投保单

　　中国人民保险*司 分公司

　　耕牛保险投保单

　　兹将下列耕牛向中国人民保险*司投保耕牛保险

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　　│耕牛│畜龄│畜性│毛色│特征│保险金额│保险费│帐面或 │投保成数│

　　│种类│ │ │ │ │ │ │市价金额│ │

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　　│总保险金额：人民币 佰 拾 万 仟 佰 拾 元整 │

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　　│保险费总数：人民币 万 仟 佰 拾 元 角 分 保险费率： ％ │

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　　│保险期限： 个月 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 │

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　　│备注： │投保人： │

　　│ │地址： │

　　│ │电话： │

　　│ │投保日期： │

　　│ │ │

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　　注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不生保险效力。