____劳动能力鉴定委员会：
申请人：，男，汉族，____年____月____日生，家住________，身份证号码________，系_______________工伤职工，联系电话：________________
申请事项;伤残等级鉴定
申请事由：申请人____年____月____日在____工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤;左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊(超过半米即彻底看不见)劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。
申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局(《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字(20___)070号)认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢!
此致
敬礼!
申请人：申请书模板
__年__月__日
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