患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 病区 床号： 住院号： 入院时间： 住址： 联系电话：
目前诊断：
您好，您的亲人 目前在我院住院治疗，鉴于：
1 心脑血管病发作突然，预见性差，危害重;
2 病情危重;
病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常 、心力衰
竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死;2.肺性脑病、呼吸衰竭;3.高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞;4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;5.感染中毒性休克、过敏性休克;6.弥漫性血管内凝血(DIC);7.上消化道出血合并出血性休克;8.多器官功能衰竭;9.其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括
电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。
请患者家属予以理解。 经治医师签名： 科主任签名：
通知时间： 年 月 日 时 分
以上病情已知情，并向其它家属转达。
患者或患者家属签名： 与患者关系：
医务处(盖章)
知晓时间： 年 月 日 时 分
说明：1、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者
家属告知病情，并向患方签名的医疗文书。
2、告知病情时，有多名家属在场，可多人在“患方签名”处签名，也可按照相
关法律规定的顺序由排在前面的家属签名。
3、获知病情的家属有义务向其他家属转告患者的病情。
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