反诉人(被告)：_________________
性别：_________________男出生年月：_________________
身份证号：_________________
民族：_________________汉住址
被反诉人(原告)：_________________
性别：_________________女出生年月：_________________
身份证号：_________________
民族：_________________汉住址：_________________
反诉请求：_________________
1、请求法院判令被反诉人向反诉人支付违约金人民币10万元;
2、反诉诉讼费用由被反诉人承担。
事实与理由：_________________
此致
人民法院
具状人：
年 月 日
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