工伤委托书

　　一、工伤认定

　　______________人力资源和社会保障局：

　　本人_______，于_______在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

　　受委托人姓名：______________

　　性别：_______

　　联系电话：______________

　　工作单位及职务：______________

　　经常居住地：______________

　　委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

　　委托人：______________

　　日期：_______年____月____日

　　受委托人：______________

　　日期：_______年____月____日

　　二、工伤认定所需材料

　　单位和个人申请工伤认定须提供：

　　1、工伤认定申请表；

　　2、受伤害职工的身份证复印件；

　　3、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明；

　　4、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）及初次治疗病历复印件。

　　工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

　　工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补齐的全部材料。申请人按照书面告知要求补齐材料后，劳动保障行政部门应当受理。

　　三、工伤认定申请书的注意事项

　　1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

　　3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

　　4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

　　5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

　　7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

　　职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　属于下列情况应提供相关的证明材料：

　　（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

　　（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

　　（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

　　（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

　　（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

　　（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

　　（7）对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

　　（8）受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

　　（9）劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

　　根据法律规定可以得知，工伤认定委托书的内容主要包括，当事人的信息以及委托人的身份信息等，然后就是委托权限即委托日期等。以上便是找法网小编为您带来关于工伤认定委托书范文的相关知识，若大家有什么不了解的亦或是有其他疑问的可以咨询找法网的律师。