动争议一案中，作为我方参加调解/仲裁的代理人。代理权限如下：
(1)一般授权：即有权代为提起申诉，递交证据材料，签收法律文书，参加仲裁活动，___等。
(2)特别授权：除有一般代理权限外，还有代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解、调解、反诉和上诉等。
委托人：
年 月 日
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